Wikilivres frwikibooks https://fr.wikibooks.org/wiki/Accueil MediaWiki 1.47.0-wmf.1 first-letter Média Spécial Discussion Utilisateur Discussion utilisateur Wikilivres Discussion Wikilivres Fichier Discussion fichier MediaWiki Discussion MediaWiki Modèle Discussion modèle Aide Discussion aide Catégorie Discussion catégorie Transwiki Discussion Transwiki Wikijunior Discussion Wikijunior TimedText TimedText talk Module Discussion module Event Event talk 0 65755 766040 755759 2026-05-05T17:15:43Z Mewtow 31375 /* La subdivision fonctionnelle */ 766040 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. ===La subdivision fonctionnelle=== Comme dit plus haut, le SNP est conceptuellement subdivisé en un sous-système sensoriel et un sous-système moteur. Le système nerveux moteur est lui séparé en deux sous-systèmes distincts, appelés système somatique et autonome. * Le '''système somatique''' commande les muscles pour produire des mouvements volontaires, ainsi que pour garder l'équilibre. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le tronc cérébral et la moelle épinière. * Le système '''nerveux autonome''' commande les organes internes, comme le foie, le cœur, les poumons, etc. Plus précisément, il commande les muscles dits lisses qui ne sont pas en charge des mouvements volontaires (et aussi certaines glandes). * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le système moteur somatique sera détaillé dans ce qui suit, de même que le système nerveux autonome. Pour simplifier, il partent de motoneurones situés dans le cerveau, qui descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le système nerveux entérique est lui à part et on le verra en détail dans le chapitre sur la motricité digestive. Le système somatique est assez iontuitif, on voit ce qu'il fait, mais ce n'est pas le cas du système nerveux autonome, aussi nous allons donner quelques explications. Le système nerveux autonome est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. Le système sensoriel est lui subdivisé en plusieurs sous-systèmes : * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. À l'opposé, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. Il est le fait de quelques nerfs crâniens dédiés. * Le '''système sensoriel somatique''' transmet les sensations conscientes. Par sensations conscientes, on veut parler du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. * Le '''système nerveux viscéral''' transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Il passe lui aussi à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur, sensoriel, autonome et entériques. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ===La séparation entre système somatique et viscéral=== Une autre subdivision, bien plus intéressante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Le '''système somatique''' innerve quant à lui la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le sous-système sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter des signaux comme le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Le système nerveux moteur correspond aux axones des motoneurones qui innervent les muscles. Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins. Intuitivement, le système viscéral correspond au système nerveux autonome. Mais dans les faits, ce n'est pas parfaitement le cas. Le système viscéral contient effectivement une portion motrice, qui correspond approximativement au système nerveux autonome. Mais il contient aussi des axones sensoriels. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, , le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Mais les organes internes peuvent aussi capter des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques ! Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> 0k5tgw287a2wnktv20r88rv6ofkp9hs 766041 766040 2026-05-05T17:16:24Z Mewtow 31375 /* La séparation entre système somatique et viscéral */ 766041 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. ===La subdivision fonctionnelle=== Comme dit plus haut, le SNP est conceptuellement subdivisé en un sous-système sensoriel et un sous-système moteur. Le système nerveux moteur est lui séparé en deux sous-systèmes distincts, appelés système somatique et autonome. * Le '''système somatique''' commande les muscles pour produire des mouvements volontaires, ainsi que pour garder l'équilibre. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le tronc cérébral et la moelle épinière. * Le système '''nerveux autonome''' commande les organes internes, comme le foie, le cœur, les poumons, etc. Plus précisément, il commande les muscles dits lisses qui ne sont pas en charge des mouvements volontaires (et aussi certaines glandes). * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le système moteur somatique sera détaillé dans ce qui suit, de même que le système nerveux autonome. Pour simplifier, il partent de motoneurones situés dans le cerveau, qui descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le système nerveux entérique est lui à part et on le verra en détail dans le chapitre sur la motricité digestive. Le système somatique est assez iontuitif, on voit ce qu'il fait, mais ce n'est pas le cas du système nerveux autonome, aussi nous allons donner quelques explications. Le système nerveux autonome est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. Le système sensoriel est lui subdivisé en plusieurs sous-systèmes : * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. À l'opposé, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. Il est le fait de quelques nerfs crâniens dédiés. * Le '''système sensoriel somatique''' transmet les sensations conscientes. Par sensations conscientes, on veut parler du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. * Le '''système nerveux viscéral''' transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Il passe lui aussi à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur, sensoriel, autonome et entériques. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ===La séparation entre système somatique et viscéral=== Une subdivision, bien plus intéressante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le sous-système sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter des signaux comme le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Le système nerveux moteur correspond aux axones des motoneurones qui innervent les muscles. Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins. Intuitivement, le système viscéral correspond au système nerveux autonome. Mais dans les faits, ce n'est pas parfaitement le cas. Le système viscéral contient effectivement une portion motrice, qui correspond approximativement au système nerveux autonome. Mais il contient aussi des axones sensoriels. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, , le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Mais les organes internes peuvent aussi capter des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques ! Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> saa9kdqf94f4be5dkku4595xk5q46ld 766042 766041 2026-05-05T17:16:55Z Mewtow 31375 /* La subdivision fonctionnelle */ 766042 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. ===La subdivision fonctionnelle=== Comme dit plus haut, le SNP est conceptuellement subdivisé en un sous-système sensoriel et un sous-système moteur. Le système nerveux moteur est lui séparé en deux sous-systèmes distincts, appelés système somatique et autonome. * Le '''système somatique moteur''' commande les muscles pour produire des mouvements volontaires, ainsi que pour garder l'équilibre. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le tronc cérébral et la moelle épinière. * Le '''système nerveux autonome''' commande les organes internes, comme le foie, le cœur, les poumons, etc. Plus précisément, il commande les muscles dits lisses qui ne sont pas en charge des mouvements volontaires (et aussi certaines glandes). * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le système moteur somatique sera détaillé dans ce qui suit, de même que le système nerveux autonome. Pour simplifier, il partent de motoneurones situés dans le cerveau, qui descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le système nerveux entérique est lui à part et on le verra en détail dans le chapitre sur la motricité digestive. Le système somatique est assez iontuitif, on voit ce qu'il fait, mais ce n'est pas le cas du système nerveux autonome, aussi nous allons donner quelques explications. Le système nerveux autonome est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. Le système sensoriel est lui subdivisé en plusieurs sous-systèmes : * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. À l'opposé, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. Il est le fait de quelques nerfs crâniens dédiés. * Le '''système sensoriel somatique''' transmet les sensations conscientes. Par sensations conscientes, on veut parler du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. * Le '''système nerveux viscéral''' transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Il passe lui aussi à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur, sensoriel, autonome et entériques. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ===La séparation entre système somatique et viscéral=== Une subdivision, bien plus intéressante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le sous-système sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter des signaux comme le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Le système nerveux moteur correspond aux axones des motoneurones qui innervent les muscles. Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins. Intuitivement, le système viscéral correspond au système nerveux autonome. Mais dans les faits, ce n'est pas parfaitement le cas. Le système viscéral contient effectivement une portion motrice, qui correspond approximativement au système nerveux autonome. Mais il contient aussi des axones sensoriels. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, , le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Mais les organes internes peuvent aussi capter des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques ! Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> 33phppbipqts8iex6u3ucr1yqdv60bi 766043 766042 2026-05-05T17:21:10Z Mewtow 31375 /* Les subdivisions du système nerveux périphérique */ 766043 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. ===La séparation entre système somatique et viscéral=== Une première subdivision, très importante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le système nerveux moteur correspond aux axones des motoneurones qui innervent les muscles squelettiques, ceux qu'on peut bouger sur commande et qui nous permettent de bouger. Le sous-système sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins,pour réguler la tension artérielle. Le système viscéral a une portion motrice, qui commande la motricité inconsciente, comme les mouvements intestinaux, les mouvements de la vessie, des poumons, et pas mal d'autres choses. Mais il a aussi une portion sensorielle. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, , le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Mais les organes internes peuvent aussi capter des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques ! Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. ===La subdivision fonctionnelle=== Comme dit plus haut, le SNP est conceptuellement subdivisé en un sous-système sensoriel et un sous-système moteur. Le système nerveux moteur est lui séparé en deux sous-systèmes distincts, appelés système somatique et autonome. * Le '''système somatique moteur''' commande les muscles pour produire des mouvements volontaires, ainsi que pour garder l'équilibre. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le tronc cérébral et la moelle épinière. * Le '''système nerveux autonome''' commande les organes internes, comme le foie, le cœur, les poumons, etc. Plus précisément, il commande les muscles dits lisses qui ne sont pas en charge des mouvements volontaires (et aussi certaines glandes). * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le système moteur somatique sera détaillé dans ce qui suit, de même que le système nerveux autonome. Pour simplifier, il partent de motoneurones situés dans le cerveau, qui descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le système nerveux entérique est lui à part et on le verra en détail dans le chapitre sur la motricité digestive. Le système somatique est assez iontuitif, on voit ce qu'il fait, mais ce n'est pas le cas du système nerveux autonome, aussi nous allons donner quelques explications. Le système nerveux autonome est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. Le système sensoriel est lui subdivisé en plusieurs sous-systèmes : * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. À l'opposé, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. Il est le fait de quelques nerfs crâniens dédiés. * Le '''système sensoriel somatique''' transmet les sensations conscientes. Par sensations conscientes, on veut parler du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. * Le '''système nerveux viscéral''' transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Il passe lui aussi à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur, sensoriel, autonome et entériques. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> jk8ojz8448c4dp6kk0ats68fcmlo912 766044 766043 2026-05-05T17:33:12Z Mewtow 31375 /* Les subdivisions du système nerveux périphérique */ 766044 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. Une première subdivision, très importante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Et c'est celle-ci que nous allons utiliser dans ce qui suit. ===Le système nerveux somatique=== Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le '''système somatique moteur''' commande les muscles squelettiques, ceux qu'on peut bouger sur commande et qui nous permettent de bouger. Le système somatique s'occupe donc de produire des mouvements volontaires, c'est là sa fonction première. Une fonction très liées est le fait de garder l'équilibre : c'est son second job. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le cortex frontal, le tronc cérébral et la moelle épinière. Leurs axones descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le '''système somatique sensoriel''' transmet les sensations conscientes du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Le système somatique sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. ===Le système nerveux viscéral=== Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins, pour réguler la tension artérielle. Le système viscéral a une portion sensorielle, appelée '''système viscéral sensoriel'''. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Les système viscéral sensoriel transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Précisons cependant qu'il gère aussi des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques. Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. Le système viscéral a aussi une portion motrice, qui commande la motricité inconsciente, comme les mouvements intestinaux, les mouvements de la vessie, des poumons, et pas mal d'autres choses. Cette portion motrice est appelée le '''système nerveux autonome'''. Il prend en charge la motricité inconsciente, celle associée aux muscles dit lisses. Il est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. ===La distinction somatique/viscéral n'est pas parfaite=== Pour le moment, les choses semblent claires : les systèmes somatiques et viscéraux ont chacun une portion motrice et une portion sensorielle. Mais quelques partie du système nerveux périphérique ne rentrent pas facilement dans ces cases. * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. Le système sensoriel spécial dispose de nerfs craniens dédiés, ce qui est très différent du système nerveux sensoriel somatique/viscéral. Par exemple, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur somatique, autonome, sensoriel, entériques et spécial. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> 3eyczpiyks3cdj2atda08ftdne8alin 766045 766044 2026-05-05T17:35:14Z Mewtow 31375 /* Les subdivisions du système nerveux périphérique */ 766045 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. Une première subdivision, très importante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Et c'est celle-ci que nous allons utiliser dans ce qui suit. Pour simplifier, la distinction somatique/viscéral se fait un critère simple : le système somatique gère les mouvements et sensations conscientes, alors que le système viscéral gère les sensations et mouvements inconscients. Elle n'est pas parfaite, mais c'est un bon début. Une autre manière de voir cette distinction est que le système somatique gère la peau et les muscles squelettiques, alors que le système nerveux viscéral gère les organes internes au sens large. Les deux critères se recouvrent assez bien. ===Le système nerveux somatique=== Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le '''système somatique moteur''' commande les muscles squelettiques, ceux qu'on peut bouger sur commande et qui nous permettent de bouger. Le système somatique s'occupe donc de produire des mouvements volontaires, c'est là sa fonction première. Une fonction très liées est le fait de garder l'équilibre : c'est son second job. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le cortex frontal, le tronc cérébral et la moelle épinière. Leurs axones descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le '''système somatique sensoriel''' transmet les sensations conscientes du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Le système somatique sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. ===Le système nerveux viscéral=== Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins, pour réguler la tension artérielle. Le système viscéral a une portion sensorielle, appelée '''système viscéral sensoriel'''. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Les système viscéral sensoriel transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Précisons cependant qu'il gère aussi des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques. Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. Le système viscéral a aussi une portion motrice, qui commande la motricité inconsciente, comme les mouvements intestinaux, les mouvements de la vessie, des poumons, et pas mal d'autres choses. Cette portion motrice est appelée le '''système nerveux autonome'''. Il prend en charge la motricité inconsciente, celle associée aux muscles dit lisses. Il est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. ===La distinction somatique/viscéral n'est pas parfaite=== Pour le moment, les choses semblent claires : les systèmes somatiques et viscéraux ont chacun une portion motrice et une portion sensorielle. Mais quelques partie du système nerveux périphérique ne rentrent pas facilement dans ces cases. * Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. * Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. Le système sensoriel spécial dispose de nerfs craniens dédiés, ce qui est très différent du système nerveux sensoriel somatique/viscéral. Par exemple, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur somatique, autonome, sensoriel, entériques et spécial. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> h65g0i7k8ki6tvb3nbonixoe1aqmpql 766046 766045 2026-05-05T17:35:26Z Mewtow 31375 /* La distinction somatique/viscéral n'est pas parfaite */ 766046 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. Une première subdivision, très importante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Et c'est celle-ci que nous allons utiliser dans ce qui suit. Pour simplifier, la distinction somatique/viscéral se fait un critère simple : le système somatique gère les mouvements et sensations conscientes, alors que le système viscéral gère les sensations et mouvements inconscients. Elle n'est pas parfaite, mais c'est un bon début. Une autre manière de voir cette distinction est que le système somatique gère la peau et les muscles squelettiques, alors que le système nerveux viscéral gère les organes internes au sens large. Les deux critères se recouvrent assez bien. ===Le système nerveux somatique=== Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le '''système somatique moteur''' commande les muscles squelettiques, ceux qu'on peut bouger sur commande et qui nous permettent de bouger. Le système somatique s'occupe donc de produire des mouvements volontaires, c'est là sa fonction première. Une fonction très liées est le fait de garder l'équilibre : c'est son second job. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le cortex frontal, le tronc cérébral et la moelle épinière. Leurs axones descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le '''système somatique sensoriel''' transmet les sensations conscientes du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Le système somatique sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. ===Le système nerveux viscéral=== Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins, pour réguler la tension artérielle. Le système viscéral a une portion sensorielle, appelée '''système viscéral sensoriel'''. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Les système viscéral sensoriel transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Précisons cependant qu'il gère aussi des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques. Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. Le système viscéral a aussi une portion motrice, qui commande la motricité inconsciente, comme les mouvements intestinaux, les mouvements de la vessie, des poumons, et pas mal d'autres choses. Cette portion motrice est appelée le '''système nerveux autonome'''. Il prend en charge la motricité inconsciente, celle associée aux muscles dit lisses. Il est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. ===La distinction somatique/viscéral n'est pas parfaite=== Pour le moment, les choses semblent claires : les systèmes somatiques et viscéraux ont chacun une portion motrice et une portion sensorielle. Mais quelques partie du système nerveux périphérique ne rentrent pas facilement dans ces cases. Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. Le système sensoriel spécial dispose de nerfs crâniens dédiés, ce qui est très différent du système nerveux sensoriel somatique/viscéral. Par exemple, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur somatique, autonome, sensoriel, entériques et spécial. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> f3imfcwi5vpiwqok7b3deat25ug9w71 766048 766046 2026-05-05T17:37:20Z Mewtow 31375 /* Les neuropathies périphériques héréditaires */ 766048 wikitext text/x-wiki Le système nerveux périphérique regroupe un ensemble de nerfs, de ganglions et d'axones dispersé dans le corps humain. Il innerve la peau, les muscles, les organes internes, tout ce qui est sensible ou peut bouger. Dans ce chapitre, nous allons voir l'anatomie du système nerveux périphérique, et voir comment elle est corrélée à ses fonctions sensorielles et motrices. Le système nerveux est surtout composé de nerfs, à savoir des regroupements d'axones, couplés à des ganglions. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Et cela permet de faire la différence entre deux grands types de nerfs périphériques : * les '''nerfs spinaux''' qui sortent de la moelle épinière ; * les '''nerfs crâniens''' qui sortent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Les nerfs crâniens sont au nombre de 12. Ils sont nommés ainsi parce qu'ils servent essentiellement pour la sensibilité ou la motricité du visage, de la bouche, de la mâchoire, et du crâne. Ce qui explique qu'ils sortent directement du cerveau : ils n'ont pas besoin de faire un détour par la moelle épinière, c'est pour court d'innerver directement le visage en partant du cerveau. Les nerfs crâniens regroupent 3 nerfs purement sensoriels, 5 purement moteurs, et 4 mixtes. [[File:Training.seer.cancer.gov - illu cranial nerves1.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des différents nerfs crâniens.]] Les nerfs spinaux, quant à eux, sont au nombre de 62, regroupés en 31 paires de nerfs spinaux, une paire par segment de la moelle épinière. Les nerfs spinaux se ramifient progressivement en plusieurs nerfs plus petits, qui s'entrelacent les uns avec les autres. Les entrelacement/rassemblement de nerfs forment ce qui s'appelle des '''plexus nerveux''', des regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). Il y a une séparation nette entre les plexus du système nerveux moteur et ceux du système nerveux autonome, comme nous le verrons plus bas. [[File:Nervous system diagram-fr.svg|centre|vignette|upright=2|Illustration des nerfs spinaux.]] Outre les nerfs, il faut aussi parler des ganglions périphériques. Pour simplifier, il n'existe que deux types de ganglions : les ganglions sensoriels et les ganglions autonomes. Il n'existe pas de ganglion moteur somatique, que ce soit pour les nerfs crâniens ou spinaux. Les motoneurones somatiques sont dans la moelle épinière, ils émettent des axones qui innervent directement les muscles, sans relai par un ganglion. nous verrons les ganglions sensoriels et sympathiques dans la suite du cours. Le système nerveux périphérique est principalement composé de nerfs et de ganglions. Mais l'anatomie du système nerveux périphérique ne se résume pas à un inventaire des nerfs et des ganglions. Il existe quelques subdivisions anatomiques qui permettent de classer les nerfs et les ganglions suivant leur fonction, de mieux comprendre comment est architecturé le système nerveux périphérique. Nous verrons les nerfs crâniens dans un chapitre à part, aussi nous allons nous concentrer sur les nerfs spinaux et leurs dérivés dans ce qui suit. : Avant toute chose, nous allons beaucoup utiliser l'abréviation SNP pour parler du Système Nerveux Périphérique, afin de fortement simplifier l'écriture. Nous utiliserons aussi l'abréviation SNC pour le Système Nerveux Central. ==Les subdivisions du système nerveux périphérique== Le SNP peut être subdivisé de plusieurs manières. Le critère le plus simple sépare les axones sensoriels des axones moteurs. Mais il n'y a pas de séparation stricte entre nerfs moteurs et sensoriels dans le SNP. Beaucoup de nerfs sont dits mixtes, à savoir qu'ils contiennent des axones moteurs et sensoriels, certes séparés à l'intérieur du nerf. La séparation sensorielle/motrice est purement conceptuelle, pas anatomique. Aussi, d'autres subdivisions existent. Une première subdivision, très importante, est la séparation entre un système somatique et un système viscéral. Et c'est celle-ci que nous allons utiliser dans ce qui suit. Pour simplifier, la distinction somatique/viscéral se fait un critère simple : le système somatique gère les mouvements et sensations conscientes, alors que le système viscéral gère les sensations et mouvements inconscients. Elle n'est pas parfaite, mais c'est un bon début. Une autre manière de voir cette distinction est que le système somatique gère la peau et les muscles squelettiques, alors que le système nerveux viscéral gère les organes internes au sens large. Les deux critères se recouvrent assez bien. ===Le système nerveux somatique=== Le '''système somatique''' innerve la peau et les muscles. Il contient aussi bien un système sensoriel qu'un système moteur. Le '''système somatique moteur''' commande les muscles squelettiques, ceux qu'on peut bouger sur commande et qui nous permettent de bouger. Le système somatique s'occupe donc de produire des mouvements volontaires, c'est là sa fonction première. Une fonction très liées est le fait de garder l'équilibre : c'est son second job. Les motoneurones de ce système se trouvent dans le cortex frontal, le tronc cérébral et la moelle épinière. Leurs axones descendent dans la moelle épinière, et en ressortent pour innerver les muscles. Le '''système somatique sensoriel''' transmet les sensations conscientes du toucher, mais aussi de la douleur et de quelques autres sensations. Le système somatique sensoriel contient tous les récepteurs sensoriels de la peau, qui permettent de capter le toucher, la douleur, la température de la peau, etc. Il contient aussi les récepteurs sensoriels dispersés dans les muscles, qui mesurent la position des membres, l'étirement des muscles, etc. Il passe à travers la moelle épinière et les nerfs crâniens. ===Le système nerveux viscéral=== Le '''système nerveux viscéral''' innerve les organes internes, ainsi que les organes des sens. Si on met de côté les organes des yeux, de la langue et de l'oreille interne, il innerve surtout les organes internes comme le cœur, les poumons, le rein, le système digestif, la vessie, etc. Il innerve aussi les vaisseaux sanguins, pour réguler la tension artérielle. Le système viscéral a une portion sensorielle, appelée '''système viscéral sensoriel'''. Les organes internes sont en effet pourvu de sensibilité, ils peuvent capter des signaux sensoriels et les envoyer au cerveau par l'intermédiaire du SNP. Les sensations sont souvent inconscientes. Par exemple, divers ganglions situés dans la carotide et l'aorte mesurent en permanence le taux d'oxygène et de CO2 du sang, afin de réguler la respiration. Dans un autre registre, le tube digestif est remplit de récepteurs pour mesurer le remplissage du tube digestif, avec par exemple des récepteurs à l'étirement dans la paroi de l'estomac. Les système viscéral sensoriel transmet les sensations inconscientes, liées au fonctionnement des organes internes. Il est relié aux organes de l'abdomen et du thorax, et monitore en permanence la tension artérielle, l'état du tube digestif, etc. Précisons cependant qu'il gère aussi des sensations conscientes, notamment la douleur. Ce qui explique que l'on peut avoir mal au ventre, qu'un infarctus du myocarde fait très mal, etc. La sensibilité viscérale a une organisation anatomique assez complexe, comme on le verra dans la suite du chapitre. Une partie passe par le nerf vague, le reste fait un relai à la fois dans les nerfs splanchniques et les ganglions sensoriels/sympathiques. Mais cela deviendra plus clair dans ce qui suit. Le système viscéral a aussi une portion motrice, qui commande la motricité inconsciente, comme les mouvements intestinaux, les mouvements de la vessie, des poumons, et pas mal d'autres choses. Cette portion motrice est appelée le '''système nerveux autonome'''. Il prend en charge la motricité inconsciente, celle associée aux muscles dit lisses. Il est souvent subdivisé en deux sous-systèmes : le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Et les deux ont des fonctions opposées. Le '''système nerveux parasympathique''' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au '''système nerveux sympathique''', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. ===La distinction somatique/viscéral n'est pas parfaite=== Pour le moment, les choses semblent claires : les systèmes somatiques et viscéraux ont chacun une portion motrice et une portion sensorielle. Mais quelques partie du système nerveux périphérique ne rentrent pas facilement dans ces cases. Le '''système nerveux entérique''' est une subdivision parfois séparée du système autonome, qui est lié au système digestif. Le '''système sensoriel spécial''' gère la vision, le gout, l'odorat, l'audition et l'équilibre. Les sens en question sont regroupés sous le terme de sens spéciaux. Ils sont regroupés car ils disposent d'un organe dédié : l’œil, l'oreille, la langue, le tissu olfactif dans le nez. Le système sensoriel spécial dispose de nerfs crâniens dédiés, ce qui est très différent du système nerveux sensoriel somatique/viscéral. Par exemple, le sens du toucher et les sens associés n'ont pas d'organe, mais utilisent des récepteurs dispersés dans tout le corps. L'intuition veut que l'on parle séparément des systèmes moteur somatique, autonome, sensoriel, entériques et spécial. Mais dans les faits, ce n'est pas la manière idéale d'aborder l'anatomie du système nerveux périphérique. Un point bloquant est le fait que de nombreux nerfs sont des nerfs mixtes, ce qui fait qu'il y a un certain mélange entre système nerveux moteur et sensoriel. De plus, les nerfs mélangent souvent motricité somatique et sympathiques, voire parasympathique. Une autre manière de faire est de séparer ce qui a trait aux nerfs crâniens et spinaux. Les nerfs spinaux sont en effet des nerfs mixtes, qui mélangent axones sensoriels, somatiques et sympathiques. Le système parasympathique est lui pris en charge par les nerfs crâniens et quelques nerfs spinaux dans le bas du dos. ==La séparation anatomique entre système nerveux somatique et viscéral== La séparation entre SN somatique et SN viscéral a une correspondance anatomique, bien qu'elle soit imparfaite. Les nerfs et ganglions du système viscéral sont partiellement séparés de ceux du système somatique. Disons qu'en sortie de la molle épinière, les nerfs sont séparés en nerfs sensoriels et nerfs moteurs. Mais ils entrent dans un système d'aiguillage qui redistribue les axones selon qu'ils sont à destination d'un organe ou non. Le système d’aiguillage se situe pas loin de la moelle épinière et convertit des nerfs sensoriels/moteurs en nerfs somatiques/viscéraux. Le système nerveux viscéral est situé après ce système d'aiguillage et regroupe divers ganglions dit sympathiques, ainsi que des nerfs splanchniques dédiés. ===Les nerfs spinaux et les racines spinales=== [[File:Gray796.png|vignette|upright=1|Racines spinales.]] Nous allons voir le SNP en partant du système nerveux central et allons nous éloigner progressivement pour nous rapprocher de la peau, des muscles et organes. Les nerfs sortent du système nerveux central à deux niveaux : soit ils sont du cerveau, soit ils sortent de la moelle épinière. Un segment de la moelle épinière émet un nerf sensoriel et un nerf moteur, qui sont appelés des '''racines spinales'''. La racine dorsale est le nerf sensoriel, alors que la racine ventrale est le nerf moteur (rappelons que les cornes dorsales et ventrales sont respectivement sensorielles et motrices). La racine dorsale nait du niveau d'un ganglion spinal, ce qui fait que ces ganglions sont aussi appelés des '''ganglions des racines dorsales'''. Il s'agit d'un ganglion purement sensoriel, qui prend en charge à la fois la sensibilité somatique et la sensibilité viscérale, qu'elles soient conscientes ou inconscientes. Il n'y a pas encore de séparation entre système viscéral et somatique à ce stade. [[File:Spinal Cord.jpg|centre|vignette|upright=2|Racines spinales : dorsale en haut, ventrale en bas.]] Les racines spinales fusionnent pour former des '''nerfs spinaux''', des nerfs mixtes. Pour un segment de la moelle épinière est associé à un nerf spinal, qui est formé par fusion entre la racine spinale sensorielle et la racine spinale motrice. En s'éloignant de la moelle épinière, les nerfs spinaux se divisent en trois branches : une branche principale et deux autres ramifications appelées rameaux gris et blancs qui font partie du système nerveux sympathique. Les rameaux gris et blancs sont des nerfs du système nerveux autonome et viscéral, les autres ramifications sont liés au système nerveux somatique (sensoriel ou moteur). [[File:Spinal nerve.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal.]] Les rameaux gris/blancs sont là où se séparent le système nerveux autonome/viscéral du système somatique moteur/sensoriel. Nous le verrons plus tard, car nous devons décrire le système viscéral et le système somatique avant de voir comment s'effectue la répartition des axones. Pour résumer, la moelle épinière émet deux nerfs : un nerf sensoriel et un nerf moteur. Les deux nerfs fusionnent et leurs ramifications se séparent en des nerfs/ramifications somatiques/viscérales. La motricité somatique et les sensations somatiques sont regroupées dans un nerf spinal, puis redistribuées au reste du corps. À l'inverse, les sensations viscérales sont regroupées avec les fibres sortant des rameaux gris/blancs. ===Le système nerveux somatique (sensoriel et moteur)=== Plus en aval du nerf spinal, la branche principale se subdivise alors en deux : un nerf dorsal qui innerve le dos, et un nerf ventral qui innerve le devant du corps. Puis, ces deux nerfs se ramifient progressivement en nerfs plus petits. Certaines ramifications vont cependant se rassembler pour former des '''plexus nerveux''', sortes de regroupements de plusieurs nerfs qui peuvent présenter des anastomoses (des échanges de fibres nerveuses entre nerfs). [[File:1321 Spinal Nerve Plexuses.jpg|vignette|upright=1.5|Plexus liés à la moelle épinière.]] Les plexus provenant de la branche principale sont les '''plexus spinaux''', qui sont à opposer aux plexus du système nerveux autonome. Les quatre principaux correspondent plus ou moins aux plexus formés par les nerfs cervicaux, lombaires et autres subdivisions de la moelle épinière, si ce n'est qu'il n'y a pas de plexus thoracique. * Le plexus cervical regroupe les nerfs spinaux C1 à C4 et non l'ensemble des nerfs cervicaux contrairement à ce que son nom peut nous faire croire. * Le plexus brachial regroupe les autres nerfs cervicaux C5 - C8 et le nerf T1. * Les trois plexus lombo-sacrés : ** Le plexus lombaire regroupe les nerfs lombaires L1 à L5. ** Le plexus sacral regroupe les nerfs L4 à L5 (pas d'erreur, ces nerfs appartiennent à plusieurs plexus) et les nerfs sacrés de S1 à S3. ** Le plexus coccygien nait des nerfs sacrés S4 et S5, ainsi que du nerf coxygéal. [[File:Lumbar plexus.svg|centre|vignette|upright=2|Plexus lombo-sacrés.]] Les différents plexus innervent des muscles différents, et des zones de la peau assez différentes. Pour la motricité, il n'y a pas de lien évident entre muscles innervé et nerfs spinal, les plexus nerveux mélangent bien les axones moteurs. Mais pour les axones sensoriels, il y a une relation assez intéressante entre l'entrée et la sortie des plexus. Un nerf spinal va innerver, par l'intermédiaire des plexus nerveux, une partie du corps bien précise. La zone du corps desservie par un nerf spinal est appelé son '''dermatome'''. Le schéma suivant montre les dermatomes qui sont liés à la moelle épinière. Vous remarquerez que tout le corps est recouvert par un dermatome, à l'exception du visage. La raison est que la sensibilité du visage est gérée par des nerfs crâniens, qui sortent du cerveau et innervent le visage sans passer par la moelle épinière. L'arrière du crâne est recouvert par un dermatome de la moelle épinière. Les nerfs qui sortent des cervicales 1, 2 et 3 s'occupent de l'arrière de la tête. [[File:Spinal Cord Segments and body representation.png|centre|vignette|upright=2.0|Dermatomes.]] Une connaissance de ces dermatomes est très utile pour déterminer la localisation d'une lésion de la moelle épinière : on sait que si tel segment de la moelle épinière est touché, alors la sensibilité sera bloquée pour les dermatomes qui correspondent à ce segment (ainsi que les suivants dans l'ordre de numérotation). ===Le système nerveux sympathique/viscéral=== Le système nerveux viscéral nait après les rameaux gris et blancs. En théorie, il regroupe le système sensoriel viscéral, le système sympathique et le parasympathique. Mais dans les faits, le système parasympathique est clairement séparé du reste du système nerveux viscéral. En comparaison, les axones sensoriels viscéraux et les axones sympathiques font souvent un bout de chemin ensemble, ils passent dans les mêmes nerfs, passent par les mêmes ganglions, etc. La seule différence étant que les axones sensoriels viscéraux font synapse dans des ganglions différents des axones sympathiques. La séparation anatomique claire entre système viscéral au sens strict et système parasympathique fait qu'on les verra séparément et dans deux sections à part. Parmi les nombreux nerfs du corps humain, il y a des nerfs dédiés au système viscéral : les '''nerfs splanchniques'''. Ils sont dédiés à l'innervation sympathique/parasympathique du corps. Il y en a 5 : le nerf cardiopulmonaire, les nerfs splanchniques thoracique, lombaire, cervical et sacré. Les quatre premiers sont des nerfs sympathiques, alors que le dernier est un nerf parasympathique. Il faut aussi citer le nerf vague, qui est cependant partiellement moteur, partiellement sympathique et partiellement parasympathique. Le nerf vague est une exception à la séparation entre nerfs somatiques et nerfs viscéraux, dans le sens où il s'occupe de l'innervation motrice somatique du larynx, en plus de l'innervation viscérale parasympathique. Les ganglions du système viscéral appartiennent au système nerveux sympathique, ce qui fait qu'ils sont appelés des '''ganglions sympathiques'''. Les ganglions sympathiques sont appelés sympathiques, mais ils gèrent aussi la transmission des sensations viscérales. Les ganglions sympathiques ne contiennent que des motoneurones sympathiques. Les ganglions sympathiques sont tous dans le corps, et il se classent en deux types. [[File:Gray839.png|vignette|Les nerfs sympathiques sont en rouge, les nerfs parasympathiques sont en bleu. Le tronc sympathique en rouge est la colonne de ganglions située près de la moelle épinière.]] Les principaux sont les '''ganglions paravertébraux'''. Ils sont très proches de la moelle épinière et lui sont directement adjacents. Ils sont reliés entre eux et forment une sorte de chaine verticale de ganglions, parallèle à la moelle épinière. Il existe deux chaines de ce genre : une à gauche de la moelle épinière et l’autre à sa droite. Ces deux chaines sont appelées des '''troncs sympathiques'''. En plus des ganglions paravertébraux, il y a aussi quelques '''ganglions prévertébraux''' dispersés dans le corps, éloignés de la moelle épinière. Les trois ganglions prévertébraux principaux sont le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le ganglion mésentérique inférieur. Ils innervent l’abdomen en général, mais plus précisément le tube digestif, la glande surrénale, les vaisseaux sanguins de l'abdomen, le système urinaire et reproducteur. Les ganglions para-vertébraux contiennent les motoneurones du système nerveux sympathique et sont le point de départ des nerfs sympathiques. Les ganglions paravertébraux sont un premier relai par lequel presque tous les nerfs sympathiques passent. Ils sont la source d'axones, qui se regroupent pour donner les '''nerfs splanchnique sympathiques'''. Tous les nerfs splanchniques sont sympathiques, à l'exception du nerf splanchnique pelvien, qui est parasympathique et sort directement de la moelle épinière. Les nerfs splanchniques sympathiques peuvent faire synapse avec un ganglion pré-vertébral, ou simplement se innerver les plexus autonomes. Pour ce qui est de l'innervation de la tête et du crâne, des yeux, des glandes salivaires, de la bouche : il y a juste un ganglion paravertébral. Pareil pour l'innervation sympathique du larynx et du cœur. Mais pour les autres nerfs sympathiques, il y a un second relai par un ganglion prévertébral. [[File:1501 Connections of the Sympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2.0|1501 Connections of the Sympathetic Nervous System]] Les ganglions émettent un grand nombre de nerfs qui innervent tout l'abdomen, et si s'interconnectent entre eux. Le résultat est un réseaux de nerfs très intriqués, dont les branches s’entremêlent. Le tout donne plusieurs '''plexus nerveux autonomes''', qu'il serait inutile de lister ici. Il existe par exemple un '''plexus cardiaque''', qui prend en charge l'innervation du cœur. Il y a aussi d'autres plexus appartiennent au système nerveux entérique, une sous-portion du système nerveux autonome spécialisée pour l'intestin et le tube digestif. [[File:Gray848.png|vignette|upright=1|Plexus cœliaque.]] Le plus gros est le '''plexus cœliaque''', autrefois appelé le plexus solaire, situé dans l'abdomen. Il se subdivise en un grand nombre de plexus et de nerfs, qui innervent presque tous les organes de l'abdomen : estomac, foie, pancréas, rate, vésicule biliaire, intestin, colon, et même les ovaires et testicules. Il reçoit des afférences en provenance du nerf vague et des nerfs splanchiques du système nerveux sympathique. Il appartient au système nerveux autonome. ===Le système d'aiguillage des nerfs spinaux=== Maintenant, voyons comment fonctionne le système d'aiguillage mentionné plus haut, qui redistribue les axones entre les systèmes somatique et viscéral. Reprenons au niveau du nerf spinal, au niveau de la division en rameaux gris et blancs. Les rameaux gris et blancs font partie du système nerveux sympathique, mais servent aussi de relai pour la sensibilité viscérale. le schéma suivant illustre comment les axones se redistribuent entre les rameaux gris/blancs et la branche principale du nerf spinal. Les axones somatiques partent dans la branche principale du nerf spinal, qu'ils soient sensoriels ou moteurs, les rameaux gris et blancs sont spécialisés pour les axones viscéraux et sympathiques. Les axones moteurs sympathiques passent par les rameaux blancs et entrent dans un ganglion paravertébral. De là, ils ont plusieurs chemins possibles. La premier est le plus simple : ils passent dans un nerf sympathique et font synapse dans un ganglion pré-vertébral. Dans le second cas, ils redescendent le long du tronc sympathique, en passant au ganglion para-vertébral immédiatement en-dessous, voire deux-trois vertèbres en-dessous. Enfin, une dernière trajectoire ressort du ganglion para-vertébral par le rameaux blanc, pour retourner dans le nerf spinal. En somme, quelques efférences sympathiques ressortent par la branche principale. Elles font exception à la règle : branche principale pour le système somatique, rameaux gris/blanc pour le système sympathique. Les axones sensoriels somatiques passent directement du nerf sensoriel à la branche principale du nerf spinal. Mais les axones viscéraux suivent un chemin totalement différent. Il y a deux possibilités, mais elles passent par l'intermédiaire des rameaux gris et blancs. La première possibilité est que l'axone viscéral rentre dans un ganglion para-vertébral et en ressort aussitôt. Il rentre par le rameaux gris et ressort par le rameau blanc, puis rentre dans le nerf sensoriel spinal. L'autre possibilité est qu'il remonte le long d'un nerf splanchnique sympathique, passe par un ganglion para-vertébral, pour rentrer dans un nerf spinal sensoriel et enfin dans la moelle épinière. [[File:Gray799.svg|centre|vignette|upright=2.0|Illustration des liens entre nerfs spinaux et tronc sympathique. Dans ce schéma, les axones moteurs sont en rouge, les sensoriels en bleu. Les numéro 2, 6 et 7 correspondent respectivement à un axone sensoriel somatique, un axone viscéral qui passe par l'intermédiaire d'un ganglion para-vertébral, un axone viscéral qui provient d'un nerf sympathique.]] Les axones sensoriels viscéraux traversent les ganglions sympathiques, ce qui fait que le terme sympathique est trompeur, on aurait mieux fait de les appeler ganglions viscéraux. Quand on dit que les axones sensoriels traversent les ganglions sympathiques, c'est à dire qu'ils ne font pas synapse dans ces ganglions. Et cela vaut aussi même s'il passe par un ganglion prévertébral. [[File:Spinal nerve no text.svg|centre|vignette|upright=2.0|Nerf spinal, avec ganglion para- et pré-vertébral.]] Il faut noter que ce système d'aiguillage est peut-être le responsable de l'existence ce que qui s'appelle les '''douleurs projetées'''. Il s'agit de douleurs qui sont ressenties loin de l'endroit réellement douloureux. Un exemple est celui de la douleur de l'infarctus du myocarde, qui irradie parfois dans l'épaule ou le cou, alors que c'est le cœur qui souffre. La raison à cela est mal comprise, mais elle implique sans doute une connexion entre les axones viscéraux et les axones somatiques au niveau d'une racine dorsale. Peu importe que ce soit lié à un défaut de câblage, ou à une autre raison, le système nerveux confond des sensations viscérales avec des douleurs somatiques et projette la douleur sur le dermatome considéré. Il y a un lien entre l'organe souffrant et le dermatome douloureux. Voici où se situent les douleurs projetées : [[File:1506 Referred Pain Chart.jpg|centre|vignette|upright=2.0|Douleurs projetées.]] ===Le système nerveux parasympathique=== Après avoir vu les systèmes somatique et sympathique, passons maintenant au système nerveux parasympathique. Nous aurez certainement remarqué que le système sympathique passe par les nerfs spinaux, mais qu'aucun nerf crânien n'est concerné. Hé bien c'est presque l'inverse pour le système parasympathique, qui passe par les nerfs crâniens, avec une exception avec le nerf pelvique. Il y a des nerfs crâniens sensoriels, purement moteurs, dont certains avec une innervation parasympathique, mais pas d'innervation sympathique. À l'inverse, les nerfs spinaux ont une innervation sympathique, mais aucune parasympathique. L'innervation parasympathique passe parfois par un ganglion autonome, parfois non. Les nerfs crâniens sortent du cerveau, mais font relai dans un '''ganglion parasympathique des nerfs crâniens'''. Il y a quatre ganglions parasympathiques nommés ganglion ciliaire, pterygopalatine, otique, et submandibulaire. Il y a cependant une exception avec le nerf vague, le seul à innerver le corps, qui n'a pas de ganglion périphérique associé. Le nerf pelvique innerve directement l'organe innervé, sans passer par un ganglion. [[File:1503 Connections of the Parasympathetic Nervous System.jpg|centre|vignette|upright=2|Système nerveux parasympathique.]] Les fibres sympathiques sortent toutes de la moelle épinière au niveau des vertèbres thoraciques et lombaires, alors que les axones parasympathiques sortent soit d'un nerf crânien, soit de la portion sacrée de la moelle épinière. En conséquence, le système sympathique est parfois appelé le '''système thoracolombaire''', alors le système parasympathique et appelé le '''système cranio-sacré'''. Les points de sortie de chaque fibre autonome sont illustrées ci-contre. [[File:The Autonomic Nervous System.png|centre|vignette|upright=2|Fonctions du système nerveux autonome.]] ==Le syndrome neurogène périphérique== Le système nerveux périphérique peut être atteint par des maladies diverses, ce qui entraine des troubles aux symptômes variés. Si on met de côté les troubles liés à une atteinte du système nerveux autonome, les symptômes principaux sont des troubles sensitifs et des troubles moteurs. Pour ce qui est des troubles moteurs, on observe surtout une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Pour les troubles sensitifs, on observe des douleurs, ou au contraire une anesthésie, mais aussi des sensations de fourmillement ou de picotement appelées ''paresthésies''. L'ensemble de ces symptômes forme ce qu'on appelle le '''syndrome neurogène périphérique'''. ===Les symptômes moteurs périphériques=== Dans le détail, les troubles moteurs observés se résument en un ''déficit moteur'' permanent. Il s'observe n'importe où, suivant la localisation des lésions, mais s'il s'exprime généralement en priorité sur les extrémités. Il entraine une baisse du tonus musculaire (une hypotonie), une faiblesse musculaire, d'intensité variable. Dans les cas graves, qui sont plus fréquents qu'on peut le penser, cela peut aller jusqu’à la paralysie. Il provient d'une baisse de l'innervation du muscle par les motoneurones, dont les axones meurent et n'innervent plus le muscle. En raison de la perte d'innervation neurale, le muscle n'est plus sollicité et tend à s'atrophier, ce qui entraine une fonte musculaire, une ''amyotrophie''. Mais elle ne s'observe pas dans les premières phases de l'atteinte, vu que le muscle met du temps à fondre : ce n'est qu'une fois que le déficit moteur est bien installé qu'on observe une perte musculaire. En tout cas, une fois installée, l'amyotrophie réduit encore plus la force musculaire et semble, au moins en apparence, aggraver le déficit moteur. Pour donner un ordre de grandeur très approximatif, rarement respecté tel quel dans la réalité, on peut dire que l'amyotrophie démarre environ 3 semaines après le début du déficit moteur. Du moins, c'est le cas si le déficit moteur est suffisamment intense. Moins fréquemment, on observe des ''fasciculations'', de petites contractions musculaires, très rapides, indolores et involontaires. Elles ne concernent qu'une seule unité motrice, qu'un seul fascicule, d'où leur nom de "fasciculation". Leur cause est la survenue spontanée d'un potentiel d'action dans un motoneurone, qui entraine la contraction d'une seule unité motrice. On peut en observer chez les sujets sains, mais elles sont alors très rares. Elles deviennent cependant plus fréquentes en cas d'atteinte du système nerveux périphérique, et dans quelques atteintes de la moelle épinière. Leur présence en nombre pathologique signe le plus souvent une atteinte périphérique, mais elles ne sont pas systématiques. Beaucoup de patients avec une atteinte périphérique n'ont pas de fasciculations. Enfin, on observe parfois une ''disparition de certains réflexes'', notamment les réflexes ostéo-tendineux. Ces réflexes permettent à un muscle étiré de garder son état de contraction, en luttant contre son étirement. Quand on étire un muscle, un réflexe favorise la contraction de muscle et l'étirement du muscle antagoniste. Par exemple, l’étirement d'un muscle fléchisseur (qui plie un membre) entrainera par réflexe : la contraction du fléchisseur, l'étirement du muscle extenseur associé (le muscle qui sert à étendre le membre associé au fléchisseur). On verra dans quelques chapitres que ces réflexes sont présents pour tous les muscles et impliquent un circuit neuronal qui passe par la moelle épinière. Si les axones de ce circuit réflexe prennent naissance dans la moelle épinière, ils en sortent et font techniquement partie du système nerveux périphérique. ===Les symptômes sensitifs périphériques=== Dans le syndrome neurogène périphérique, les troubles sensitifs sont souvent les premiers à apparaitre, avant les troubles moteurs, bien que ce ne soit pas systématique. Pour simplifier, les sensations tactiles sont touchées, que ce soit pour le toucher, la sensation de la température, la douleur, etc. On peut observer une disparation des sensations, ou alors l'apparition de sensations anormales. Ces symptômes sont causés par l'atteinte du système nerveux somatique, à savoir celui qui transmet les sensations conscientes au cerveau. Le premier symptôme est souvent une ''anesthésie'', à savoir la disparition des sensations sur une partie du corps. Toutes les sensations sont touchées : sur la partie touchée, le patient ne ressent plus ni le toucher, ni la douleur, ni le chaud ou le froid. Un autre symptôme possible est l'apparition de sensations anormales, appelées ''paresthésies''. Ce sont des sensations de fourmillement ou de picotement, parfois des décharges électriques, des engourdissements. Enfin, on peut aussi observer l'apparition de ''douleurs''. Par exemple, certains patients ressentent des sensations de brulure sur la zone touchée. Suivant la zone du nerf touché, on distingue deux types de douleurs périphériques. Les ''douleurs tronculaires'' touchent l'extrémité des nerfs. Elles touchent les mains ou les pieds et s’arrêtent au poignet ou à la cheville. À l'inverse, les ''douleurs radiculaires'' prennent naissance à l'endroit où les nerfs sortent de la moelle épinière (la racine des nerfs). Elles font mal sur l'ensemble d'un membre, bien au-delà des mains ou des pieds. ===Les symptômes et syndromes du système nerveux autonome=== L'atteinte du système nerveux autonome entraine divers symptômes, qui ne sont pas tout à fait moteurs ou sensitifs. Ils sont assez nombreux, car le système nerveux autonome est impliqué dans de nombreuses fonctions neurologiques et corporelles : digestion, rythme cardiaque, pression artérielle, respiration, sexualité, etc. Pour résumer, la plupart des fonctions impliquant la survie sont touchées quand le système nerveux autonome dysfonctionne complètement. ====Les symptômes périphériques autonomes==== Pour ce qui est du syndrome neurogène périphérique, on peut observer les symptômes suivants. En premier lieu, on peut voir des troubles dans la régulation du flux sanguin. Les vaisseaux sanguins sont soit trop dilatés, soit trop contractés, ce qui entraine ce qu'on appelle des '''symptômes vasomoteurs périphériques'''. La peau peut devenir rouge par augmentation du flux sanguin local, de la même manière que quand on a trop chaud, ou au contraire très pâle si le flux sanguin diminue, comme quand on a trop froid. On peut observer un œdème local si le flux sanguin est trop élevé : l'eau quitte les vaisseaux et s'accumule localement. On peut aussi observer une cyanose, c'est à dire une coloration violette de la peau, causée par une accumulation de sang, ou au contraire par un flux sanguin trop faible. Plus rarement, la régulation du flux sanguin échoue dans tout le corps, si l'atteinte touche tout le système nerveux périphérique. On observe alors des problèmes de tension artérielle, qui est soit trop faible, soit trop forte. On peut notamment observe une '''hypotension orthostatique''', à savoir une baisse de tension quand le patient se lève soudainement. En second lieu, on peut observer une '''réduction de la transpiration''', cette dernière étant commandée par le système nerveux autonome. En cas de réduction de la transpiration, la peau peut devenir complètement squameuse, sèche. Les patients touchés, qui ne transpirent plus bien, ne peuvent plus évacuer la chaleur sur la zone touchée. Si les déficits sont localisés, la zone touchée est ressentie plus chaude que le reste du corps. Quand tout le corps est touché, cela peut entrainer une mauvaise résistance à la chaleur, qui peut se traduire par une augmentation de la température corporelle modérée. En troisième lieu, on peut observer des '''troubles sphinctériens'''. Les troubles urinaires touchent surtout la vessie, soit qu'elle ne se vide plus, soit qu'elle se vide trop souvent. On peut ainsi observer une incontinence urinaire, ou au contraire une rétention urinaire (inverse de l'incontinence). Rétention et incontinence urinaires sont problématiques au quotidien, mais la rétention urinaire fait que les urines stagnant dans la vessie, ce qui permet le développement de pathogènes et l'apparition d'infections. Les hommes peuvent aussi avoir des ''troubles de l'érection'' et/ou des ''troubles de l'éjaculation'', en plus des troubles de la miction. En quatrième lieu, on peut observer des '''troubles digestifs''', que ce soit des diarrhées, de la constipation, des vomissements, des nausées, une paralysie gastrique, etc. Le cas le plus courant est une constipation chronique, très importante. Enfin, on peut aussi observer des '''troubles respiratoires''', bien plus inquiétants, quand les nerfs qui innervent les muscles respiratoires sont touchés. ====Les syndromes particuliers (syndrome de Horner)==== [[File:Example of Horner&#039;s syndrome in a cat.jpg|vignette|Exemple de syndrome de Horner sur un chat.]] Le '''syndrome de Horner''', ou encore '''syndrome de Claude-Bernard-Horner''', est un syndrome périphérique particulier qui touche l’œil et son pourtour. Il apparait quand les fibres périphériques sympathiques qui innervent l’œil sont lésées, ce qui entraine des symptômes principalement oculaires. Les causes peuvent être multiples, certaines provenant du système nerveux périphérique, d'autres du système nerveux central : tumeur, traumatisme, maladie, AVC, autre, mais les symptômes sont toujours les mêmes. Il est caractérisé par plusieurs symptômes : une chute des paupières, une contraction des pupilles, un enfoncement de l’œil dans l'orbite, une dilatation des vaisseaux sanguins proches, et une absence de transpiration. Ces cinq symptômes principaux sont aussi appelés, respectivement : ptosis, myosis, énophtalmie, vasodilatation et anhydrose. ==Les neuropathies périphériques== Les maladies des nerfs périphériques sont regroupées sous le terme ombrelle de '''neuropathies périphériques'''. Elles peuvent toucher aussi bien le système sensoriel que le système moteur, parfois les deux. Elles causent des déficits divers : paralysie ou faiblesse musculaire en cas d'atteinte d'un nerf moteur, pertes de sensations et/ou picotements pour un nerf sensoriel, problèmes du système nerveux autonome pour les nerfs autonomes. Dans les trois cas, ces troubles ne sont pas spécifiques aux atteintes périphériques : des lésions du système nerveux central peuvent causer des paralysies ou des paresthésies. Cependant, les signes tels des troubles des sphincters de la vessie ou de l'intestin sont généralement absents (ce sont des symptômes typiques d'une atteinte de la moelle épinière), de même qu'une atteinte de certains réflexes (signe de Babinski). Les classifications des neuropathies sont très nombreuses, complexes, difficiles à comprendre et à assimiler. Aussi, cette section se contente des bases et parle des maladies les plus courantes. Dans les grandes lignes, on peut regrouper les polyneuropathies périphériques suivant l'endroit où le neurone est atteint. On distingue ainsi trois cas : celui où le corps cellulaire est touché, celui où c'est l'axone qui est coupé, et enfin celui où la gaine de myéline est atteinte. Ces trois cas ont reçu des noms différents : on parle de '''neuronopathie''' pour 'atteinte du neurone proprement dit, de '''myelonopathie''' si c'est la gaine de myéline, et enfin de '''neuropathie distale''' si c'est l’axone qui est coupé. Dans le dernier cas, rappelons que distal signifie "éloigné du corps", sous-entendu du corps du neurone. Cette classification a une importance, car les trois types précédents n'ont pas le même pronostic. En effet, comme on le verra dans le chapitre dédié, les processus de régénération du système nerveux périphériques peuvent compenser certains types de lésions, mais pas d'autres. Pour le résumer rapidement, la gaine de myéline se régénère assez rapidement, les axones se régénèrent plus lentement, mais les neurones morts ne sont pas remplacés. La récupération est donc la plus rapide pour les myélinopathies (quelques semaines, quelques mois), plus lente pour les neuropathies distales (quelques mois, quelques années), et presque nulle pour les neuronopathies. Une autre classification distingue deux grandes classes : celles qui sont liées à une inflammation, celles qui sont innées, et celles d'origine métabolique/toxique. Les premières sont souvent liées à une maladie auto-immune, où le système immunitaire s'attaque aux nerfs périphériques. C'est surtout la gaine de myéline qui est attaquée par le système immunitaire, ce qui fait que ces maladies sont démyélinisantes. À l'opposé, les maladies innées sont d'origine génétique et touchent les neurones eux-même, plus rarement la gaine de myéline seule. Cela ressemble aux deux types de maladies démyélinisantes vues dans le chapitre sur l'influx nerveux : d'un côté les leucodystrophies innées, de l’autre les maladies auto-immunes démyélinisantes. Enfin, il faut citer les maladies métaboliques et les intoxications chroniques, comme la neuropathie périphérique alcoolique ou d'autres maladies métaboliques qui causent des dégâts aux nerfs. Cette classification a son importance pour ce qui est des traitements proposés. Du fait de leur mécanisme d'apparition, les neuropathies démyélinisantes inflammatoires se soignent avec des traitements immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires (des corticoïdes, généralement). Par contre, les neuropathies génétiques sont plus difficiles à soigner et elles demandent soit un traitement qui compense le manque d'une enzyme, soit une thérapie génique. Les deux classifications précédentes ont des liens assez forts. Par exemple, les myélonopathies correspondent aux neuropathies auto-immunes, les neuronopathies aux neuropathies innées et les autres aux maladies métaboliques (carences, autres). ===Les neuropathies périphériques distales=== Les ''neuropathies périphériques distales'' sont causées par une atteinte des axones, à leur extrémité. Leur principale caractéristique est qu'elles se manifestent d'abord sur les axones les plus longs, avant de se propager aux axones plus courts. Les symptômes commencent donc par apparaître au niveau du pied, avant de toucher les mains et le bas des jambes, pour ensuite se propager sur les avant-bras, puis le reste du corps. Les premiers symptômes à apparaître sont à la fois sensitifs et moteurs, puis des troubles autonomes peuvent apparaître par la suite, du moins si la maladie perdure. Elles sont causées le plus souvent par une atteinte toxique, par des médicaments ou l'alcool, ou par une atteinte métabolique, comme le diabète ou une carence en vitamines. La plus fréquente est la '''neuropathie diabétique''', une atteinte du système nerveux périphérique qui fait suite à un diabète. La '''poly-neuropathie toxique alcoolique''' est aussi malheureusement fréquente, la seconde en termes de fréquence après la neuropathie diabétique. Elle est causée par la toxicité de l'alcool, ainsi que par les carences vitaminiques induites par une forte consommation d'alcool. Elle s'installe progressivement, lentement, durant une phase de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Les symptômes sensitifs sont prédominants, mais on peut observer une faiblesse musculaire et plus rarement des troubles autonomiques. Elle se soigne par une réduction de la consommation d'alcool, voire une abstinence, couplée à un traitement des carences vitaminiques. Les ''neuropathies induites par des médicaments'' sont aussi assez courantes. Citons enfin les neuropathies distales induites par le SIDA ou quelques rares infections, celles induites par des vascularites (inflammation des vaisseaux sanguins), ou celles causées par d'autres mécanismes. ===Les neuropathies périphériques démyélinisantes=== Les neuropathies périphériques démyélinisantes proviennent d'une démyélinisation d'un ou de plusieurs nerfs périphériques. La cause de l'atteinte de la myéline est systématiquement une inflammation, qui est d'origine auto-immune dans la plupart des cas, mais pas toujours. Elles se soignent toutes de la même manière, à savoir avec des traitements anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs. Le traitement anti-inflammatoire de première intention est généralement l'utilisation de corticoïdes, avec quelques exceptions. On peut distinguer beaucoup de neuropathies périphériques démyélinisantes, mais on peut distinguer les maladies aiguës qui surviennent rapidement et évoluent favorablement, des maladies chroniques qui s'installent dans la durée et perdurent. La neuropathie périphérique la plus commune est le '''syndrome de Guillain-Barré'''. C'est une neuropathie aiguë, à savoir qu'elle apparaît rapidement en quelques jours et qui évolue souvent favorablement en laissant peu de séquelles. Ses symptômes sont généralement une faiblesse musculaire/paralysie, couplée à des paresthésies, voire une absence de sensations sur une partie du corps (généralement les mains et les pieds). Précisons que la faiblesse musculaire/paralysie peut toucher les muscles respiratoires et/ou le système nerveux autonome, ce qui engage le pronostic vital ! Aussi, bien que les patients récupèrent souvent, il ne faut pas considérer ce syndrome comme bénin. Elle survient généralement après un évènement dit précurseur, par exemple suite à une vaccination (rare) ou une infection (plus fréquent). Pour donner un exemple, elle survient dans près de 2/3 des cas après une gastro-entérite à Campylobacter jejuni ou suite à une infection à cytomégalovirus. Beaucoup plus rarement, ce syndrome peut survenir suite à une vaccination contre la grippe. Au passage, la grippe elle-même peut entraîner l'apparition d'un syndrome de Guillain-Barré, même sans vaccination préalable. On estime que pour 100.000 sujets grippés, environ 4 déclareront le syndrome, et seule une extrême minorité en gardera des séquelles. Le risque est d'ailleurs supérieur d'avoir ce syndrome suite à la grippe qu'après le vaccin, et même ceux qui ont déjà eu ce syndrome suite à une grippe n'ont pas de contre-indication pour le vaccin. Environ 85% des patients récupèrent totalement en 6 à 12 mois, les autres gardent des séquelles plus ou moins graves. Le syndrome de Guillain-Barré est un syndrome aigu, qui se résorbe dans la plupart des cas. Mais d'autres neuropathies périphériques démyélinisantes sont chroniques, soit parce qu'elles s'installent progressivement, soit qu'elles démarrent par un syndrome aigu qui perdure. Il en existe un grand nombre, qui sont regroupées dans ce qu'on appelle les '''Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques''' (''PIDC''). Elles ont pour points communs d'être à la fois sensitives et motrices (les nerfs moteurs sont autant touchés que les nerfs sensitifs), acquises, démyélinisantes, d'origine inflammatoire et/ou auto-immune. Elles sont assez rares, à peine 5% des neuropathies, et 10-20% des neuropathies chroniques, ce qui correspond à quelques centaines de cas nouveaux chaque année. Elles touchent généralement les quatre membres et de manière symétrique, avec une atteinte motrice prédominante. La classification de ces PIDC est assez complexe, avec de nombreux types de maladies et de syndromes, dont la description est assez difficile, aussi je ne la détaillerais pas ici. ===Les neuropathies périphériques héréditaires=== Les neuropathies héréditaires sensimotrices sont des maladies innées qui altèrent à la fois les systèmes moteur et sensoriel. Les nerfs sont soit hypertrophiés avec paradoxalement une démyélinisation, soit complètement atrophiés. Les nerfs périphériques ne se développent pas correctement et ils meurent tous assez rapidement et se régénèrent peu, voire pas du tout. Les maladies de ce type qui sont les plus connues sont de loi les '''maladies de Charcot-Thooth''', qui regroupent quelques maladies génétiques qui dégradent la motricité et les sensations. Il en existe trois types principaux, qui se manifestent par des symptômes assez similaires. Le patient perd progressivement sa motricité : une faiblesse musculaire évolue progressivement et ses muscles fondent, s'atrophient. En même temps, les sensations du toucher et de la température disparaissent progressivement. Les '''neuropathies héréditaires sensorielles et autonomiques''' (HSAN : ''Hereditary Sensory Autonomic Neuropathies'') regroupent un ensemble de maladies génétiques qui altèrent à la fois le système nerveux autonome et le système somatique sensoriel. Il en existe plusieurs types, cinq étant reconnus à ce jour, qui se distinguent par leur symptomatologie et leur origine génétique. Elles débutent généralement lors de l'enfance, plus rarement lors de l'adolescence. Elles touchent préférentiellement les jambes et les pieds, mais évoluent pour toucher les bras/mains, voire le reste du corps. Toutes se manifestent par une insensibilité à la douleur, couplée à divers symptômes du système nerveux autonome, ce qui fait que nous en reparlerons dans le chapitre sur la douleur. ==Les médicaments du système nerveux autonome== Le système parasympathique utilise l'acétylcholine, alors que le sympathique utilise l'adrénaline et la noradrénaline. Les médicaments cholinergiques et adrénergiques ont donc des effets opposés. Un effet cholinergique est équivalent à un effet anti-adrénergique, et réciproquement un effet anti-cholinergique sera équivalent à un effet adrénergique. Tout cela amène à distinguer plusieurs classes de médicaments : * Les cholinergiques stimulent le système parasympathique : ce sont des '''parasympathomimétiques'''. * Les anti-cholinergiques inhibent le système parasympathique : ce sont des '''parasympatholytiques'''. * Les adrénergiques stimulent le système sympathique : ce sont des '''sympathomimétiques'''. * Les anti-adrénergiques inhibent le système sympathique : ce sont des '''sympatholytiques'''. {|class="wikitable" |+ Même couleur = effets similaires |- ! ! Cholinergiques (muscariniques) ! Adrénergiques |- ! Agonistes | class="f_rouge" | Parasympathomimétiques | class="f_bleu" | Sympathomimétiques |- ! Antagonistes | class="f_bleu" | Parasympatholytiques | class="f_rouge" | Sympatholytiques |} Les cholinergiques et les anti-adrénergiques ont des effets très similaires. Idem pour les anti-cholinergiques et les adrénergiques. Cependant, n'allez pas croire qu'ils ont exactement les mêmes effets. Le système nerveux sympathique et parasympathiques ne sont pas exactement opposés et il y a des divergences sur quelques points de détail. Ils s'opposent dans les grandes lignes, mais quelques détails au niveau de l’accommodation oculaire et quelques autres. : En réalité, les deux systèmes sympathique et parasympathique utilisent l'acétylcholine, mais on verra cela dans les chapitres dédiés au système nerveux autonome. Par contre, seul le système sympathique est sensible à l'adrénaline et la noradrénaline. ===Les parasympathomimétiques=== Les parasympathomimétiques regroupent les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase et les agonistes muscariniques. Ils entrainent une hausse de la tension artérielle, un ralentissement du rythme cardiaque, de l'incontinence, une augmentation des sécrétions (transpiration, salive), des nausées et vomissements, des insomnies, des symptômes psychiatriques assez variés, une dilatation des pupilles, etc. Ils sont surtout utilisés pour traiter le glaucome, des problèmes de vessie, etc. En tout cas, ils ne sont pas utilisés pour leur effet sur le système nerveux. Ils sont à l'étude pour la maladie d'Alzheimer avec des résultats décevants pour le moment. ===Les parasympatholytiques=== Les parasympathomimétiques se résument aux '''antagonistes muscariniques'''. Nous avons déjà vu que les antagonistes nicotiniques paralysent les muscles, ce qui fait qu'ils ne sont utilisés qu'en anesthésie et pas ailleurs. Par contre, les antagonistes muscariniques n'ont pas d'effets sur les muscles, ce qui fait qu'on peut les utiliser hors anesthésie. Les plus utilisés sont l'atropine et la scopolamine. La scopolamine est utilisée comme anti-émétique, notamment pour traiter le mal des transports ou les nausées/vomissements après une opération chirurgicale. En ophtalmologie, l'atropine est utilisée pour dilater les pupilles et bloquer le réflexe d’accommodation oculaire, lors certains examens ou certaines opérations. Ils sont parfois utilisés pour traiter les syndromes parkinsoniens, notamment ceux causés par des médicaments antipsychotiques. Leur action sur le système parasympathique entraine cependant des effets secondaires. La réduction de la salivation induit une bouche sèche. Mais surtout, ils dégradent la cognition et de la mémoire. La prise prolongée d'anti-muscariniques augmenterait drastiquement le risque de démence, notamment d'Alzheimer. À ce propos, de nombreux médicaments antidépresseurs, anti-histaminiques ou antipsychotiques ont des effets anticholinergiques. Ils agissent comme de légers antagonistes de l'acétylcholine et cela explique certains de leurs effets secondaires. Pour ce qui est du risque de démence, si le risque est surtout concentré sur les anti-cholinergiques proprement dit, les antihistaminiques sont aussi concernés. Pour les antidépresseurs, il y a moins d'inquiétude à avoir pour le risque de démence avec ces médicaments, qui ont tendance à avoir un effet neuroprotecteur. ===Les sympatholytiques=== Les '''syampatolytiques''' réduisent l'action du système nerveux sympathique, en réduisant l'action de l'adrénaline et de la noradrénaline. Les plus évidents sont les antagonistes des récepteurs adrénergiques, aussi appelés les '''alpha-bloquants''' et les '''bêta-bloquants'''. La distinction entre les deux est qu'ils agissent sur des récepteurs adrénergiques différents : récepteur alpha-1 pour les premiers, récepteurs bêta pour les seconds. Ils sont souvent utilisés pour traiter les problèmes cardiaques. Leur utilisation en psychiatrie ou en neurologie est beaucoup plus rare et aucune indication fiable n'est à l'ordre du jour. : Il faut noter que les alpha-bloquants agissant sur le récepteur alpha-2 sont des sympatholytiques, comme dit plus haut. Nous parlons ici que des récepteurs alpha-1. Les '''agonistes du récepteur <math>\alpha_2</math>''' sont un peu à part. Pour rappel, ce récepteur est un auto-récepteur inhibiteur, à savoir que son activation réduit l'émission de noradrénaline par le neurone (pré-synaptique). Les agonistes de ce récepteur réduisent l'émission de noradrénaline, alors que les antagonistes l'augmentent. Les agonistes les plus connus sont la Guanfacine et la Clonidine. Ils sont utilisés pour traiter le TDAH, l'hypertension, et parfois pour traiter l'anxiété. Niveau effets secondaires psychiatriques, ils tendent à rendre somnolent et dépressif. ===Les sympathomimétiques=== Les '''sympathomimétiques''' ont le même effet que les parasympatholytiques/anti-cholinergiques, à quelques détails près. Mais ils fonctionnent sur un mécanisme différent des anti-cholinergiques. Ils n'agissent pas sur l'acétylcholine, mais sur l'adrénaline et la noradrénaline. Ils sont surtout utilisés en cardiologie, car le cœur est rempli de récepteurs adrénergiques. Les '''inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline''' (IRN) sont actuellement utilisés pour les troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité, et contre la narcolepsie. Deux IRN sont actuellement utilisés pour traiter les troubles de l'attention : l'atomoxetine et la Viloxazine. Ils sont moins efficaces que les médicaments dopaminergiques, mais ils ont un risque addictif bien plus faible et un profil d'effets secondaire différent. Les autres sympatholytiques devraient vous être familiers. En effet, nous avons déjà vu des médicaments qui agissent sur la noradrénaline dans ce qui précède. Par exemple, les inhibiteurs de la monoamine oxydase augmentent la quantité de noradrénaline/adrénaline dans les synapses, en plus de leur action sur la dopamine et la sérotonine. Idem pour les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la noradrénaline, ou les antidépresseurs tricycliques. Cependant, ils sont assez peu utilisés pour leur action sur le système nerveux sympathique. Cette action est plus une source d'effets secondaires qu'autre chose. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les nerfs et ganglions périphériques | prevText=Les nerfs et ganglions périphériques | next=Les nerfs crâniens | nextText=Les nerfs crâniens }}{{autoCat}} </noinclude> ft7ui0k352gdzxlujoqdooeuyw7w2qm 0 72475 766039 765339 2026-05-05T14:20:28Z Mewtow 31375 /* Les dopaminergiques : stimulants, antipsychotiques, Parkinson */ 766039 wikitext text/x-wiki Les médicaments utilisés en psychiatrie et en neurologie agissent tous sur le système nerveux central. Et les médicaments qui agissent sur le système nerveux central ne sont pas nombreux. La raison est que le cerveau est protégé par une barrière hématoencéphalique, qui empêche de nombreuses molécules de rentrer dans le cerveau. De nombreux médicaments qui pourraient agir sur le cerveau ne peuvent donc pas y rentrer. Et c'est un gros problème pour les entreprises pharmaceutiques qui voudraient créer des médicaments utilisables en neurologie. Nous verrons cette barrière hématoencéphalique dans les chapitres sur l'anatomie dans le détail. Pour le moment, disons que les vaisseaux sanguins cérébraux sont particuliers. Leurs parois sont imperméables, sans trous pour laisser passer le plasma vers les tissus. De plus, leur surface n'a presque pas de transporteurs capables de faire traverser les molécules, ce qui fait que les molécules dissoutes dans le plasma restent dans le sang. Enfin, une couche physique produite par les astrocytes sert de seconde protection. Ceci étant dit, passons aux médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie. Il est d'usage de parler d'anxiolytiques, d'antidépresseurs, de somnifères, de neuroleptiques ou de stimulants. Mais ces termes sont particulièrement trompeurs ! En réalité, il n'est pas rare qu'un antidépresseur soit efficace contre l'anxiété, qu'un neuroleptique soit utilisé comme somnifère, qu'un anti-psychotique serve d'antidépresseur, etc. Les psychotropes se classent assez mal selon leurs indications thérapeutiques. Les termes antidépresseurs/anxiolytiques/anti-psychotiques/somnifères et autres désignent en réalité un mécanisme d'action particulier, qui peut servir à soigner plusieurs maladies différentes. Dans ce qui suit, nous allons utiliser un autre classement des médicaments. Nous allons les classer selon les récepteurs synaptiques sur lesquels ils agissent. Nous parlerons ainsi de médicaments sérotoninergiques pour ceux qui agissent sur les récepteurs à la sérotonine, d'adrénergiques pour les récepteurs à la noradrénaline, de cholinergiques pour les récepteurs à l’acétylcholine, etc. Ce classement n'est pas parfait car il est fréquent qu'un médicament agisse sur plusieurs récepteurs à la fois. De nombreux récepteurs synaptiques se ressemblent. L'exemple typique étant les récepteurs à l'histamine et à l'acétylcholine, qui ont beaucoup de ressemblances chimiques. Aussi, les médicaments histaminiques ont souvent des effets sur le récepteur à l’acétylcholine, et réciproquement. C'est aussi le cas pour les récepteurs des monoamines : la plupart des médicaments qui agissent sur les récepteurs de la dopamine agissent aussi sur certaines récepteurs de la sérotonine. Il en est de même pour les transporteurs de recapture : par exemple le transporteur de recapture de la dopamine et de la noradrénaline sont souvent activés conjointement par les mêmes molécules. ==Les mécanismes d'action des médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie== Les mécanismes d'action de ces médicaments sont assez variés. Les plus simples agissent sur le métabolisme des neurotransmetteurs, à savoir leur synthèse ou leur dégradation. Les autres médicaments agissent sur les récepteurs des différents neurotransmetteurs. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments selon leur mécanisme d'action |- ! colspan="2" | Cible thérapeutique ! Noms de la catégorie de médicament ! Mode d'action |- ! rowspan="2" | Métabolisme des neurotransmetteurs | Synthèse des neurotransmetteurs | Molécules précurseures | Augmentent la synthèse d'un neurotransmetteur |- | Dégradation des neurotransmetteurs | Inhibiteurs de la dégradation | Inhibent la dégradation d'un neurotransmetteur |- ! rowspan="4" | Action dans la fente synaptique | Libération des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs vésiculaires | Empêchent de charger les neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques |- | rowspan="2" | Récepteurs synaptiques | Agoniste/antagoniste des récepteurs synaptiques | Simulent la présence ou l'absence d'un neurotransmetteur bien précis |- | Modulateurs allostériques | Modifient la sensibilité des récepteurs synaptiques |- | Recapture des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs de la recapture | Saturent les synapses avec un neurotransmetteur bien précis |- |} ===Les différents types de médicaments du système nerveux central et périphérique=== Les '''agonistes ou antagonistes des récepteurs synaptiques''' agissent sur les récepteurs synaptiques. Dans le chapitre précédent, on a vu que les récepteurs sont relativement spécialisés, sensibles à un neurotransmetteur bien précis. Par exemple, certains récepteurs ne peuvent interagir qu'avec de la sérotonine, d'autres seulement avec la dopamine, et ainsi de suite. Cependant, cette sélectivité n'est pas parfaite et d'autres molécules peuvent se lier sur un récepteur. Et de nombreux médicaments psychiatrique/neurologiques agissent sur des récepteurs de neurotransmetteurs, qu'il s'agisse de récepteur à la sérotonine, au glutamate, à la dopamine, ou autres. La plupart des médicaments utilisés pour soigner des maladies psychiatriques en sont des exemples notables, qu'il s'agisse d'anti-psychotiques, d'anxiolytiques, de somnifères, ou autre. D'autres agonistes/antagonistes ont des indications purement neurologiques, comme divers médicaments anti-épileptiques, ou ceux utilisés pour soigner Alzheimer ou Parkinson. Aussi, ne vous étonnez pas si ce chapitre parle de certains médicaments utilisés en neurologies ou psychiatrie, ou de leur mécanisme d'action. Difficile de parler de récepteurs synaptiques sans dévier sur le domaine de la neuropharmacologie ! pire : beaucoup de ces médicaments ont des actions cardiaques, musculaires et autres. Ils n'agissent pas que sur le cerveau, mais aussi sur le reste du corps, qui est aussi sensible à la dopamine,; sérotonine et autres hormones. Beaucoup de ces médicaments agonistes/antagonistes de récepteurs synaptiques agissent sur des récepteurs métabotropes, couplés aux protéines G. Et pour rappel, les neurones adaptent la quantité de ces récepteurs en fonction de la demande. Ils peuvent ''down''- ou ''up''-réguler la quantité de récepteurs synaptique quand les récepteurs sont trop ou pas assez activés. Si on les soumets à des doses trop fortes d'agonistes, ils peuvent détruire des récepteurs, ce qui réduit la sensibilité du neurone au neurotransmetteur. Et inversement, des doses d'antagonistes ou d'agonistes inverses peuvent induire une augmentation de la quantité de récepteurs synaptiques. C'est en partie pour cette raison que certains médicaments deviennent de moins en moins efficaces avec le temps. L'augmentation ou diminution de la quantité de récepteur compense l'effet agoniste/antagoniste du médicament. On dit qu'ils entrainent l'apparition d'une tolérance, qui se développe en quelques jours, le temps que les récepteurs disparaissent de la surface des neurones. Cela aura une grande importance pour la suite. Une classe de médicaments similaires aux précédent est celle des '''modulateurs allostériques'''. Pour comprendre comment ils agissent, il faut savoir que de nombreux récepteurs ont une sensibilité ajustable. Le cas classique est celui des récepteurs au GABA et au glutamate, qui peuvent être plus ou moins sensibles au glutamate/GABA. La sensibilité est modulée par des "neurotransmetteurs". Je mets des guillemets car de telles molécules ne respectent pas à la lettre la définition de neurotransmetteur, ce qui fait qu'on préfère le terme de '''modulateurs allostériques'''. Les modulateurs allostériques s'attachent au récepteur, mais ne transmettent pas de potentiel d'action et n'ouvrent pas de canal ionique. Par contre, ils modifient la conformation spatiale du récepteur, qui se déforme et se réorganise, ce qui modifie sa sensibilité et son efficacité. Certains modulateurs allostériques rendent le récepteur plus sensible et ont un effet excitateur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques positifs'', ou encore des ''agonistes allostériques''. D'autres rendent le récepteur moins sensible et ont un effet globalement inhibiteur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques négatifs'', ou encore des ''antagonistes allostériques''. [[File:Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques.png|centre|vignette|upright=2.0|Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques]] D'autres médicaments agissent non pas sur les récepteurs synaptiques proprement dit, mais sur les transporteurs de recapture des neurotransmetteurs. Ces transporteurs de recapture permettent au neurone pré-synaptique de recycler les neurotransmetteurs émis dans la fente synaptique, après leur utilisation. Les '''inhibiteurs de la recapture''' empêchent cette recapture, ce qui fait que les neurotransmetteurs émis restent plus longtemps dans la fente synaptique et agissent plus longtemps. Le cas le plus emblématique est celui des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui sont utilisés comme anti-dépresseur, anxiolytique, traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, anti-douleur, etc. Il existe aussi des médicaments qui facilitent l'émission d'un neurotransmetteur dans la fente synaptique Par exemple, il existe des médicaments qui facilitent l'émission de dopamine ou de noradrénaline par les neurones pré-synaptique. Ces '''facilitateurs de l'émission d'un neurotransmetteur''' sont cependant rares et peu utilisés. D'autres au contraire, réduisent l'émission des neurotransmetteurs dans la fente synaptique. La plupart bloquent le chargement des neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques. Ce chargement est le fait de transporteurs, situé sur les vésicules, qui sont souvent spécialisées pour un neurotransmetteur précis. Les médicaments qui bloquent ces transporteurs sont appelés les '''inhibiteurs des transporteurs vésiculaires'''. D'autres médicaments agissent sur le métabolisme des neurotransmetteur, sans action sur les récepteurs synaptiques ou l'émission des neurotransmetteurs. Les plus simples sont des '''molécules précurseurs''', qui sont utilisées dans la synthèse des neurotransmetteurs, comme la 5-HT ou la dévodopa (L-DOPA). Ils sont utilisés dans les maladies où survient une déficience en un neurotransmetteur particulier. Par exemple, la maladie de Parkinson entraine une déficience en dopamine intra-cérébrale, qui est corrigée en donnant au malade de la L-DOPA, qui est convertie en dopamine par les mécanismes vus dans les chapitres précédents. Mais il s'agit là d'un cas assez rares, l'utilisation de molécules précurseurs étant peu utilisée, les déficiences en neurotransmetteurs étant rares. Il faut enfin citer les '''inhibiteurs des enzymes de dégradation'''. Ils inhibent la dégradation de certains neurotransmetteurs, en agissant directement sur l'enzyme responsable de la dégradation. Les neurotransmetteurs censés être dégradés s'accumulent alors dans les synapses, y restent plus longtemps. Par exemple, certaines molécules inhibent la monoanime-oxydase, qui dégrade sérotonine, dopamine et noradrénaline. Ils sont utilisés pour saturer les synapses de ces trois neurotransmetteurs. ===L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique=== L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique est soit de créer/simuler un excès de neurotransmetteur, soit de créer/simuler une déficience. Par exemple, les inhibiteurs de la recapture et inhibiteurs de la dégradation saturent les synapses en neurotransmetteurs, au même titre que les facilitateurs de l'émission. Ils ont tendance à créer un excès de neurotransmetteurs dans les synapses. Les agonistes des récepteurs synaptiques simulent un excès dans le neurotransmetteur considéré. Par simulent, on veut dire que le neurotransmetteur n'est pas en excès, mais que c'est tout comme du point de vue des récepteurs synaptiques. À l'inverse, les antagonistes et agonistes inverse simulent une pénurie de neurotransmetteur : les neurotransmetteurs sont toujours produits et émis dans la fente synaptique, mais ils n'agissent pas sur les récepteurs synaptique ou leur action est compensée. Du point de vue du neurone, tout se passe comme s'il y avait déficience en neurotransmetteur. L'effet dépend alors du neurotransmetteur considéré. En soi, les réelles déficiences ou excès de neurotransmetteurs sont rares. Il y a bien le cas de la maladie de Parkinson, où on observe une déficience en dopamine, mais c'est plus une exception qui confirme la règle. Les autres maladies du système nerveux n'impliquent pas de déficience ou d'excès réel. Ce qui ne veut pas dire que les médicaments ne servent à rien, ni qu'il n'ont qu'une utilité purement symptomatique. Les indications de chaque classe de médicament est donnée dans le tableau ci-dessous. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments agissant sur le système nerveux |- ! Mécanisme d'action ! Indications |- ! colspan="2" | Action sur les canaux ioniques |- | Bloqueurs des canaux ioniques au sodium | * Épilepsie * Troubles bipolaires, notamment pour les états maniaques * Traitement des douleurs neuropathiques (d'origine neurologique) * Troubles du sommeil et troubles anxieux (rare) * Anesthésie locale |- ! colspan="2" | GABAergiques |- | Modulateurs allostériques positifs du récepteur GABA-A : barbituriques, benzodiazépines, non-benzodiazépines | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Épilepsie * Catatonie * Anesthésie générale (pour la perte de conscience) * Décontractants musculaires * Agitation sévère. |- ! colspan="2" | Histaminergiques |- | Antagonistes ou agoniste inverse des récepteurs à l'histamine H1 (Anti-histaminiques anciens) | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Mal des transports |- ! colspan="2" | Sérotoninergiques |- | Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | rowspan="3" | * Dépression * Troubles anxieux * Troubles obsessionnels-compulsifs * Troubles du comportement alimentaire * Troubles impulsifs * Autres troubles psychiatriques/neurologiques. * Rarement utilisés comme antidouleur dans les cas de douleurs d'origine neurologique ou supposée neurologique (fibromyalgie, autres) |- | Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (bloquent les deux à la fois) |- | Inhibiteurs de la monoamine-oxydase |- ! colspan="2" | Dopaminergiques |- | Antagoniste de la dopamine. | * Psychoses (schizophrénie, délires) * Épisodes maniaques des bipolaires * Agitation sévère * Vomissements et nausées |- | Agoniste de la dopamine. | rowspan="2" | * Drogues d'abus * Maladie de Parkinson * Narcolepsie et hypersomnies * Trouble déficitaire de l'attention |- | Inhibiteurs de la recapture de la dopamine/noradrénaline |- ! colspan="2" | Noradrénergiques |- | Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline | rowspan="2" | * Anxiolytiques et antidépresseurs * Narcolepsie * Trouble déficitaire de l'attention (ADHD) * Médicaments coupe-faim |- | Facilitateurs de l'émission synaptique de la noradrénaline |- | Bêtabloquants (antagonistes des récepteurs béta-adrénergiques) | * Cardiologie : troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, hypertension, autres. * Anxiété de performance, à savoir le trac avant une présentation orale, le stress avant un examen, etc. |- ! colspan="3" | Cholinergiques |- | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase | * Myasthénie ''gravis'' et autres maladies de la jonction neuromusculaire |- | Antagonistes des récepteurs cholinergiques | * Anesthésie locale ou générale, pour paralyser les muscles |- ! colspan="3" | Opioïdes / morphiniques |- | Agonistes des récepteurs opioïdes | * Anti-douleurs (analgésiques) * Drogues d'abus * Anti-diarrhéiques (sans lien avec leur action sur le système nerveux central) |- | Antagonistes des récepteurs opioïdes | * Traitement des overdoses d'opioïdes * Laxatifs (action purement périphérique, sans lien avec le système nerveux central) |- ! colspan="3" | Neuropeptidergiques |- | Antagonistes des récepteurs à la substance P | Anti-émétiques (anti-vomissements, anti-nausées). |} Comme vous pouvez le constater en lisant ce tableau ci-dessus, un médicament neuropsychiatrique peut soigner des maladies très différentes. Par exemple, les sérotoninergiques traitent un grand nombre d'affections psychiatriques et neurologiques, allant de la dépression aux douleurs neuropathiques. Idem avec les bloqueurs des canaux ioniques et les GABAergiques, qui sont prescrits dans des indications très variées. Et inversement une même maladie peut être soignée par des médicaments neuropsychiatriques aux modes d'action totalement différents. Le cas le plus parlant est celui de l'anxiété, qui peut être traité en influençant le GABA, la sérotonine, la noradrénaline, l'histamine, le glutamate, voire les canaux ioniques. Pareil pour les troubles du sommeil, qui peuvent être influencés par les GABAergiques, les antihistaminiques, les bloqueurs des canaux ioniques, les opioïdes, les cannabinoïdes, et j'en passe. ==Les histaminergiques : sommeil, anxiété, mal des transport== Avant de voir la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline, nous allons aborder les médicaments de l'histamine. Pour rappel, l'histamine stimule l'éveil. Il existe quatre récepteurs pour l'histamine, dont seulement deux se trouvent dans le cerveau. Les deux récepteurs cérébraux sont le récepteur H1 et le récepteur H3. Le récepteur H1 est un récepteur "normal", qui se trouve sur les neurones post-synaptiques, alors que le H3 est un auto-récepteur pré-synaptique. Et cette différence est très importante pour ce qui va suivre. Il existe des médicaments qui empêchent l'histamine d'agir sur les récepteurs H1. D'où leur nom d''''antihistaminiques H1'''. Comme exemples, on peut citer la doxylamine, la niaprizine, l’alimémazine ou encore la prométhazine. Ils font dormir et réduisent l'anxiété, mais sont rarement utilisés comme somnifères et anxiolytiques. Et quand ils le sont, c'est surtout en seconde intention. La raison est qu’ils sont peu efficaces et ont des effets secondaires assez importants. Leur demi-vie longue fait qu'ils entraînent une somnolence diurne, par exemple. De plus, ils ont une action antagoniste sur les récepteurs cholinergiques, qui sont structurellement semblables aux récepteurs à l'histamine, ce qui est la cause de beaucoup d'effets secondaires : bouche sèche, réduction de la transpiration, constipation, troubles du rythme cardiaque, etc. Ils sont utilisés pour traiter les formes mineures d'anxiété : problèmes d'endormissements mineurs, réduire la tension avant un examen, plus rarement comme prémédication avant une anesthésie, etc. Par contre, ils ne sont pas utilisés pour soigner les troubles anxieux de nature psychiatriques. L'effet le plus souvent recherché est anti-naupathique, à savoir contre le mal des transports. L'explication à cela sera abordée dans le chapitre sur l'équilibrioception. Pour ce qui est des récepteurs H3, il existe des antagonistes et des agonistes inverses. Le récepteur H3 est un auto-récepteur, c'est à dire qu'il "mesure" la quantité d'histamine dans la fente synaptique, et inhibe le neurone pré-synaptique si celle-ci est trop élevée. En clair, ce récepteur empêche de trop émettre d'histamine dans les synapses. Les antagonistes/agonistes inverse de ce récepteur bloquent ce processus. Le résultat est que les neurones pré-synaptiques émettent plus d'histamine dans les synapses. Le patient est alors plus éveillé. Les indications thérapeuthique sont la narcolepsie. ==Les sérotoninergiques : les mal-nommés antidépresseurs== Les médicaments sérotoninergiques sont souvent appelés des antidépresseurs dans le sens commun, ce qui est un abus de langage. La confusion entre sérotoninergiques et antidépresseurs vient du fait que tous les antidépresseurs récents sont sérotoninergiques, et réciproquement. Mais ça n'a pas toujours été le cas. Le premier antidépresseur découvert était la réboxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, sans action sur la sérotonine. Il a été suivi par les inhibiteurs de la mono-amine oxydase, qui agissaient sur la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les médicaments plus récents sont plus sélectifs et ne ciblent que la sérotonine, afin de limiter les effets secondaires. Au passage, si les antidépresseurs actuels sont des sérotoninergiques, réduire les sérotoninergiques à des antidépresseurs est vraiment trompeur, même si leur indication principale est la dépression. Ils sont aussi le traitement de référence des troubles anxieux, des troubles obsessionnels-compulsifs, des troubles des impulsions et de quelques autres affections neuropsychiatriques. Les sérotoninergiques sont le traitement de référence de tous les troubles anxieux, à l'exception des phobies simples : anxiété sociale, anxiété généralisée, troubles de stress post-traumatique, etc. En clair, les antidépresseurs sont aussi des anxiolytiques, même si les anxiolytiques sont souvent confondus avec les GABAergiques, d'où une certaine confusion. Les raisons à cela sont multiples et viennent surtout de l'histoire médicale : il a fallu du temps avant qu'on se rende compte de l'effet anxiolytique des sérotoninergiques, alors qu'on connaissait déjà des anxiolytiques GABAergiques et que les dénominations étaient déjà bien implantées avant cette découverte. Toujours est-il que l'effet anxiolytique des antidépresseurs est réel et souvent très efficace, plus que pour les autres traitements. Ils sont le traitement de première intention à l'heure actuelle en raison de leur profil d'effets secondaires plus intéressant que pour les autres anxiolytiques (pas de dépendance, surtout). Outre l'anxiété ''stricto sensus'', les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, à des doses supérieures à celles de la dépression. Un effet notable sur le sommeil des sérotoninergiques est une réduction du sommeil paradoxal assez marquée. Ils peuvent aussi causer des rêves bizarres ou des cauchemars assez importants. Leur effet sur le sommeil paradoxal est utilisé par les médecins, pour réguler le sommeil dans certaines pathologies où le sommeil paradoxal est déréglé. Il arrive aussi que les sérotoninergiques soient utilisés pour améliorer le sommeil. Par contre, ils ne sont pas des hypnotiques dans le sens où ils ne font pas dormir. Certaines molécules ont la réputation d'être sédatives et d'autres stimulantes, cela reste une réputation en-dehors de quelques médicaments agissant aussi sur l'histamine (mirtizapine). Ils sont aussi utilisés pour le traitement des douleurs chroniques, particulièrement des douleurs dites neuropathiques, qui ont une origine neurologique. Les molécules utilisées dans cette indications agissent à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline. Les autres indications sont encore assez expérimentales, que ce soit pour l'impulsivité, ou autre. ===Les sous-types d'antidépresseurs=== Les anti-dépresseurs agissent tous sur au moins l'un des trois neurotransmetteurs suivants : la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les antidépresseurs les plus couramment utilisés, à l'heure actuelle, agissent uniquement sur la sérotonine, car ils ont moins d'effets secondaires que les autres, et sont plus efficaces que les noradrénergiques ou les dopaminergiques purs. On peut classer les anti-dépresseurs en plusieurs classes, dont les plus connues sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. On ne sait pas si ces différentes classes ont des différences d'efficacité, mais on a de bonnes raisons de penser que toutes les classes se valent, avec peut-être un effet des IMAO et tricycliques sur les dépressions résistantes aux autres médicaments. <noinclude>[[File:Amezepine.svg|vignette|upright=0.5|Molcule d'Amezepine, un tricyclique.]] [[File:Mirtazapine.svg|vignette|upright=0.5|Molécule de Mirtazapine, un tétracyclique.]]</noinclude> Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine''' inhibent la recapture de la sérotonine. L'adjectif sélectif dans leur nom indique qu'ils n'ont pas ou peu d'effets sur la noradrénaline ou la dopamine, ou tout autre neurotransmetteur, ce qui limite leurs effets secondaires. Les seuls effets secondaires sont limités à des effets secondaires sexuels (impuissance, éjaculation retardée, baisse de libido), neuropsychiatriques et digestifs, si on omet les allergies et intolérances. La molécule la plus connue dans cette classe est la Fluoxétine, vendue autrefois sous le nom de Prozac. Les inhibiteurs de recapture de la noradrénaline étaient utilisés autrefois comme antidépresseurs et anxiolytiques. Le tout premier antidépresseur, la réboxétine, était d'ailleurs un IRN. Il a été découvert par hasard, suite à des essais cliniques comme traitement dans d'autres indications et a été le premier antidépresseur commercialisé. Mais il s'est avéré par la suite que leur efficacité contre la dépression est au mieux faible, voire totalement inefficace. Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine''', ce qui veut dire qu'ils empêchent la recapture de ces neurotransmetteurs pour recyclage par les neurones. Ils n'agissent pas ou peu sur la recapture de la dopamine et sont donc sélectifs sur la sérotonine et la noradrénaline. Du fait de leur action sur la recapture de la noradrénaline, ils ont plus d'effets secondaires, sans pour autant que leur efficacité sur la dépression soit vraiment probant. Suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Par exemple, la duloxetine, la venlafaxine, et la desvenlafaxine ont un effet sérotoninergique plus prononcé, alors que le milnacipran et le levomilnacipran ont un effet noradrénergique plus probant. Les '''tricycliques''' et '''tétracycliques''' sont aussi des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, mais ils ne sont pas sélectifs, c'est à dire qu'ils ont aussi une action sur d'autres récepteurs, notamment sur les récepteurs à l'acétylcholine ou encore les récepteurs à l'histamine. Ce qui fait qu'ils ont encore plus d'effets secondaires que les médicaments précédents. Leur nom vient de leur structure moléculaire, qui contient trois à quatre cycles benzéniques. Là encore, suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Certains tricycliques ont un effet plus fort sur la recapture de la sérotonine, d'autres plus sur la noradrénaline. Les '''inhibiteurs de la monoamine-oxydase''' inhibent le fonctionnement des diverses monoamine-oxydases (pour rappel : des enzymes qui dégradent les monoamines). Leur effet est de saturer les synapses en monoamines, surtout en sérotonine, noradrénaline et sérotonine. Ils peuvent cibler soit la monoamine-oxydase A, soit la monoamine-oxydase B. Ils sont aujourd'hui utilisés en dernière intention, en raison de leurs effets secondaires assez importants. Par exemple, ils interagissent assez mal avec la tyramine, un acide aminé présent dans beaucoup d'aliments et un dérivé du métabolisme des catécholamines. Pour rappel, la tyramine est une ''trace amine'', donc une monoamine, avec un effet sur le système nerveux et le corps en général. La tyramine est dégradée par les monoamine-oxydases, en temps normal. Mais avec un inhibiteur des monoamine-oxydases, la tyramine ne sera plus autant dégradée et la quantité de tyramine augmente dans le sang, causant une crise hypertensive potentiellement mortelle. Les patients doivent éviter de consommer du fromage, de l'alcool, du foie et plein d'autres aliments riches en tyramine, pour éviter tout problème. La tyramine produite par le corps n'est pas un problème, car elle est présente à l'état de traces, en très très faibles quantités. Outre ces trois classes principales, on trouve d'autres médicaments plus rarement utilisés. On peut par exemple citer le bupropion qui est un inhibiteur de la recapture de la dopamine/noradrénaline et quelques autres molécules moins communes qui agissent comme agoniste inverse/antagoniste des récepteurs à la sérotonine. Les dopaminergiques comme le modafinil peuvent encore être prescrits dans certains pays pour soigner la dépression, mais cet usage est très rare et rarement justifié. ===Les effets secondaires=== Les effets secondaires les plus courants sont des troubles bénins et communs : nausées et vomissements, insomnies, fatigue, somnolence, etc. Viennent ensuite les troubles d'ordre sexuels : difficultés d'érection, impuissance, priapisme, etc. L'arrêt des antidépresseurs peut, bien que ce soit assez peu fréquent, entraîner un '''syndrome de discontinuation''' (autrefois appelé à tort "syndrome de sevrage"). Il se manifeste par des symptômes assez variés : nausées, vomissements, diarrhées, petite fièvre, syndrome grippal, insomnie, somnolence, cauchemars, tremblements, vertiges, etc. L'existence de ce syndrome ne signifie PAS que les antidépresseurs sont addictifs ou qu'ils entraînent une tolérance. En réalité, ce syndrome vient du fait que le corps doit s'adapter à une baisse du taux de sérotonine lors de l'arrêt du traitement. Le nombre de récepteurs sérotoninergiques s'adapte assez brutalement, ce qui entraîne quelques symptômes gênants mais rarement graves. On peut éviter l'apparition de ce syndrome en réduisant progressivement les doses, par exemple en les divisant par deux, ou en les diminuant de quelques milligrammes, toutes les deux/trois semaines. Les antidépresseurs sont aussi connus pour entraîner des épisodes maniaques, surtout chez les patients bipolaires. Les antidépresseurs sont, chez les bipolaires, systématiquement prescrits avec des régulateurs de l'humeur, des médicaments qui calment les états maniaques sans rendre dépressif. Il arrive très rarement (quelques pourcents des patients) que des patients non diagnostiqués bipolaires déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur, souvent au début du traitement. Dans ce cas, cela ne signifie pas forcément que le patient est bipolaire, le diagnostic demandant un épisode maniaque en-dehors de tout traitement médicamenteux, même si c'est quand même mauvais signe. Les patients non-bipolaires qui déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur ont plus de 30% de chances d'évoluer vers un vrai trouble bipolaire. Les psychiatres se battent encore pour savoir si de tels épisodes chez un patient sain signifie ou non la présence d'un trouble bipolaire. Des chercheurs psychiatres supposent que de tels épisodes sont le signe d'une forme atténuée de trouble bipolaire, parfois nommée "trouble bipolaire de type 3", qui se manifeste par des dépressions accompagnées d'épisodes hypomaniaques sous antidépresseurs. D'autres chercheurs pensent que des épisodes induits par des antidépresseurs ne sont que des effets secondaires du traitement, du moins chez la plupart des patients. Plus rarement, les patients peuvent développer un '''syndrome sérotoninergique''', causé par une overdose de sérotonine, aux symptômes divers. Ce syndrome apparaît presque exclusivement dans le cas d'une interaction médicamenteuse, quand on combine un antidépresseur avec d'autres médicaments sérotoninergiques, les exceptions étant des overdoses franches d'antidépresseurs souvent reliées à des tentatives de suicide. Il se manifeste par des symptômes autant psychiatriques que neurologiques et végétatifs. Les cas peu dangereux se manifestent par de la nausée, des diarrhées, des insomnies, de la nervosité, un comportement légèrement agressif et quelques autres symptômes peu graves. Dans les cas sévères, il peut se manifester par un coma, une confusion ou des délires hallucinatoires, ou de l'épilepsie. Les cas les plus graves se couplent de fièvre, ainsi que de troubles respiratoires et cardiaques. De manière générale, le patient manifeste plusieurs symptômes parmi les suivants, suite à une surdose de sérotoninergiques : * des symptômes psychiatriques : agitation, hypomanie, hallucinations et/ou délires, confusion, insomnie ; * des symptômes neurologiques : tremblements, rigidité musculaire, crise épileptique, réflexes plus intenses que d'habitude (hyper-réflexie), défaut de coordination des mouvements (ataxie), akathisie, dilatation des pupilles (mydriase) ; * des symptômes végétatifs : tachycardie, accélération de la respiration (tachypnée), baisse ou élévation de la pression artérielle, sueurs, fièvre, nausée , diarrhée. ==Les dopaminergiques : stimulants, antipsychotiques, Parkinson== Les médicaments dopaminergiques sont utilisés comme stimulants, comme anti-parkinsoniens, ou comme anti-psychotiques. Ils sont assez nombreux, mais leurs mécanismes d'action sont assez classiques. Ils regroupent : * les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les agonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les inhibiteurs de la recapture de la dopamine ; * les précurseurs de la dopamine (levodopa). La première classe, celle des antagonistes dopaminergiques, est utilisée dans le traitement des psychoses, notamment pour la schizophrénie, ainsi que pour calmer les état maniaques des bipolaires. Elle est parfois utilisée pour réduire l’agressivité, surtout chez certaines patients sévèrement autistes ou déments, mais c'est une utilisation "secondaire". Les trois autres classes ont un effet opposé aux antagonistes. Au lieu d’empêcher la dopamine d'agir sur les neurones, ces médicaments augmentent l'activité dopaminergique. Si quelques antagonistes de la recapture de la dopamine sont utilisés comme drogues, les autres dopaminergiques ne le sont pas. Ils sont utilisés soit comme stimulants, soit pour traiter la maladie de Parkinson. En effet, la maladie de Parkinson est associée à la mort de neurones dopaminergiques, et à une sorte de déficience en dopamine dans le cerveau. Ces explications simples devraient vous faire comprendre quels sont les effets secondaires de ces deux classes de médicaments. Les antagonistes dopaminergiques soignent les psychoses et état maniaques, mais au risque de déclencher des syndromes parkinsoniens et de la somnolence. A l'inverse, les anti-parkinsoniens traitent les symptômes de la maladie de Parkinson, mais au risque de développer des psychoses et état "maniaques". Bien sur, les effets secondaires ne s’arrêtent pas là, ni leurs effets thérapeutiques. Voyons cela en détail. ===Les stimulants dopaminergiques=== Les '''stimulants''' sont des médicaments qui augmentent la vigilance et favorisent l'éveil. Les stimulants ont des modes d'action variés, mais les plus communs ont des dopaminergiques avec une action noradrénergique secondaire. D'ailleurs, l’appellation ''stimulant'' est souvent utilisée comme synonyme de "dopaminergique". Les dopaminergiques ont tous les mêmes effets : élévation de l'humeur pouvant aller jusqu’à l'euphorie, augmentation de l'activité (hyperactivité), accélération motrice et psychique, amélioration de la vigilance, réduction de la fatigue et des besoins de sommeil, amélioration de la confiance en soi, désinhibition et impulsivité, parfois agressivité ou irritabilité, coupent l'appétit, etc. Les effets à forte dose sont assez similaires aux symptômes des états maniaques observés chez les bipolaires, ce qui traduirait une altération dopaminergique chez ces patients. À très fortes doses, ils entraînent des symptômes psychotiques : délires, hallucinations, désorganisation de la pensée et du comportement. Du fait que leur action sur la vigilance et l'éveil, ils sont utilisés pour le traitement de la narcolepsie : ils améliorent l'état d'éveil de ces patients, ce qui les empêche de s’endormir spontanément. En psychiatrie, ils sont utilisés pour soigner le trouble déficitaire de l'attention, ou TDAH, un trouble caractérisé par une hyperactivité, une inattention et de l'impulsivité. Les agonistes dopaminergiques ont tendance à améliorer l'état de ces patients, alors qu'ils ont l'effet inverse chez les sujets sains ! Rarement, ils sont utilisés comme anti-dépresseur, voire comme coupe-faim. C'était notamment le cas du malheureusement connu médiator, qui était utilisé pour son effet anorexigène. Les agonistes dopaminergiques utilisés comme médicaments mais aussi à des fins bien moins recommandables. Tous, sans exception, ont un potentiel addictif majeur, ce qui explique que certains soient utilisés comme drogues. Formellement, la cocaïne et l’héroïne ont un effet dopaminergique avéré qui explique leur caractère addictif destructeur. De ce fait, les stimulants sont sévèrement contrôlés et ne sont prescrits que dans des cas bien spécifiques. : Leur effet dans le TDAH fait penser à certains que ces médicaments améliorent l'attention et auraient un effet pro-cognitif, mais les résultats expérimentaux sont contrastés... Ce qui n’empêche pas leur usage détourné pour réviser aux examens ou comme drogue de performance. Les stimulants plus utilisées à l'heure actuelle sont le '''modafinil''' et la '''Ritaline''' (méthylphénidate). Leur mode d'action est assez précis : ce sont des inhibiteurs de la recapture de la dopamine. Leurs autres modes d'action sont mineurs, contrairement aux autres phényléthylamines. Ils sont utilisés dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention et de l'hypersomnie, notamment la narcolepsie. <noinclude>[[File:Methylphenidate stereoisomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Methylphenidate, stereoisomers labelled]] [[File:Modafinil enantiomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Modafinil, enantiomers labelled]]</noinclude> Nous mettons de côté les amphétamines, car leur mode d'action est différent de celui du ''modafinil'' et de la ''Ritaline''. Elles réduisent la recapture de la dopamine, mais aussi de la noradrénaline. Mais elles n'agissent pas directement sur les récepteurs de recapture de la dopamine/noradrénaline. À la place, elles agissent sur le récepteur TAAR1, ainsi que sur les vésicules synaptiques. En plus de bloquer la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, elles augmentent l'émission synaptique de dopamine. ===Les anti-parkinsoniens=== La maladie de Parkinson est, sans rentrer dans les détails que nous verrons dans un chapitre dédié au vieillissement du cerveau, une maladie neurologique causée par la mort de neurones dopaminergiques dans une zone bien précise du cerveau appelée la substance noire. Elle est traitée par des traitements symptomatiques, qui compensent le déficit de dopamine dans le cerveau. Si le traitement symptomatique marche relativement bien dans la plupart des cas, tous ces traitements peuvent avoir des effets secondaires assez marqués, causés par un excès de dopamine cérébrale. Les plus communs sont les syndromes psychotiques, caractérisés par des hallucinations et/ou idées délirantes sont notamment communes. Les hallucinations liées à ces traitements sont quasiment toujours des hallucinations visuelles, les idées délirantes sont souvent des idées paranoïaques. Les effets secondaires cardiaques sont aussi à prendre en compte, notamment au niveau de la tension artérielle. Le médicament de référence est la '''lévodopa''', un précurseur de la dopamine qui est transformé en dopamine dans le cerveau. Cependant, il est rarement utilisé seul du fait de sa "faible" efficacité en mono-thérapie. Il faut dire qu'une bonne partie de la lévodopa est dégradée par la dopa-décarboxylase avant d'atteindre le cerveau. Cela tend à maximiser les effets secondaires (cardiaque, notamment)s, tout en réduisant l'efficacité du traitement sur le cerveau. Pour éviter cela, ce médicament est consommé avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase, ce qui limite la dégradation périphérique, sans agir sur la transformation en dopamine dans le cerveau. Ce traitement est donné en première intention, notamment chez les sujets âgés, qui le supportent mieux. D'autres traitements sont proposés une fois que la lévodopa commence à perdre en efficacité avec le temps. Ces traitements fonctionnent soit en augmentant la production de dopamine, soit en limitant sa recapture, soit en réduisant sa dégradation. Par exemple, on peut utiliser des médicaments qui réduisent la dégradation de la dopamine en inhibant soit la COMT, soit la monoamine-oxydase. On peut aussi utiliser des agonistes dopaminergiques, comme le modafinil ou des inhibiteurs de recapture de la dopamine. ===Les antipsychotiques=== Les antipsychotiques sont utilisés en psychiatrie pour soigner les troubles psychotiques et le trouble bipolaire. Pour rappel, une psychose se caractérise par la présence d'au moins un des trois symptômes suivants : * délire (paranoïa, mégalomanie, érotomanie, autre) ; * hallucinations (le plus souvent auditives, plus rarement visuelles ou autres) ; * désorganisation de la pensée et de la parole (le terme technique est : troubles de la pensée formelle). Une psychose est un syndrome qui peut apparaitre suite à un trouble neurologique ou la consommation de stupéfiants, mais la cause la plus commune est une schizophrénie ou un état maniaque sévère. La maladie psychotique par excellence est la schizophrénie, qui est une psychose de longue durée, mais on pourrait aussi citer des troubles similaires (troubles schizophréniformes, bouffées délirantes aiguës, autres). On observe aussi des psychoses dans certains cas très sévères de dépression (dépression psychotique), ou dans les troubles bipolaires. Les antipsychotiques sont aussi utilisés pour calmer les états maniaques des patients bipolaires, indépendamment de toute psychose. Ces états maniaques impliquent divers symptômes présents à des degrés divers : humeur euphorique et/ou irritable, "hyperactivité", accélération de la pensée et de la parole, insomnie massive par réduction des besoins de sommeil, apparition de comportements impulsifs ou dangereux, grandiosité pouvant aller jusqu'à un délire mégalomaniaque, ... Les antipsychotiques calment ces patients et les font revenir à la normale. Leur effet "calmant" fait qu'ils sont aussi indiqués les états d'agitation et d’agressivité, dans le cadre des démences, de l'autisme ou de la psychopathie. Les antipsychotiques sont aussi appelés des neuroleptiques. Ils sont les traitements de choix pour les psychoses et états maniaques. Leur découverte a été une révolution dans le domaine de la psychiatrie, permettant enfin de soigner des patients et de leur quitter les asiles où ils restaient enfermés en attendant une éventuelle rémission... Il existe plusieurs types d'antipsychotiques, aux mécanismes d'action fortement différents. Mais tous agissent sur la dopamine, soit en réduisant la libération de la dopamine, soit en réduisant leur action sur les neurones (antagoniste des récepteurs à la dopamine). Ils peuvent aussi agir sur d'autres neurotransmetteurs, généralement des monoamines, mais leur action sur la dopamine est considérée comme leur principal mode d'action. Les '''dépleteurs des monoamines''' sont des antipsychotiques, qui réduisent non seulement la dopamine, mais aussi la noradrénaline, et toutes les monoamines. Ils agissent sur les transporteurs vésiculaire des monoamine. Pour rappel, il existe un transporteur vésiculaire qui marche pour toutes les monoamine, appelé le VMAT 2. Inhiber ce transporteur empêche les vésicules synaptiques de fonctionner correctement. Les monoamines sont donc synthétisées, mais pas libérées dans les synapses en grande quantité. Les médicaments de ce type étaient utilisés utilisés comme anti-psychotiques, car ils réduisent les taux de catécholamines intra-cérébraux. De nos jours, leur usage principal est le traitement de l'hypertension. La réserpine est le médicament le plus connu de cette classe. les antispcyhotiques les plus utilisés actuellement sont les '''antagonistes de la dopamine''', qui empêchent la dopamine d'agir sur les récepteurs dopaminergiques. Ceux actuellement utilisés en pratique clinique ont une affinité toute particulière pour les récepteurs dopaminergiques de type D2. En général, leur action sur les récepteurs à la sérotonine ou l'acétylcholine est faible, et dépend de la molécule. Par exemple, certains anti-psychotiques agissent sur les récepteurs de la sérotonine (c'est le cas de la clozapine), mais d'autres ne le font pas. Leur action sur les récepteurs à la dopamine a cependant d'autres conséquences, qui sont une cause d'effets secondaires. Le plus classique est un syndrome parkinsonien (tremblements, immobilité, rigidité musculaire) induit par les neuroleptiques, qui recède à l'arrêt du traitement. Il provient de l'action des médicaments sur les ganglions de la base, et notamment sur la substance noire et les autres structures dopaminergiques de ces aires cérébrales. C'est pour cette raison que les neuroleptiques sont contrindiqués chez les parkinsoniens, à l'exception de la dompéridone qui n'entre pas dans le cerveau (elle ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique). Il y a aussi une action sur les voies dopaminergiques qui innervent l'hypophyse/hypothalamus, deux glandes intracérébrales. L'effet est une augmentation de la production de la prolactine, une hormone impliquée dans le développement des seins et la lactation. Les patients peuvent voir leurs seins pousser, avoir des montées de lait, mais aussi une infertilité et d'autres effets secondaires plus handicapants. À noter que ces effets font que les neuroleptiques sont parfois détournés pour favoriser la lactation chez certaines femmes venant d'avoir un enfant. Cela explique aussi que ces médicaments sont contrindiqués chez les patients qui ont des tumeurs hypophysaires qui secrètent de la prolactine. Enfin les effets secondaires cardiovasculaires sont aussi assez fréquents et impliquent de la tachycardie ou de l'hypotension. Plus rarement, les patients peuvent développer un épisode catatonique malin (avec dysfonctionnement du système nerveux végétatif), appelé '''syndrome malin des neuroleptiques'''. Les antagonistes de la dopamine sont aussi utilisés pour leur effet anti-émétique. La plupart des anti-vomitifs disponibles en pharmacie sont d'ailleurs des neuroleptiques dits cachés. C'est le cas de la dompéridone (motillium), du primperan, du vogalène, et de bien d'autres encore. Leur effet est lié à la présence de récepteurs dopaminergiques dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale chargée de ce réflexe digestif. ==Les GABAergiques : les mal-nommés anxiolytiques et somnifères== Les GABAergiques regroupent de nombreuses molécules, aux modes d'action assez semblables à ceux vus plus haut. Les GABAergiques cherchent tous à augmenter la quantité de GABA dans les synapses, ou à faire comme si. Il n'y a pas, à ma connaissance, de médicament qui visent à réduire la transmission GABAergique, tous l'augmentent. Ils ont un effet inhibiteur sur le cerveau, en réduisant son activité électrique générale, ce qui fait que ce sont de très bons anti-épileptiques. Mais leurs effets ne s’arrêtent pas là. Ils peuvent aussi servir contre l'anxiété ou les troubles du sommeil. ===Effets et indications=== Ils sont utilisés comme anti-épileptique, mais pas que. Leurs effets principaux sont parfois résumés par l'acronyme HAMAC : Hypnotique, Anxiolytique, Myorelaxant, Amnésiant, anti-Convulsivant. Ils servent à traiter l'anxiété et les troubles du sommeil, d'anti-épileptiques, de décontractants musculaires, mais aussi à traiter la catatonie et le ''delirium tremens'' (un syndrome de sevrage à l'alcool extrêmement sévère), etc. Ils sont aussi utilisés comme somnifères, encore que certaines molécules ne soient pas idéales pour ça. L'utilisation comme somnifère tient dans la demi-vie, à savoir le temps mis pour réduire de moitié la concentration sanguine du médicament. Plus la demi-vie est courte, plus le médicament est éliminé rapidement du sang et plus son effet est court. Un somnifère a généralement une demi-vie courte, pour éviter une somnolence diurne (l'effet du médicament doit se dissiper avant le réveil pour cela). Par contre, on attend d'un anxiolytique et d'un anti-épileptique une action prolongée, qui impose une demi-vie assez longue, d'approximativement 24 heures ou plus. Une action prolongée est aussi utile dans les insomnies où le patient se réveille trop tôt dans la matinée. L'amnésie est un effet secondaire de ces médicaments. Il s'agit d'une '''amnésie antérograde''', à savoir que les patients oublient ce qu'ils ont fait durant quelques heures après la prise du médicament, mais ils n'oublient pas leur passé. Comme autre effet secondaire, ils peuvent aussi entrainer une '''dépression respiratoire''', une réduction très dangereuse de la respiration. C'est la raison pour laquelle les insuffisants respiratoires ne peuvent pas prendre ce genre de médicaments, tout comme les patients atteints d'apnée du sommeil. Certains patients peuvent subir des '''réactions paradoxales''', à savoir des réactions opposées à l'effet sédatif du médicament. Lorsque cela arrive, le traitement peut aggraver l'anxiété et l'insomnie, désinhiber le patient, le stimuler, le rendre agressif ou agité, déclencher des comportements violents, etc. Dans certains cas assez rares, ces traitements peuvent déclencher des épisodes maniaques, voire psychotiques, quand ce n'est pas des déliriums. De très nombreux GABAergiques entraînent une forte '''dépendance''', qui s'installe en quelques jours ou semaines. À vrai dire, les mécanismes de cette addiction semblent assez similaires à la dépendance alcoolique. En effet, l'alcool est aussi une molécule GABAergique et il n'est pas étonnant qu'elle ait les mêmes effets que les traitements anxiolytiques : sédation, mais aussi désinhibition, comportement violent et impulsif, addiction et autres. Si un anxiolytique/hypnotique est pris à très forte dose durant longtemps, on peut observer un véritable syndrome de sevrage de type ''delirium tremens'', similaire à celui observé pour l'alcool. ===Les médicaments GABergiques=== Les '''inhibiteurs de la recapture du GABA''' sont peu nombreux, un seul est actuellement utilisé en 2025 : la Tiagabine. Elle est utilisée comme anti-épileptique principalement. Elle peut en théorie être utilisée comme anxiolytique ou somnifère, mais un problème assez important limite grandement cette utilisation : son utilisation chez des patients non-épileptique augmente la survenue d'une épilepsie. Les '''agonistes du GABA''' sont peu utilisés. Le Gamibetal et la progabide agissent sur les deux récepteurs GABA, et sont utilsiés comme anti-épileptiques. Mais de tels agonistes non-sélectifs du GABA sont assez peu utilisés. Les autres agissent sur le récepteur GABA-B uniquement. Le baclofène est un agoniste du récepteur GABA-B, utilisé comme décontractant musculaire. Il sert notamment dans les paralysies liées à une lésion de la moelle épinière, ou dans la sclérose en plaque, pour des paralysies dites spastiques (muscle contracté en permanence). Après les agonistes et inhibiteurs de la recapture du GABA, nous allons enfin parler des '''modulateurs allostériques des récepteurs GABA'''. Ici, il s'agit d'agonistes allostériques du récepteur GABA-A. Les modulateurs allostériques du récepteur GABA-A regroupent les barbituriques, les benzodiazépines et les non-benzodiazépines. Ils agissent sur les récepteurs GABA-A uniquement, pas les autres récepteurs GABA. Les récepteurs GABA-A ont un site de fixation des barbituriques, un site de fixation des benzodiazépines, un site de fixation de l'éthanol, d'autres pour les neurostéroïdes, etc. [[File:GABAa receptor.gif|centre|vignette|upright=2.0|Sites de fixation des récepteurs GABA-A.]] <noinclude>[[File:Barbituric-acid-structural.svg|vignette|upright=0.5|Acide barbiturique.]]</noinclude> Les premiers médicaments de cette classe sont les '''barbituriques''', des dérivés de l'acide barbiturique, dont la structure chimique est illustrée ci-après. Ceux-ci ont d'abord été utilisés comme anesthésiants, avant d'être utilisés à plus faibles doses comme sédatifs et anti-convulsivants, pour ensuite être abandonnés après la mise sur le marché des benzodiazépines. Outre leur action sur les récepteurs GABA-A, ils agissent sur les récepteurs AMPA et kainate du glutamate. <noinclude>[[File:Benzodiazepine.svg|vignette|upright=0.5|Benzodiadépine.]]</noinclude> De nos jours, les barbituriques ont été remplacés par les '''benzodiazépines'''. Ces derniers sont utilisés comme anxiolytiques, car leur demi-vie est assez longue, à quelques exceptions comme le midazolam. Ils étaient autrefois utilisés comme somnifères, en dépit de leur demi-vie longue (le midazolam avec sa courte demi-vie est une exception). Le zolpidem, le zolpiclone et le zaleplon ne sont pas des benzodiazépines mais ont un effet très similaire. Ils sont appelés des '''non-benzodiazépines'''. Ils se distinguent généralement par une demi-vie courte, plus adaptée pour traiter les troubles du sommeil. Les effets secondaires sont les mêmes que pour les benzodiazépines ==Les bloqueurs des canaux ioniques au sodium== Les '''bloqueurs des canaux ioniques au sodium''' agissent, comme leur nom l'indique, sur les canaux ioniques au sodium. Ils empêchent l'ouverture du canal ionique, ce qui empêche le sodium de rentrer dans les neurones. Cela réduit la fréquence des potentiels d'action, et donc l'activité électrique du cerveau. Ils sont utilisés comme médicaments pour traiter l'épilepsie, une maladie causée par une activité électrique anormale du cerveau, dont les causes et manifestations sont assez diverses, qu'on verra en détail dans le chapitre sur l'activité électrique du cerveau. Ils sont aussi utilisés pour traiter les états maniaques des bipolaires, en complément d'un traitement de fond au lithium. Ils sont aussi utilisés dans les traitement des douleurs dites neuropathiques, à savoir d'origine neurologiques. L'épilepsie peut se manifester de plusieurs manières : les crises d'épilepsie classique (perte de conscience et convulsion) appelées crises tonico-cloniques, des myoclonies (tremblements) , des crises d'absences, de crises atoniques (perte de tonus musculaire), et bien d'autres. Et le type d'épilepsie joue beaucoup dans le choix du traitement. Par exemple, certains traitements sont efficaces sur les crises dites tonico-cloniques et inefficaces sur les crises atoniques, tandis que d'autres ont une efficacité inverse. Comme autre exemple, les crises d'absences sont bien soignées par le valproate de sodium, alors que la carbamazépine les aggrave ! Les bloqueurs des canaux sodium se classent en deux types principaux : ceux qui sont dérivés du GABA, et les autres. Ceux dérivés du GABA portent le nom de '''gabapentinoïdes'''. A noter qu'ils n'ont aucune activité GABAergique, à quelques exceptions. Les gabapentinoïdes agissent sur les canaux sodium dépendants du voltage, mais n'agissent pas sur les récepteurs GABA, ne se transforment pas non plus en GABA ''in vivo'', ne participent pas au métabolisme du GABA, etc. Les plus connues sont la prégabaline, le phenibut, la gabapentine, et quelques autres molécules du même genre. [[File:Gabapentinoid-structures.png|centre|vignette|upright=1.5|Gabapentinoides les plus communs.]] Les autres bloqueurs des canaux sodium sont assez disparates. Les plus connus sont la carbamazépine, le valproate de sodium, ainsi que les hydrantoïnes. <noinclude>[[File:Carbamazepine.svg|vignette|upright=0.5|Carbamazepine]]</noinclude> La ''carbamazépine'' est utilisée pour le traitement des épilepsies partielles, ainsi que des crises tonico-cloniques, mais n'est pas usitée pour les absences et myoclonies, car elle peut les aggraver. Elle est aussi utilisée dans les névralgies trigéminales et le traitement des troubles bipolaires (aussi bien lors des dépressions que des états maniaques). Sa molécule est très similaire aux antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), ce qui pourrait expliquer son effet thérapeutique sur les dépressions bipolaires, et qui explique aussi pourquoi la carbamazépine ne doit pas être utilisée en même temps que d'autres anti-dépresseurs. L'''oxcarbazépine'' est une molécule structurellement similaire à la carbamazépine, avec les mêmes effets sur le cerveau. Cependant, son métabolisme est différent. La carbamazépine est métabolisée par le foie en un métabolite appelé époxyde, qui a un effet anticonvulsivant, mais est assez toxique pour l'organisme. En comparaison, l'oxcarbazépine n'est pas dégradée en époxyde, mais en dihydrocarbamazépine, un métabolite nettement moins toxique. <noinclude>[[File:Valproic acid.svg|vignette|upright=0.5|Acide valproïque]]</noinclude> Le ''valproate de sodium'' et ses dérivés (''acide valproïque'') sont utilisés dans les épilepsies partielles, certaines épilepsies généralisées avec absences et/ou myoclonies, et les troubles bipolaires. Chimiquement, il s'agit d'un acide gras. Il bloque les canaux sodium, mais a aussi une action sur les récepteurs GABA et NMDA. Ses effets secondaires sont nombreux, mais celui qui a reçu la plus grande publicité dans le grand public est son effet sur le fœtus : ce médicament entraine des malformations sur les fœtus quand il est consommé par les femmes enceintes. <noinclude>[[File:Phenytoin structure.svg|vignette|upright=0.5|Phénytoïne]]</noinclude> Les hydrantoïnes sont une classe de molécules anti-convulsivantes qui ont une structure chimique similaire. La ''phénytoïne'' est une ancienne molécule, encore utilisée, notamment dans certains cas d'urgence. Il faut dire que cette molécule est éliminée d'une manière non-linéaire, ce qui rend les problèmes de dosages fréquents. Elle bloque, comme les médicaments précédents, les canaux sodium. Des dérivés de la phénytoïne existent, les plus connus étant la méphénytoïne, l'éthotoïne et le phénacémide. Ces dérivés sont moins efficaces que la phénytoïne, mais entraînent moins d'effets secondaires. ==Les cholinergiques== Les médicaments qui agissent sur l'acétylcholine sont nombreux. Ils sont regroupés en deux groupes : les cholinomimétiques et les anticholinergiques Les '''cholinomimétiques''' simulent la présence d'acétylcholine en excès dans les synapses, soit en saturant les synapses d'acétylcholine, soit en agissant en agoniste de l'acétylcholine. En conséquence, ils ont des effets similaires, mais aussi des effets secondaires assez similaires. Les agonistes de l'acétylcholine sont des cholinomimétiques, mais il faut aussi citer les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase, l'enzyme qui dégrade l'acétylcholine. Les '''anticholinergiques''' ont un effet opposé aux cholinomimétiques. Les anticholinergiques actuels sont les antagonistes de l'acétylcholine. Ils empêchent l'acétylcholine d'agir sur les récepteurs. Mais d'autres anticholinergiques sont à l'étude. Par exemple, le vésamicol est un inhibiteur du transporteur vésiculaire de l'acétylcholine. Il empêche l'acétylcholine d'être chargé dans les vésicules synaptiques. Il s'agit d'un médicament expérimental, pas encore commercialisé. {|class="wikitable" |- ! ! Agonistes/antagonistes ! Autres |- ! Cholinomimétiques | Agonistes de l'acétylcholine | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase |- ! Anticholinergiques | Antagonistes de l'acétylcholine | |} Les cholinergiques sont moins utilisés que les autres médicaments du système nerveux en raison de leurs effets secondaires. La raison à cela est qu'ils agissent sur le système nerveux autonome, qui gère de nombreux mécanismes vitaux comme la respiration ou le rythme cardiaque. Leur action sur le système nerveux autonome est complétement à part, ce qui fait que nous en parlerons dans une section ultérieure. De plus, leur action sur le système nerveux autonome est l'opposée des médicaments adrénergiques, ce qui fait qu'il vaut mieux voir les deux ensemble. Pour rappel, il y a deux types de récepteurs à l'acétylcholine : les muscariniques et les nicotiniques. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs muscariniques et nicotiniques, qui sont répartis différemment dans le corps. Par exemple, les muscles n'ont que des récepteurs nicotiniques, pas de muscariniques. Les récepteurs muscariniques de sous-type M2 sont présents presque uniquement dans le cœur et les poumons. De même, les récepteurs nicotiniques des muscles et du cerveau ne sont pas exactement les mêmes. Aussi, il n'est pas étonnant que certains cholinergiques soient utilisés uniquement pour leur action sur le cerveau, ou uniquement pour leur action musculaire, etc. Ce qui fait que dans ce qui suit, nous allons voir les différents types de médicaments cholinergiques en fonction de leur usage, pas de leur mode d'action. ===Les cholinergiques à action cérébrale=== Dans le cerveau, les récepteurs présents sont majoritairement les récepteurs muscariniques M1 et M4, et quelques sous-types de récepteurs nicotiniques. L'acétylcholine a de nombreux effets sur le cerveau, mais les mieux connus sont liés à la mémoire et la cognition en général. Mais rien d'exploitable pour des médicaments. On n'a pas encore créé de médicaments qui améliorent la mémoire ou la cognition... Les '''agonistes nicotiniques''' ne sont pas utilisés pour leur action sur la cognition. Par contre, ils servent à se sevrer du tabac. En effet, la nicotine est un agoniste nicotinique comme un autre, et on peut la substituer pour un autre agoniste sans trop de problème. Les patients traités fument donc moins, tout en ayant les actions de la nicotine. Le problème est que les agonistes nicotiniques entrainent une dépendance non négligeable, similaire à celle de la nicotine... Les '''agonistes muscariniques''' ne sont pas utilisés pour leur effet sur le système nerveux. Ils sont à l'étude pour la maladie d'Alzheimer avec des résultats décevants pour le moment. La seule exception est la ''xanoméline'', qui est un agoniste des récepteurs muscariniques, avec une préférence pour les récepteurs M1 et M4. Notons que le récepteur M4 est un auto-récepteur. La xanoméline est utilisée pour traiter la schizophrénie et les troubles psychotiques, depuis le milieu des années 2020. Elle était initialement développée pour traiter Alzheimer et avait une efficacité légère, avec cependant des effets secondaires très importants. Par contre, les tests ont montré que ce médicament calmait les psychoses des patients, la psychose étant assez courante dans les cas avancés d'Alzheimer. Le médicament a lors été mis sur le marché, avec cependant de quoi limiter les effets secondaires. Il est combiné avec du ''trospium chloride'', un antagoniste de l'acétylcholine, qui ne rentre pas dans le cerveau. La xanoméline agit donc dans le cerveau seule, alors que son action est compensée par le tropsium chloride dans le reste du corps. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' réduisent la dégradation de l'acétylcholine dans les synapses, ce qui augmente l'effet de l'acétylcholine sur les neurones post-synaptiques. Certaines molécules de ce type sont utilisées comme gaz de combat : le gaz Sarin, le VX et le Novichok sont dans ce cas. Mais parlons plutôt des molécules utilisées comme médicaments... Leur effet sur la cognition et la mémoire est mineur, absolument pas exploitable en pratique. Ils étaient utilisés dans le traitement symptomatique d'Alzheimer, mais étaient très peu efficaces, pas assez pour avoir le moindre effet visible dans la vie quotidienne. Aussi, ils sont maintenant déremboursés, et de moins en moins prescrits. ===Les cholinergiques à action musculaire=== Pour les muscles, l'acétylcholine déclenche la contraction musculaire. Plus précisément, elle transmet les influx nerveux des neurones moteurs vers les muscles. Il faut savoir que les muscles et les neurones moteurs sont connectés par une synapse particulière, appelée la jonction neuromusculaire. Et l'acétylcholine est le neurotransmetteur présent dans toutes les jonctions neuromusculaires. La conséquence est que les cholinergiques sont utilisés comme décontractants musculaires ou au contraire en cas de faiblesses musculaires spécifiques. Les récepteurs synaptiques présents dans cette jonction neuromusculaire sont tous des récepteurs nicotiniques. En clair, les médicaments à action muscariniques n'ont pas d'action sur les muscles, ils n'ont pas d'effets sur la jonction neuromusculaire. Ils sont donc utilisés exclusivement pour leur action sur le cerveau (xanoméline) ou le système nerveux parasympathique. Les agonistes/antagonistes nicotiniques ont eux une action sur les muscles. Mais ce ne sont pas les seuls médicaments cholinergiques agissant sur les muscles. Les '''antagonistes nicotiniques''' entrainent une décontraction musculaire prolongée, pouvant aller jusqu'à la paralysie si la dose est suffisante. Ils sont aussi appelés "curarisants", d'après le nom du curare qui est en le principal représentant. Pour rappel, le curare est un poison qui paralyse tous les muscles, y compris les muscles respiratoires. Il tue en coupant la respiration, asphyxiant sa victime. Les antagonistes nicotiniques ont le même effet à forte dose, ce qui limite leur utilisation en tant que décontractant musculaire. Par contre, ils sont très utiles lors des anesthésies, vu que l’anesthésiste met le patient sous respirateur artificiel ou circulation extracorporelle. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' sont utilisés pour traiter la myasthénie, une maladie dans laquelle les récepteurs de l'acétylcholine disparaissent, en raison d'une attaque du système immunitaire. Il s'agit d'une maladie auto-immune, contrôlée avec des médicaments immunosuppresseurs, mais aussi avec des traitements symptomatiques dont les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase font partie. Les doses utilisées sont différentes de celles autrefois utilisées pour Alzheimer ou les démences. ==Les médicaments du système nerveux autonome== Le ''système nerveux parasympathique'' contrôle de nombreux processus vitaux, essentiels pour la survie : rythme cardiaque, tension artérielle, respiration, transpiration, digestion, etc. Il est souvent dit que son activation prépare le corps au repos et à la digestion (''rest and digest''). * Il a un effet cardiovasculaire : il réduit le rythme cardiaque, réduit la tension artérielle, ralentit la respiration. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre sont surtout utilisés en cardiologie. * Il a un effet sur la digestion en général. Il augmente la sécrétion d'enzymes digestives et accélère la motricité intestinale. En conséquence, les médicaments qui vont suivre causent de la constipation ou de la diarrhée. * Il réduit la transpiration et augmente la salivation. Aussi, ne vous étonnez pas si les médicaments qui vont suivre entrainent une bouche sèche, une réduction de la transpiration, ou au contraire une sur-salivation et de la transpiration. * Enfin, il contrôle les mouvements oculaires, notamment de la pupille et la production de larmes. Les cholinergiques peuvent donc dilater ou contracter la pupille, ce qui est utile en ophtalmologie. Le système nerveux parasympathique est opposé au ''système nerveux sympathique'', qui a l'action inverse. l'adage dit qu'il prépare au combat ou à la fuite. Il augmente le rythme cardiaque, contracte les vaisseaux sanguins, accélère la respiration, fait transpirer. En parallèle, il coupe la digestion et bloque la vessie. Le corps entre ainsi en mode "action" et cible sa dépense énergétique sur la survie, au détriment de la digestion. Une dernière action est qu'il dilate les pupilles pour mieux repérer les menaces. Le système parasympathique utilise l'acétylcholine, alors que le sympathique utilise l'adrénaline et la noradrénaline. Les médicaments cholinergiques et adrénergiques ont donc des effets opposés. Un effet cholinergique est équivalent à un effet anti-adrénergique, et réciproquement un effet anti-cholinergique sera équivalent à un effet adrénergique. Tout cela amène à distinguer plusieurs classes de médicaments : * Les cholinergiques stimulent le système parasympathique : ce sont des '''parasympathomimétiques'''. * Les anti-cholinergiques inhibent le système parasympathique : ce sont des '''parasympatholytiques'''. * Les adrénergiques stimulent le système sympathique : ce sont des '''sympathomimétiques'''. * Les anti-adrénergiques inhibent le système sympathique : ce sont des '''sympatholytiques'''. {|class="wikitable" |+ Même couleur = effets similaires |- ! ! Cholinergiques (muscariniques) ! Adrénergiques |- ! Agonistes | class="f_rouge" | Parasympathomimétiques | class="f_bleu" | Sympathomimétiques |- ! Antagonistes | class="f_bleu" | Parasympatholytiques | class="f_rouge" | Sympatholytiques |} Les cholinergiques et les anti-adrénergiques ont des effets très similaires. Idem pour les anti-cholinergiques et les adrénergiques. Cependant, n'allez pas croire qu'ils ont exactement les mêmes effets. Le système nerveux sympathique et parasympathiques ne sont pas exactement opposés et il y a des divergences sur quelques points de détail. Ils s'opposent dans les grandes lignes, mais quelques détails au niveau de l’accommodation oculaire et quelques autres. : En réalité, les deux systèmes sympathique et parasympathique utilisent l'acétylcholine, mais on verra cela dans les chapitres dédiés au système nerveux autonome. Par contre, seul le système sympathique est sensible à l'adrénaline et la noradrénaline. ===Les parasympathomimétiques=== Les parasympathomimétiques regroupent les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase et les agonistes muscariniques. Ils entrainent une hausse de la tension artérielle, un ralentissement du rythme cardiaque, de l'incontinence, une augmentation des sécrétions (transpiration, salive), des nausées et vomissements, des insomnies, des symptômes psychiatriques assez variés, une dilatation des pupilles, etc. Ils sont surtout utilisés pour traiter le glaucome, des problèmes de vessie, etc. En tout cas, ils ne sont pas utilisés pour leur effet sur le système nerveux. Ils sont à l'étude pour la maladie d'Alzheimer avec des résultats décevants pour le moment. ===Les parasympatholytiques=== Les parasympathomimétiques se résument aux '''antagonistes muscariniques'''. Nous avons déjà vu que les antagonistes nicotiniques paralysent les muscles, ce qui fait qu'ils ne sont utilisés qu'en anesthésie et pas ailleurs. Par contre, les antagonistes muscariniques n'ont pas d'effets sur les muscles, ce qui fait qu'on peut les utiliser hors anesthésie. Les plus utilisés sont l'atropine et la scopolamine. La scopolamine est utilisée comme anti-émétique, notamment pour traiter le mal des transports ou les nausées/vomissements après une opération chirurgicale. En ophtalmologie, l'atropine est utilisée pour dilater les pupilles et bloquer le réflexe d’accommodation oculaire, lors certains examens ou certaines opérations. Ils sont parfois utilisés pour traiter les syndromes parkinsoniens, notamment ceux causés par des médicaments antipsychotiques. Leur action sur le système parasympathique entraine cependant des effets secondaires. La réduction de la salivation induit une bouche sèche. Mais surtout, ils dégradent la cognition et de la mémoire. La prise prolongée d'anti-muscariniques augmenterait drastiquement le risque de démence, notamment d'Alzheimer. À ce propos, de nombreux médicaments antidépresseurs, anti-histaminiques ou antipsychotiques ont des effets anticholinergiques. Ils agissent comme de légers antagonistes de l'acétylcholine et cela explique certains de leurs effets secondaires. Pour ce qui est du risque de démence, si le risque est surtout concentré sur les anti-cholinergiques proprement dit, les antihistaminiques sont aussi concernés. Pour les antidépresseurs, il y a moins d'inquiétude à avoir pour le risque de démence avec ces médicaments, qui ont tendance à avoir un effet neuroprotecteur. ===Les sympatholytiques=== Les '''syampatolytiques''' réduisent l'action du système nerveux sympathique, en réduisant l'action de l'adrénaline et de la noradrénaline. Les plus évidents sont les antagonistes des récepteurs adrénergiques, aussi appelés les '''alpha-bloquants''' et les '''bêta-bloquants'''. La distinction entre les deux est qu'ils agissent sur des récepteurs adrénergiques différents : récepteur alpha-1 pour les premiers, récepteurs bêta pour les seconds. Ils sont souvent utilisés pour traiter les problèmes cardiaques. Leur utilisation en psychiatrie ou en neurologie est beaucoup plus rare et aucune indication fiable n'est à l'ordre du jour. : Il faut noter que les alpha-bloquants agissant sur le récepteur alpha-2 sont des sympatholytiques, comme dit plus haut. Nous parlons ici que des récepteurs alpha-1. Les '''agonistes du récepteur <math>\alpha_2</math>''' sont un peu à part. Pour rappel, ce récepteur est un auto-récepteur inhibiteur, à savoir que son activation réduit l'émission de noradrénaline par le neurone (pré-synaptique). Les agonistes de ce récepteur réduisent l'émission de noradrénaline, alors que les antagonistes l'augmentent. Les agonistes les plus connus sont la Guanfacine et la Clonidine. Ils sont utilisés pour traiter le TDAH, l'hypertension, et parfois pour traiter l'anxiété. Niveau effets secondaires psychiatriques, ils tendent à rendre somnolent et dépressif. ===Les sympathomimétiques=== Les '''sympathomimétiques''' ont le même effet que les parasympatholytiques/anti-cholinergiques, à quelques détails près. Mais ils fonctionnent sur un mécanisme différent des anti-cholinergiques. Ils n'agissent pas sur l'acétylcholine, mais sur l'adrénaline et la noradrénaline. Ils sont surtout utilisés en cardiologie, car le cœur est rempli de récepteurs adrénergiques. Les '''inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline''' (IRN) sont actuellement utilisés pour les troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité, et contre la narcolepsie. Deux IRN sont actuellement utilisés pour traiter les troubles de l'attention : l'atomoxetine et la Viloxazine. Ils sont moins efficaces que les médicaments dopaminergiques, mais ils ont un risque addictif bien plus faible et un profil d'effets secondaire différent. Les autres sympatholytiques devraient vous être familiers. En effet, nous avons déjà vu des médicaments qui agissent sur la noradrénaline dans ce qui précède. Par exemple, les inhibiteurs de la monoamine oxydase augmentent la quantité de noradrénaline/adrénaline dans les synapses, en plus de leur action sur la dopamine et la sérotonine. Idem pour les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la noradrénaline, ou les antidépresseurs tricycliques. Cependant, ils sont assez peu utilisés pour leur action sur le système nerveux sympathique. Cette action est plus une source d'effets secondaires qu'autre chose. ==Les opioïdes : l'opium et ses dérivés== Les médicaments dits opioïdes sont des agonistes des récepteurs opioïdes. Leur nom vient de l'opium, le latex produit par une plante d’Amérique du Sud nommée le pavot somnifère. Ce latex contient de la morphine et de la codéine, deux opioïdes majeurs qui ont été les premiers opioïdes identifiés. D'autres molécules ayant la même action pharmacologique ont par la suite été découvertes et ont été regroupées sous le terme d’opioïdes. Certaines sont devenues des drogues, comme la cocaïne et l’héroïne, mais d'autres sont devenues des médicaments importants. Les opioïdes sont analgésiques, sédatifs et addictifs. L'effet analgésique est de loin le plus utilisé dans la pratique médicale, quand le paracétamol et les anti-inflammatoires ne sont pas assez efficaces. Ils peuvent aussi être utilisés comme médicament contre la toux, ce qui fait que la codéine ou le dextrométhorphane sont parfois utilisés comme antitussifs. Mais vu leur potentiel addictif, leur utilisation et leur prescription par les médecins est prudente. Les opioïdes ont aussi un effet manifeste sur l'anxiété : qu'il s'agisse de la codéine, de la morphine, du tramadol ou des drogues dérivées, toutes ont un effet anxiolytique. Mais les opioïdes ne sont pas utilisés comme anxiolytiques ou somnifères par les médecins, en raison de leur effet addictif. L'effet addictif n'est pas leur seul effet indésirable. Les opioïdes entraînent des nausées, vomissements, de la constipation, mais aussi et surtout une dépression respiratoire à forte dose. Les overdoses d’opioïdes entraînent une dépression respiratoire très intense, pouvant être fatale. Par contre, la constipation induite par les opioïdes permet de les utiliser comme anti-diarrhéique. Précisons que les opioïdes utilisés comme anti-diarrhéique ne rentrent pas dans le cerveau, mais agissent seulement sur le reste du corps (pour les connaisseurs : ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique). Tous les opioïdes déclinés en médicaments agissent sur les récepteurs opioïdes de type mu. Pour ce qui est des effets spécifiques aux récepteurs mu, les opioïdes entraînent une euphorie, une contraction musculaire généralisée, une psychose (délires et hallucinations) à fortes doses. L'origine de cet effet délirant/hallucinogène n'est pas très bien connu. L'euphorie induite par les opioïdes est recherché par les toxicomanes, ce qui fait que de nombreuses drogues sont des dérivés de la morphine. Pour ce qui est des autres récepteurs opioïdes, l'action exacte dépend de l'opioïde. Par exemple, la morphine se lie aux récepteurs mu, mais semble avoir peu d'effets sur les autres récepteurs. Une preuve de ce fait est que des souris chez lesquelles on a désactivé le gène qui code ce récepteur mu, et seulement celui-ci, deviennent totalement insensibles à la morphine. Par contre, les souris sans récepteurs kappa et delta réagissent normalement aux opioïdes. Les agonistes du récepteur opioïde Kappa ont eux aussi un effet analgésique, mais entraînent des effets indésirables. Ils entraînent notamment des perturbations du comportement et de l'humeur. Ils ont un effet dépressif, des hallucinations et des délires. Leur effet hallucinatoire est bien plus important que les opioïdes qui agissent seulement sur le récepteur mu. De plus, ils induisent une dépression assez intense, une véritable dysphorie. Cet effet, particulièrement désagréable, limite son usage récréatif ou toxicomaniaque. Tout cela limite fortement leur utilité thérapeutique. ==Les cannabinoïdes : cannabis médical et cannabinoïdes de synthèse== Les entreprises pharmaceutiques font actuellement de la recherche sur les cannabinoïdes, des molécules qui agissent sur les récepteurs endocannabinoïdes. Certains sont naturellement présents dans le cannabis, comme le THC ou le cannabidiol, d'autres sont des produits de synthèse. Le nom plus ou moins trompeur de ''cannabis médical'' fait référence à l'utilisation du THC ou du cannabidiol, voire d'un mélange des deux, mais pas d’autre molécule. Les allégations médicales du cannabis thérapeutique sont nombreuses : douleurs chroniques, la dépression, l'anxiété, les troubles du sommeil, la sclérose en plaques, les vomissements liés à la chimiothérapie, et j'en passe. Et comme de coutume, l’enthousiasme sur le sujet risque d'être la source de beaucoup de désillusions. Pour le moment, seules deux indications sont actuellement confirmées par la FDA américaine : certaines formes rares bien précises d'épilepsie (le syndrome de Dravet et le syndrome de Lennox-Gastaut), et la spasticité liée à la sclérose en plaque (pour laquelle les résultats ne sont pas fameux). Et ce n'est pas faute d'un manque de recherche : les études pour la maladie d'Alzheimer, la sclérose latérale amyotrophiques, les traumas crâniens, les AVC, et bien neurologiques, ont été négatives. Outre le cannabis médical, les entreprises pharmaceutiques travaillent sur des cannabinoïdes autres que le THC ou le cannabidiol. Si la plupart de ces molécules sont encore en développement, il faut cependant citer une exception : le ''Rimonabant''. Le Rimonabant était un agoniste inverse des récepteurs cannabinoïdes, commercialisé en Europe en 2006 avant d'être retiré du marché en 2008. Il était utilisé comme médicament anti-obésité, du fait de son effet coupe-faim. Malheureusement, les données de pharmacovigilance ont rapidement montré que ce médicament avait de sérieux effets secondaires psychiatriques. Près de 10% des utilisateurs développaient une dépression et le risque de suicide était d'environ 1%. Les autorités n'ont pas eu d'autre choix que d'interdire ce médicament une fois les données connues. Les cannabinoïdes sont censés avoir un effet anxiolytique assez marqué. Précisons cependant que cet effet peut parfois s'inverser. Une minorité de consommateurs développe un syndrome anxieux soudain, qui dure quelques heures à quelques jours, après une prise de cannabis (souvent, la toute première prise). Dans certains cas grave, cela peut carrément évoluer rapidement en un véritable syndrome paranoïaque, voire une psychose franche. Encore une fois, les traitements de ce genre ne sont pas utilisés pour leurs effets secondaires (syndrome d'hyperémèse cannabique, psychoses, paranoïa, confusion mentale, amnésie, ...). ==Les adénosinergiques : la caféine et ses dérivés== [[image:Methylxanthin_(R1,_R2,_R3).svg|vignette|Squelette moléculaire partagé par les méthylxanthines.]] Les '''méthylxanthines''' regroupent la caféine, la paraxanthine, la théobromine et la théophylline. Elles partagent toutes le même squelette moléculaire, illustré ci-contre. Suivant ce qu'on met à la place des radicaux R1, R2 et R3, on obtient soit de la caféine, soit de la paraxanthine, et ainsi de suite. Les radicaux R1, R2 et R3 peuvent contenir soit un atome d'hydrogène, soit un radical méthyl (CH3). Si aucun ne l'est, on obtient de la xanthine, qui n'est pas une méthylxanthine proprement dite car il n'y a aucun groupe méthyl. Si au moins un des radicaux R1, R2 ou R3 est méthylé, alors on obtient une méthylxanthine. La caféine a tous les radicaux méthylés, alors que les cas intermédiaires donnent de la théobromine, de la théophylline et de la paraxanthine. {| class="wikitable" style="text-align:center;" |- !Composé !R1 !R2 !R3 |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Xanthine''' |- !Xanthine |H |H |H |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Méthylxanthines''' |- !Théobromine |H |CH3 |CH3 |- !Théophylline |CH3 |CH3 |H |- !Paraxanthine |CH3 |H |CH3 |- !Caféine |CH3 |CH3 |CH3 |} {|class="wikitable" |- !Xanthine !Théobromine !Théophylline !Paraxanthine !Caféine |- |[[File:Xanthin - Xanthine.svg|160px|Xanthine.]] |[[File:Theobromin - Theobromine.svg|160px|Théobromine.]] |[[File:Theophyllin - Theophylline.svg|160px|Théophylline.]] |[[File:Paraxanthine.svg|160px|Paraxanthine]] |[[File:Caffeina struttura.svg|160px|Caféine.]] |} Les xanthines et méthylxanthines agissent sur les récepteurs purinergiques, à savoir les récepteurs de l'adénosine. Dans le cerveau, les récepteurs purinergiques les plus courants sont ceux dits de type A1 et A2a. Les deux ont une action inhibitrice, qui réduit le métabolisme et l'activité cérébrale. Les xanthines sont des antagonistes de ces récepteurs, ce qui signifie qu'elles ont un effet inverse à l'adénosine. Là où l'adénosine est sédative, les xanthines et méthylxanthines sont au contraire stimulantes. Leur effet exact sur le cerveau est cependant assez mal connu. SI on sait qu'elles agissent sur les récepteurs purinergiques cérébraux, les conséquences de cette activation sont mal connues. Les chercheurs pensent, sur la base d'arguments expérimentaux, que cette activation causerait une augmentation de la libération de glutamate et de dopamine. Les xanthines seraient donc indirectement dopaminergiques (et glutaminergiques), d'où leur effet stimulant. La plus connue est la '''caféine''', qui améliore l'éveil et l'humeur. Chose intéressante, la caféine lutte contre la pression de sommeil. En effet, celle-ci traduit le fait que quelque chose s'accumule dans le cerveau lors de l'éveil, ce quelque chose étant supposé être des substances somnifères. Le candidat idéal pour cette substance est l'adénosine, mais d'autres substances chimiques sont aussi des prétendants à ce titre, comme la prostaglandine D2. Or, la caféine a un effet indirect sur les récepteurs à adénosine, en jouant le rôle d'antagoniste. La caféine ressemble comme deux gouttes d'eau à l'adénosine, et se fixe sur les mêmes récepteurs membranaires : elle empêche l'adénosine d'arriver à bon port et d'avoir son effet somnifère. C'est pour cela que le café est un excitant : il supprime l'action de l'adénosine sur le cerveau. Précisons que le corps s'habitue à la prise de caféine et y devient de moins en moins sensible, il développe une tolérance à la caféine. La raison est que le nombre de récepteurs à l'adénosine à la surface d'un neurone (ou de toute autre cellule qui exprime ces récepteurs) s'adapte à la demande. Plus on consomme de caféine, plus le nombre de récepteurs augmente. Ce faisant, l'adénosine qui avant ne pouvait pas se lier aux récepteurs bloqués par la caféine peut alors se coller à des récepteurs tous neufs, ce qui réduit l'efficacité de la caféine. C'est tout sauf étonnant, car les récepteurs de l'adénosine sont des récepteurs aux protéines G, qui ont presque tous cette particularité. ==Les antagonistes/agonistes des neuropeptides== Dans cette section, nous allons parler des médicaments qui agissent sur les récepteurs des neuropeptides ou sur leur dégradation. Du moins, ceux dont nous n'avons pas parlé plus haut, comme les récepteurs opioïdes. Il y a assez peu de médicaments de ce genre. Il faut dire que leur délivrance est compliquée : les neuropeptides sont des protéines qui sont rapidement dégradées dans l'estomac, leur absorption n'est pas idéale, etc. Et il faut aussi que les peptides traversent la barrière hémato-encéphalique. Cela fait beaucoup de conditions simples à respecter pour de petites molécules, mais pas pour des grosses protéines. Les rares médicaments de ce genre sont les '''antagonistes des récepteurs NK1'''. Pour rappel, le récepteur NK1 est un récepteur sensible à la substance P et aux tachykinines. De nombreux agonistes de ce type ont été testés dans de nombreuses indications, mais la plupart a échoué lors des essais cliniques. La seule action crédible de ces médicaments est leur effet anti-émétique. Il faut dire que la substance P est fortement présente dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale qui gère nausées et vomissements. Les plus connus sont l'aprépitant, le tradipitant, le netupitant, le maropitant, le rolapitant et quelques autres. Ils fonctionnent contre la plupart des nausées et vomissements, quelle que soit leur origine. Mais leurs indications sont souvent plus restreintes. L'aprépitant, le rolapitant et le netupitant sont utilisés contre les nausées/vomissements induits par les chimiothérapies et/ou les nausées/vomissements après une opération chirurgicale. Ils sont souvent combinés avec d'autres médicaments dans ces indications. Le tradipitant et le maropitant sont quant à eux utilisés pour le mal des transports. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les récepteurs synaptiques | prevText=Les récepteurs synaptiques | next=La plasticité synaptique | nextText=La plasticité synaptique }}{{autocat}} </noinclude> if454dkt5lxk00ajqvatf55h2ylmgdv 766047 766039 2026-05-05T17:37:18Z Mewtow 31375 /* Les médicaments du système nerveux autonome */ Déplacement de la section dans le chapitre où le système nerveux autonome est abordé 766047 wikitext text/x-wiki Les médicaments utilisés en psychiatrie et en neurologie agissent tous sur le système nerveux central. Et les médicaments qui agissent sur le système nerveux central ne sont pas nombreux. La raison est que le cerveau est protégé par une barrière hématoencéphalique, qui empêche de nombreuses molécules de rentrer dans le cerveau. De nombreux médicaments qui pourraient agir sur le cerveau ne peuvent donc pas y rentrer. Et c'est un gros problème pour les entreprises pharmaceutiques qui voudraient créer des médicaments utilisables en neurologie. Nous verrons cette barrière hématoencéphalique dans les chapitres sur l'anatomie dans le détail. Pour le moment, disons que les vaisseaux sanguins cérébraux sont particuliers. Leurs parois sont imperméables, sans trous pour laisser passer le plasma vers les tissus. De plus, leur surface n'a presque pas de transporteurs capables de faire traverser les molécules, ce qui fait que les molécules dissoutes dans le plasma restent dans le sang. Enfin, une couche physique produite par les astrocytes sert de seconde protection. Ceci étant dit, passons aux médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie. Il est d'usage de parler d'anxiolytiques, d'antidépresseurs, de somnifères, de neuroleptiques ou de stimulants. Mais ces termes sont particulièrement trompeurs ! En réalité, il n'est pas rare qu'un antidépresseur soit efficace contre l'anxiété, qu'un neuroleptique soit utilisé comme somnifère, qu'un anti-psychotique serve d'antidépresseur, etc. Les psychotropes se classent assez mal selon leurs indications thérapeutiques. Les termes antidépresseurs/anxiolytiques/anti-psychotiques/somnifères et autres désignent en réalité un mécanisme d'action particulier, qui peut servir à soigner plusieurs maladies différentes. Dans ce qui suit, nous allons utiliser un autre classement des médicaments. Nous allons les classer selon les récepteurs synaptiques sur lesquels ils agissent. Nous parlerons ainsi de médicaments sérotoninergiques pour ceux qui agissent sur les récepteurs à la sérotonine, d'adrénergiques pour les récepteurs à la noradrénaline, de cholinergiques pour les récepteurs à l’acétylcholine, etc. Ce classement n'est pas parfait car il est fréquent qu'un médicament agisse sur plusieurs récepteurs à la fois. De nombreux récepteurs synaptiques se ressemblent. L'exemple typique étant les récepteurs à l'histamine et à l'acétylcholine, qui ont beaucoup de ressemblances chimiques. Aussi, les médicaments histaminiques ont souvent des effets sur le récepteur à l’acétylcholine, et réciproquement. C'est aussi le cas pour les récepteurs des monoamines : la plupart des médicaments qui agissent sur les récepteurs de la dopamine agissent aussi sur certaines récepteurs de la sérotonine. Il en est de même pour les transporteurs de recapture : par exemple le transporteur de recapture de la dopamine et de la noradrénaline sont souvent activés conjointement par les mêmes molécules. ==Les mécanismes d'action des médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie== Les mécanismes d'action de ces médicaments sont assez variés. Les plus simples agissent sur le métabolisme des neurotransmetteurs, à savoir leur synthèse ou leur dégradation. Les autres médicaments agissent sur les récepteurs des différents neurotransmetteurs. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments selon leur mécanisme d'action |- ! colspan="2" | Cible thérapeutique ! Noms de la catégorie de médicament ! Mode d'action |- ! rowspan="2" | Métabolisme des neurotransmetteurs | Synthèse des neurotransmetteurs | Molécules précurseures | Augmentent la synthèse d'un neurotransmetteur |- | Dégradation des neurotransmetteurs | Inhibiteurs de la dégradation | Inhibent la dégradation d'un neurotransmetteur |- ! rowspan="4" | Action dans la fente synaptique | Libération des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs vésiculaires | Empêchent de charger les neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques |- | rowspan="2" | Récepteurs synaptiques | Agoniste/antagoniste des récepteurs synaptiques | Simulent la présence ou l'absence d'un neurotransmetteur bien précis |- | Modulateurs allostériques | Modifient la sensibilité des récepteurs synaptiques |- | Recapture des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs de la recapture | Saturent les synapses avec un neurotransmetteur bien précis |- |} ===Les différents types de médicaments du système nerveux central et périphérique=== Les '''agonistes ou antagonistes des récepteurs synaptiques''' agissent sur les récepteurs synaptiques. Dans le chapitre précédent, on a vu que les récepteurs sont relativement spécialisés, sensibles à un neurotransmetteur bien précis. Par exemple, certains récepteurs ne peuvent interagir qu'avec de la sérotonine, d'autres seulement avec la dopamine, et ainsi de suite. Cependant, cette sélectivité n'est pas parfaite et d'autres molécules peuvent se lier sur un récepteur. Et de nombreux médicaments psychiatrique/neurologiques agissent sur des récepteurs de neurotransmetteurs, qu'il s'agisse de récepteur à la sérotonine, au glutamate, à la dopamine, ou autres. La plupart des médicaments utilisés pour soigner des maladies psychiatriques en sont des exemples notables, qu'il s'agisse d'anti-psychotiques, d'anxiolytiques, de somnifères, ou autre. D'autres agonistes/antagonistes ont des indications purement neurologiques, comme divers médicaments anti-épileptiques, ou ceux utilisés pour soigner Alzheimer ou Parkinson. Aussi, ne vous étonnez pas si ce chapitre parle de certains médicaments utilisés en neurologies ou psychiatrie, ou de leur mécanisme d'action. Difficile de parler de récepteurs synaptiques sans dévier sur le domaine de la neuropharmacologie ! pire : beaucoup de ces médicaments ont des actions cardiaques, musculaires et autres. Ils n'agissent pas que sur le cerveau, mais aussi sur le reste du corps, qui est aussi sensible à la dopamine,; sérotonine et autres hormones. Beaucoup de ces médicaments agonistes/antagonistes de récepteurs synaptiques agissent sur des récepteurs métabotropes, couplés aux protéines G. Et pour rappel, les neurones adaptent la quantité de ces récepteurs en fonction de la demande. Ils peuvent ''down''- ou ''up''-réguler la quantité de récepteurs synaptique quand les récepteurs sont trop ou pas assez activés. Si on les soumets à des doses trop fortes d'agonistes, ils peuvent détruire des récepteurs, ce qui réduit la sensibilité du neurone au neurotransmetteur. Et inversement, des doses d'antagonistes ou d'agonistes inverses peuvent induire une augmentation de la quantité de récepteurs synaptiques. C'est en partie pour cette raison que certains médicaments deviennent de moins en moins efficaces avec le temps. L'augmentation ou diminution de la quantité de récepteur compense l'effet agoniste/antagoniste du médicament. On dit qu'ils entrainent l'apparition d'une tolérance, qui se développe en quelques jours, le temps que les récepteurs disparaissent de la surface des neurones. Cela aura une grande importance pour la suite. Une classe de médicaments similaires aux précédent est celle des '''modulateurs allostériques'''. Pour comprendre comment ils agissent, il faut savoir que de nombreux récepteurs ont une sensibilité ajustable. Le cas classique est celui des récepteurs au GABA et au glutamate, qui peuvent être plus ou moins sensibles au glutamate/GABA. La sensibilité est modulée par des "neurotransmetteurs". Je mets des guillemets car de telles molécules ne respectent pas à la lettre la définition de neurotransmetteur, ce qui fait qu'on préfère le terme de '''modulateurs allostériques'''. Les modulateurs allostériques s'attachent au récepteur, mais ne transmettent pas de potentiel d'action et n'ouvrent pas de canal ionique. Par contre, ils modifient la conformation spatiale du récepteur, qui se déforme et se réorganise, ce qui modifie sa sensibilité et son efficacité. Certains modulateurs allostériques rendent le récepteur plus sensible et ont un effet excitateur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques positifs'', ou encore des ''agonistes allostériques''. D'autres rendent le récepteur moins sensible et ont un effet globalement inhibiteur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques négatifs'', ou encore des ''antagonistes allostériques''. [[File:Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques.png|centre|vignette|upright=2.0|Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques]] D'autres médicaments agissent non pas sur les récepteurs synaptiques proprement dit, mais sur les transporteurs de recapture des neurotransmetteurs. Ces transporteurs de recapture permettent au neurone pré-synaptique de recycler les neurotransmetteurs émis dans la fente synaptique, après leur utilisation. Les '''inhibiteurs de la recapture''' empêchent cette recapture, ce qui fait que les neurotransmetteurs émis restent plus longtemps dans la fente synaptique et agissent plus longtemps. Le cas le plus emblématique est celui des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui sont utilisés comme anti-dépresseur, anxiolytique, traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, anti-douleur, etc. Il existe aussi des médicaments qui facilitent l'émission d'un neurotransmetteur dans la fente synaptique Par exemple, il existe des médicaments qui facilitent l'émission de dopamine ou de noradrénaline par les neurones pré-synaptique. Ces '''facilitateurs de l'émission d'un neurotransmetteur''' sont cependant rares et peu utilisés. D'autres au contraire, réduisent l'émission des neurotransmetteurs dans la fente synaptique. La plupart bloquent le chargement des neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques. Ce chargement est le fait de transporteurs, situé sur les vésicules, qui sont souvent spécialisées pour un neurotransmetteur précis. Les médicaments qui bloquent ces transporteurs sont appelés les '''inhibiteurs des transporteurs vésiculaires'''. D'autres médicaments agissent sur le métabolisme des neurotransmetteur, sans action sur les récepteurs synaptiques ou l'émission des neurotransmetteurs. Les plus simples sont des '''molécules précurseurs''', qui sont utilisées dans la synthèse des neurotransmetteurs, comme la 5-HT ou la dévodopa (L-DOPA). Ils sont utilisés dans les maladies où survient une déficience en un neurotransmetteur particulier. Par exemple, la maladie de Parkinson entraine une déficience en dopamine intra-cérébrale, qui est corrigée en donnant au malade de la L-DOPA, qui est convertie en dopamine par les mécanismes vus dans les chapitres précédents. Mais il s'agit là d'un cas assez rares, l'utilisation de molécules précurseurs étant peu utilisée, les déficiences en neurotransmetteurs étant rares. Il faut enfin citer les '''inhibiteurs des enzymes de dégradation'''. Ils inhibent la dégradation de certains neurotransmetteurs, en agissant directement sur l'enzyme responsable de la dégradation. Les neurotransmetteurs censés être dégradés s'accumulent alors dans les synapses, y restent plus longtemps. Par exemple, certaines molécules inhibent la monoanime-oxydase, qui dégrade sérotonine, dopamine et noradrénaline. Ils sont utilisés pour saturer les synapses de ces trois neurotransmetteurs. ===L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique=== L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique est soit de créer/simuler un excès de neurotransmetteur, soit de créer/simuler une déficience. Par exemple, les inhibiteurs de la recapture et inhibiteurs de la dégradation saturent les synapses en neurotransmetteurs, au même titre que les facilitateurs de l'émission. Ils ont tendance à créer un excès de neurotransmetteurs dans les synapses. Les agonistes des récepteurs synaptiques simulent un excès dans le neurotransmetteur considéré. Par simulent, on veut dire que le neurotransmetteur n'est pas en excès, mais que c'est tout comme du point de vue des récepteurs synaptiques. À l'inverse, les antagonistes et agonistes inverse simulent une pénurie de neurotransmetteur : les neurotransmetteurs sont toujours produits et émis dans la fente synaptique, mais ils n'agissent pas sur les récepteurs synaptique ou leur action est compensée. Du point de vue du neurone, tout se passe comme s'il y avait déficience en neurotransmetteur. L'effet dépend alors du neurotransmetteur considéré. En soi, les réelles déficiences ou excès de neurotransmetteurs sont rares. Il y a bien le cas de la maladie de Parkinson, où on observe une déficience en dopamine, mais c'est plus une exception qui confirme la règle. Les autres maladies du système nerveux n'impliquent pas de déficience ou d'excès réel. Ce qui ne veut pas dire que les médicaments ne servent à rien, ni qu'il n'ont qu'une utilité purement symptomatique. Les indications de chaque classe de médicament est donnée dans le tableau ci-dessous. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments agissant sur le système nerveux |- ! Mécanisme d'action ! Indications |- ! colspan="2" | Action sur les canaux ioniques |- | Bloqueurs des canaux ioniques au sodium | * Épilepsie * Troubles bipolaires, notamment pour les états maniaques * Traitement des douleurs neuropathiques (d'origine neurologique) * Troubles du sommeil et troubles anxieux (rare) * Anesthésie locale |- ! colspan="2" | GABAergiques |- | Modulateurs allostériques positifs du récepteur GABA-A : barbituriques, benzodiazépines, non-benzodiazépines | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Épilepsie * Catatonie * Anesthésie générale (pour la perte de conscience) * Décontractants musculaires * Agitation sévère. |- ! colspan="2" | Histaminergiques |- | Antagonistes ou agoniste inverse des récepteurs à l'histamine H1 (Anti-histaminiques anciens) | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Mal des transports |- ! colspan="2" | Sérotoninergiques |- | Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | rowspan="3" | * Dépression * Troubles anxieux * Troubles obsessionnels-compulsifs * Troubles du comportement alimentaire * Troubles impulsifs * Autres troubles psychiatriques/neurologiques. * Rarement utilisés comme antidouleur dans les cas de douleurs d'origine neurologique ou supposée neurologique (fibromyalgie, autres) |- | Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (bloquent les deux à la fois) |- | Inhibiteurs de la monoamine-oxydase |- ! colspan="2" | Dopaminergiques |- | Antagoniste de la dopamine. | * Psychoses (schizophrénie, délires) * Épisodes maniaques des bipolaires * Agitation sévère * Vomissements et nausées |- | Agoniste de la dopamine. | rowspan="2" | * Drogues d'abus * Maladie de Parkinson * Narcolepsie et hypersomnies * Trouble déficitaire de l'attention |- | Inhibiteurs de la recapture de la dopamine/noradrénaline |- ! colspan="2" | Noradrénergiques |- | Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline | rowspan="2" | * Anxiolytiques et antidépresseurs * Narcolepsie * Trouble déficitaire de l'attention (ADHD) * Médicaments coupe-faim |- | Facilitateurs de l'émission synaptique de la noradrénaline |- | Bêtabloquants (antagonistes des récepteurs béta-adrénergiques) | * Cardiologie : troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, hypertension, autres. * Anxiété de performance, à savoir le trac avant une présentation orale, le stress avant un examen, etc. |- ! colspan="3" | Cholinergiques |- | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase | * Myasthénie ''gravis'' et autres maladies de la jonction neuromusculaire |- | Antagonistes des récepteurs cholinergiques | * Anesthésie locale ou générale, pour paralyser les muscles |- ! colspan="3" | Opioïdes / morphiniques |- | Agonistes des récepteurs opioïdes | * Anti-douleurs (analgésiques) * Drogues d'abus * Anti-diarrhéiques (sans lien avec leur action sur le système nerveux central) |- | Antagonistes des récepteurs opioïdes | * Traitement des overdoses d'opioïdes * Laxatifs (action purement périphérique, sans lien avec le système nerveux central) |- ! colspan="3" | Neuropeptidergiques |- | Antagonistes des récepteurs à la substance P | Anti-émétiques (anti-vomissements, anti-nausées). |} Comme vous pouvez le constater en lisant ce tableau ci-dessus, un médicament neuropsychiatrique peut soigner des maladies très différentes. Par exemple, les sérotoninergiques traitent un grand nombre d'affections psychiatriques et neurologiques, allant de la dépression aux douleurs neuropathiques. Idem avec les bloqueurs des canaux ioniques et les GABAergiques, qui sont prescrits dans des indications très variées. Et inversement une même maladie peut être soignée par des médicaments neuropsychiatriques aux modes d'action totalement différents. Le cas le plus parlant est celui de l'anxiété, qui peut être traité en influençant le GABA, la sérotonine, la noradrénaline, l'histamine, le glutamate, voire les canaux ioniques. Pareil pour les troubles du sommeil, qui peuvent être influencés par les GABAergiques, les antihistaminiques, les bloqueurs des canaux ioniques, les opioïdes, les cannabinoïdes, et j'en passe. ==Les histaminergiques : sommeil, anxiété, mal des transport== Avant de voir la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline, nous allons aborder les médicaments de l'histamine. Pour rappel, l'histamine stimule l'éveil. Il existe quatre récepteurs pour l'histamine, dont seulement deux se trouvent dans le cerveau. Les deux récepteurs cérébraux sont le récepteur H1 et le récepteur H3. Le récepteur H1 est un récepteur "normal", qui se trouve sur les neurones post-synaptiques, alors que le H3 est un auto-récepteur pré-synaptique. Et cette différence est très importante pour ce qui va suivre. Il existe des médicaments qui empêchent l'histamine d'agir sur les récepteurs H1. D'où leur nom d''''antihistaminiques H1'''. Comme exemples, on peut citer la doxylamine, la niaprizine, l’alimémazine ou encore la prométhazine. Ils font dormir et réduisent l'anxiété, mais sont rarement utilisés comme somnifères et anxiolytiques. Et quand ils le sont, c'est surtout en seconde intention. La raison est qu’ils sont peu efficaces et ont des effets secondaires assez importants. Leur demi-vie longue fait qu'ils entraînent une somnolence diurne, par exemple. De plus, ils ont une action antagoniste sur les récepteurs cholinergiques, qui sont structurellement semblables aux récepteurs à l'histamine, ce qui est la cause de beaucoup d'effets secondaires : bouche sèche, réduction de la transpiration, constipation, troubles du rythme cardiaque, etc. Ils sont utilisés pour traiter les formes mineures d'anxiété : problèmes d'endormissements mineurs, réduire la tension avant un examen, plus rarement comme prémédication avant une anesthésie, etc. Par contre, ils ne sont pas utilisés pour soigner les troubles anxieux de nature psychiatriques. L'effet le plus souvent recherché est anti-naupathique, à savoir contre le mal des transports. L'explication à cela sera abordée dans le chapitre sur l'équilibrioception. Pour ce qui est des récepteurs H3, il existe des antagonistes et des agonistes inverses. Le récepteur H3 est un auto-récepteur, c'est à dire qu'il "mesure" la quantité d'histamine dans la fente synaptique, et inhibe le neurone pré-synaptique si celle-ci est trop élevée. En clair, ce récepteur empêche de trop émettre d'histamine dans les synapses. Les antagonistes/agonistes inverse de ce récepteur bloquent ce processus. Le résultat est que les neurones pré-synaptiques émettent plus d'histamine dans les synapses. Le patient est alors plus éveillé. Les indications thérapeuthique sont la narcolepsie. ==Les sérotoninergiques : les mal-nommés antidépresseurs== Les médicaments sérotoninergiques sont souvent appelés des antidépresseurs dans le sens commun, ce qui est un abus de langage. La confusion entre sérotoninergiques et antidépresseurs vient du fait que tous les antidépresseurs récents sont sérotoninergiques, et réciproquement. Mais ça n'a pas toujours été le cas. Le premier antidépresseur découvert était la réboxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, sans action sur la sérotonine. Il a été suivi par les inhibiteurs de la mono-amine oxydase, qui agissaient sur la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les médicaments plus récents sont plus sélectifs et ne ciblent que la sérotonine, afin de limiter les effets secondaires. Au passage, si les antidépresseurs actuels sont des sérotoninergiques, réduire les sérotoninergiques à des antidépresseurs est vraiment trompeur, même si leur indication principale est la dépression. Ils sont aussi le traitement de référence des troubles anxieux, des troubles obsessionnels-compulsifs, des troubles des impulsions et de quelques autres affections neuropsychiatriques. Les sérotoninergiques sont le traitement de référence de tous les troubles anxieux, à l'exception des phobies simples : anxiété sociale, anxiété généralisée, troubles de stress post-traumatique, etc. En clair, les antidépresseurs sont aussi des anxiolytiques, même si les anxiolytiques sont souvent confondus avec les GABAergiques, d'où une certaine confusion. Les raisons à cela sont multiples et viennent surtout de l'histoire médicale : il a fallu du temps avant qu'on se rende compte de l'effet anxiolytique des sérotoninergiques, alors qu'on connaissait déjà des anxiolytiques GABAergiques et que les dénominations étaient déjà bien implantées avant cette découverte. Toujours est-il que l'effet anxiolytique des antidépresseurs est réel et souvent très efficace, plus que pour les autres traitements. Ils sont le traitement de première intention à l'heure actuelle en raison de leur profil d'effets secondaires plus intéressant que pour les autres anxiolytiques (pas de dépendance, surtout). Outre l'anxiété ''stricto sensus'', les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, à des doses supérieures à celles de la dépression. Un effet notable sur le sommeil des sérotoninergiques est une réduction du sommeil paradoxal assez marquée. Ils peuvent aussi causer des rêves bizarres ou des cauchemars assez importants. Leur effet sur le sommeil paradoxal est utilisé par les médecins, pour réguler le sommeil dans certaines pathologies où le sommeil paradoxal est déréglé. Il arrive aussi que les sérotoninergiques soient utilisés pour améliorer le sommeil. Par contre, ils ne sont pas des hypnotiques dans le sens où ils ne font pas dormir. Certaines molécules ont la réputation d'être sédatives et d'autres stimulantes, cela reste une réputation en-dehors de quelques médicaments agissant aussi sur l'histamine (mirtizapine). Ils sont aussi utilisés pour le traitement des douleurs chroniques, particulièrement des douleurs dites neuropathiques, qui ont une origine neurologique. Les molécules utilisées dans cette indications agissent à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline. Les autres indications sont encore assez expérimentales, que ce soit pour l'impulsivité, ou autre. ===Les sous-types d'antidépresseurs=== Les anti-dépresseurs agissent tous sur au moins l'un des trois neurotransmetteurs suivants : la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les antidépresseurs les plus couramment utilisés, à l'heure actuelle, agissent uniquement sur la sérotonine, car ils ont moins d'effets secondaires que les autres, et sont plus efficaces que les noradrénergiques ou les dopaminergiques purs. On peut classer les anti-dépresseurs en plusieurs classes, dont les plus connues sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. On ne sait pas si ces différentes classes ont des différences d'efficacité, mais on a de bonnes raisons de penser que toutes les classes se valent, avec peut-être un effet des IMAO et tricycliques sur les dépressions résistantes aux autres médicaments. <noinclude>[[File:Amezepine.svg|vignette|upright=0.5|Molcule d'Amezepine, un tricyclique.]] [[File:Mirtazapine.svg|vignette|upright=0.5|Molécule de Mirtazapine, un tétracyclique.]]</noinclude> Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine''' inhibent la recapture de la sérotonine. L'adjectif sélectif dans leur nom indique qu'ils n'ont pas ou peu d'effets sur la noradrénaline ou la dopamine, ou tout autre neurotransmetteur, ce qui limite leurs effets secondaires. Les seuls effets secondaires sont limités à des effets secondaires sexuels (impuissance, éjaculation retardée, baisse de libido), neuropsychiatriques et digestifs, si on omet les allergies et intolérances. La molécule la plus connue dans cette classe est la Fluoxétine, vendue autrefois sous le nom de Prozac. Les inhibiteurs de recapture de la noradrénaline étaient utilisés autrefois comme antidépresseurs et anxiolytiques. Le tout premier antidépresseur, la réboxétine, était d'ailleurs un IRN. Il a été découvert par hasard, suite à des essais cliniques comme traitement dans d'autres indications et a été le premier antidépresseur commercialisé. Mais il s'est avéré par la suite que leur efficacité contre la dépression est au mieux faible, voire totalement inefficace. Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine''', ce qui veut dire qu'ils empêchent la recapture de ces neurotransmetteurs pour recyclage par les neurones. Ils n'agissent pas ou peu sur la recapture de la dopamine et sont donc sélectifs sur la sérotonine et la noradrénaline. Du fait de leur action sur la recapture de la noradrénaline, ils ont plus d'effets secondaires, sans pour autant que leur efficacité sur la dépression soit vraiment probant. Suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Par exemple, la duloxetine, la venlafaxine, et la desvenlafaxine ont un effet sérotoninergique plus prononcé, alors que le milnacipran et le levomilnacipran ont un effet noradrénergique plus probant. Les '''tricycliques''' et '''tétracycliques''' sont aussi des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, mais ils ne sont pas sélectifs, c'est à dire qu'ils ont aussi une action sur d'autres récepteurs, notamment sur les récepteurs à l'acétylcholine ou encore les récepteurs à l'histamine. Ce qui fait qu'ils ont encore plus d'effets secondaires que les médicaments précédents. Leur nom vient de leur structure moléculaire, qui contient trois à quatre cycles benzéniques. Là encore, suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Certains tricycliques ont un effet plus fort sur la recapture de la sérotonine, d'autres plus sur la noradrénaline. Les '''inhibiteurs de la monoamine-oxydase''' inhibent le fonctionnement des diverses monoamine-oxydases (pour rappel : des enzymes qui dégradent les monoamines). Leur effet est de saturer les synapses en monoamines, surtout en sérotonine, noradrénaline et sérotonine. Ils peuvent cibler soit la monoamine-oxydase A, soit la monoamine-oxydase B. Ils sont aujourd'hui utilisés en dernière intention, en raison de leurs effets secondaires assez importants. Par exemple, ils interagissent assez mal avec la tyramine, un acide aminé présent dans beaucoup d'aliments et un dérivé du métabolisme des catécholamines. Pour rappel, la tyramine est une ''trace amine'', donc une monoamine, avec un effet sur le système nerveux et le corps en général. La tyramine est dégradée par les monoamine-oxydases, en temps normal. Mais avec un inhibiteur des monoamine-oxydases, la tyramine ne sera plus autant dégradée et la quantité de tyramine augmente dans le sang, causant une crise hypertensive potentiellement mortelle. Les patients doivent éviter de consommer du fromage, de l'alcool, du foie et plein d'autres aliments riches en tyramine, pour éviter tout problème. La tyramine produite par le corps n'est pas un problème, car elle est présente à l'état de traces, en très très faibles quantités. Outre ces trois classes principales, on trouve d'autres médicaments plus rarement utilisés. On peut par exemple citer le bupropion qui est un inhibiteur de la recapture de la dopamine/noradrénaline et quelques autres molécules moins communes qui agissent comme agoniste inverse/antagoniste des récepteurs à la sérotonine. Les dopaminergiques comme le modafinil peuvent encore être prescrits dans certains pays pour soigner la dépression, mais cet usage est très rare et rarement justifié. ===Les effets secondaires=== Les effets secondaires les plus courants sont des troubles bénins et communs : nausées et vomissements, insomnies, fatigue, somnolence, etc. Viennent ensuite les troubles d'ordre sexuels : difficultés d'érection, impuissance, priapisme, etc. L'arrêt des antidépresseurs peut, bien que ce soit assez peu fréquent, entraîner un '''syndrome de discontinuation''' (autrefois appelé à tort "syndrome de sevrage"). Il se manifeste par des symptômes assez variés : nausées, vomissements, diarrhées, petite fièvre, syndrome grippal, insomnie, somnolence, cauchemars, tremblements, vertiges, etc. L'existence de ce syndrome ne signifie PAS que les antidépresseurs sont addictifs ou qu'ils entraînent une tolérance. En réalité, ce syndrome vient du fait que le corps doit s'adapter à une baisse du taux de sérotonine lors de l'arrêt du traitement. Le nombre de récepteurs sérotoninergiques s'adapte assez brutalement, ce qui entraîne quelques symptômes gênants mais rarement graves. On peut éviter l'apparition de ce syndrome en réduisant progressivement les doses, par exemple en les divisant par deux, ou en les diminuant de quelques milligrammes, toutes les deux/trois semaines. Les antidépresseurs sont aussi connus pour entraîner des épisodes maniaques, surtout chez les patients bipolaires. Les antidépresseurs sont, chez les bipolaires, systématiquement prescrits avec des régulateurs de l'humeur, des médicaments qui calment les états maniaques sans rendre dépressif. Il arrive très rarement (quelques pourcents des patients) que des patients non diagnostiqués bipolaires déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur, souvent au début du traitement. Dans ce cas, cela ne signifie pas forcément que le patient est bipolaire, le diagnostic demandant un épisode maniaque en-dehors de tout traitement médicamenteux, même si c'est quand même mauvais signe. Les patients non-bipolaires qui déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur ont plus de 30% de chances d'évoluer vers un vrai trouble bipolaire. Les psychiatres se battent encore pour savoir si de tels épisodes chez un patient sain signifie ou non la présence d'un trouble bipolaire. Des chercheurs psychiatres supposent que de tels épisodes sont le signe d'une forme atténuée de trouble bipolaire, parfois nommée "trouble bipolaire de type 3", qui se manifeste par des dépressions accompagnées d'épisodes hypomaniaques sous antidépresseurs. D'autres chercheurs pensent que des épisodes induits par des antidépresseurs ne sont que des effets secondaires du traitement, du moins chez la plupart des patients. Plus rarement, les patients peuvent développer un '''syndrome sérotoninergique''', causé par une overdose de sérotonine, aux symptômes divers. Ce syndrome apparaît presque exclusivement dans le cas d'une interaction médicamenteuse, quand on combine un antidépresseur avec d'autres médicaments sérotoninergiques, les exceptions étant des overdoses franches d'antidépresseurs souvent reliées à des tentatives de suicide. Il se manifeste par des symptômes autant psychiatriques que neurologiques et végétatifs. Les cas peu dangereux se manifestent par de la nausée, des diarrhées, des insomnies, de la nervosité, un comportement légèrement agressif et quelques autres symptômes peu graves. Dans les cas sévères, il peut se manifester par un coma, une confusion ou des délires hallucinatoires, ou de l'épilepsie. Les cas les plus graves se couplent de fièvre, ainsi que de troubles respiratoires et cardiaques. De manière générale, le patient manifeste plusieurs symptômes parmi les suivants, suite à une surdose de sérotoninergiques : * des symptômes psychiatriques : agitation, hypomanie, hallucinations et/ou délires, confusion, insomnie ; * des symptômes neurologiques : tremblements, rigidité musculaire, crise épileptique, réflexes plus intenses que d'habitude (hyper-réflexie), défaut de coordination des mouvements (ataxie), akathisie, dilatation des pupilles (mydriase) ; * des symptômes végétatifs : tachycardie, accélération de la respiration (tachypnée), baisse ou élévation de la pression artérielle, sueurs, fièvre, nausée , diarrhée. ==Les dopaminergiques : stimulants, antipsychotiques, Parkinson== Les médicaments dopaminergiques sont utilisés comme stimulants, comme anti-parkinsoniens, ou comme anti-psychotiques. Ils sont assez nombreux, mais leurs mécanismes d'action sont assez classiques. Ils regroupent : * les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les agonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les inhibiteurs de la recapture de la dopamine ; * les précurseurs de la dopamine (levodopa). La première classe, celle des antagonistes dopaminergiques, est utilisée dans le traitement des psychoses, notamment pour la schizophrénie, ainsi que pour calmer les état maniaques des bipolaires. Elle est parfois utilisée pour réduire l’agressivité, surtout chez certaines patients sévèrement autistes ou déments, mais c'est une utilisation "secondaire". Les trois autres classes ont un effet opposé aux antagonistes. Au lieu d’empêcher la dopamine d'agir sur les neurones, ces médicaments augmentent l'activité dopaminergique. Si quelques antagonistes de la recapture de la dopamine sont utilisés comme drogues, les autres dopaminergiques ne le sont pas. Ils sont utilisés soit comme stimulants, soit pour traiter la maladie de Parkinson. En effet, la maladie de Parkinson est associée à la mort de neurones dopaminergiques, et à une sorte de déficience en dopamine dans le cerveau. Ces explications simples devraient vous faire comprendre quels sont les effets secondaires de ces deux classes de médicaments. Les antagonistes dopaminergiques soignent les psychoses et état maniaques, mais au risque de déclencher des syndromes parkinsoniens et de la somnolence. A l'inverse, les anti-parkinsoniens traitent les symptômes de la maladie de Parkinson, mais au risque de développer des psychoses et état "maniaques". Bien sur, les effets secondaires ne s’arrêtent pas là, ni leurs effets thérapeutiques. Voyons cela en détail. ===Les stimulants dopaminergiques=== Les '''stimulants''' sont des médicaments qui augmentent la vigilance et favorisent l'éveil. Les stimulants ont des modes d'action variés, mais les plus communs ont des dopaminergiques avec une action noradrénergique secondaire. D'ailleurs, l’appellation ''stimulant'' est souvent utilisée comme synonyme de "dopaminergique". Les dopaminergiques ont tous les mêmes effets : élévation de l'humeur pouvant aller jusqu’à l'euphorie, augmentation de l'activité (hyperactivité), accélération motrice et psychique, amélioration de la vigilance, réduction de la fatigue et des besoins de sommeil, amélioration de la confiance en soi, désinhibition et impulsivité, parfois agressivité ou irritabilité, coupent l'appétit, etc. Les effets à forte dose sont assez similaires aux symptômes des états maniaques observés chez les bipolaires, ce qui traduirait une altération dopaminergique chez ces patients. À très fortes doses, ils entraînent des symptômes psychotiques : délires, hallucinations, désorganisation de la pensée et du comportement. Du fait que leur action sur la vigilance et l'éveil, ils sont utilisés pour le traitement de la narcolepsie : ils améliorent l'état d'éveil de ces patients, ce qui les empêche de s’endormir spontanément. En psychiatrie, ils sont utilisés pour soigner le trouble déficitaire de l'attention, ou TDAH, un trouble caractérisé par une hyperactivité, une inattention et de l'impulsivité. Les agonistes dopaminergiques ont tendance à améliorer l'état de ces patients, alors qu'ils ont l'effet inverse chez les sujets sains ! Rarement, ils sont utilisés comme anti-dépresseur, voire comme coupe-faim. C'était notamment le cas du malheureusement connu médiator, qui était utilisé pour son effet anorexigène. Les agonistes dopaminergiques utilisés comme médicaments mais aussi à des fins bien moins recommandables. Tous, sans exception, ont un potentiel addictif majeur, ce qui explique que certains soient utilisés comme drogues. Formellement, la cocaïne et l’héroïne ont un effet dopaminergique avéré qui explique leur caractère addictif destructeur. De ce fait, les stimulants sont sévèrement contrôlés et ne sont prescrits que dans des cas bien spécifiques. : Leur effet dans le TDAH fait penser à certains que ces médicaments améliorent l'attention et auraient un effet pro-cognitif, mais les résultats expérimentaux sont contrastés... Ce qui n’empêche pas leur usage détourné pour réviser aux examens ou comme drogue de performance. Les stimulants plus utilisées à l'heure actuelle sont le '''modafinil''' et la '''Ritaline''' (méthylphénidate). Leur mode d'action est assez précis : ce sont des inhibiteurs de la recapture de la dopamine. Leurs autres modes d'action sont mineurs, contrairement aux autres phényléthylamines. Ils sont utilisés dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention et de l'hypersomnie, notamment la narcolepsie. <noinclude>[[File:Methylphenidate stereoisomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Methylphenidate, stereoisomers labelled]] [[File:Modafinil enantiomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Modafinil, enantiomers labelled]]</noinclude> Nous mettons de côté les amphétamines, car leur mode d'action est différent de celui du ''modafinil'' et de la ''Ritaline''. Elles réduisent la recapture de la dopamine, mais aussi de la noradrénaline. Mais elles n'agissent pas directement sur les récepteurs de recapture de la dopamine/noradrénaline. À la place, elles agissent sur le récepteur TAAR1, ainsi que sur les vésicules synaptiques. En plus de bloquer la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, elles augmentent l'émission synaptique de dopamine. ===Les anti-parkinsoniens=== La maladie de Parkinson est, sans rentrer dans les détails que nous verrons dans un chapitre dédié au vieillissement du cerveau, une maladie neurologique causée par la mort de neurones dopaminergiques dans une zone bien précise du cerveau appelée la substance noire. Elle est traitée par des traitements symptomatiques, qui compensent le déficit de dopamine dans le cerveau. Si le traitement symptomatique marche relativement bien dans la plupart des cas, tous ces traitements peuvent avoir des effets secondaires assez marqués, causés par un excès de dopamine cérébrale. Les plus communs sont les syndromes psychotiques, caractérisés par des hallucinations et/ou idées délirantes sont notamment communes. Les hallucinations liées à ces traitements sont quasiment toujours des hallucinations visuelles, les idées délirantes sont souvent des idées paranoïaques. Les effets secondaires cardiaques sont aussi à prendre en compte, notamment au niveau de la tension artérielle. Le médicament de référence est la '''lévodopa''', un précurseur de la dopamine qui est transformé en dopamine dans le cerveau. Cependant, il est rarement utilisé seul du fait de sa "faible" efficacité en mono-thérapie. Il faut dire qu'une bonne partie de la lévodopa est dégradée par la dopa-décarboxylase avant d'atteindre le cerveau. Cela tend à maximiser les effets secondaires (cardiaque, notamment)s, tout en réduisant l'efficacité du traitement sur le cerveau. Pour éviter cela, ce médicament est consommé avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase, ce qui limite la dégradation périphérique, sans agir sur la transformation en dopamine dans le cerveau. Ce traitement est donné en première intention, notamment chez les sujets âgés, qui le supportent mieux. D'autres traitements sont proposés une fois que la lévodopa commence à perdre en efficacité avec le temps. Ces traitements fonctionnent soit en augmentant la production de dopamine, soit en limitant sa recapture, soit en réduisant sa dégradation. Par exemple, on peut utiliser des médicaments qui réduisent la dégradation de la dopamine en inhibant soit la COMT, soit la monoamine-oxydase. On peut aussi utiliser des agonistes dopaminergiques, comme le modafinil ou des inhibiteurs de recapture de la dopamine. ===Les antipsychotiques=== Les antipsychotiques sont utilisés en psychiatrie pour soigner les troubles psychotiques et le trouble bipolaire. Pour rappel, une psychose se caractérise par la présence d'au moins un des trois symptômes suivants : * délire (paranoïa, mégalomanie, érotomanie, autre) ; * hallucinations (le plus souvent auditives, plus rarement visuelles ou autres) ; * désorganisation de la pensée et de la parole (le terme technique est : troubles de la pensée formelle). Une psychose est un syndrome qui peut apparaitre suite à un trouble neurologique ou la consommation de stupéfiants, mais la cause la plus commune est une schizophrénie ou un état maniaque sévère. La maladie psychotique par excellence est la schizophrénie, qui est une psychose de longue durée, mais on pourrait aussi citer des troubles similaires (troubles schizophréniformes, bouffées délirantes aiguës, autres). On observe aussi des psychoses dans certains cas très sévères de dépression (dépression psychotique), ou dans les troubles bipolaires. Les antipsychotiques sont aussi utilisés pour calmer les états maniaques des patients bipolaires, indépendamment de toute psychose. Ces états maniaques impliquent divers symptômes présents à des degrés divers : humeur euphorique et/ou irritable, "hyperactivité", accélération de la pensée et de la parole, insomnie massive par réduction des besoins de sommeil, apparition de comportements impulsifs ou dangereux, grandiosité pouvant aller jusqu'à un délire mégalomaniaque, ... Les antipsychotiques calment ces patients et les font revenir à la normale. Leur effet "calmant" fait qu'ils sont aussi indiqués les états d'agitation et d’agressivité, dans le cadre des démences, de l'autisme ou de la psychopathie. Les antipsychotiques sont aussi appelés des neuroleptiques. Ils sont les traitements de choix pour les psychoses et états maniaques. Leur découverte a été une révolution dans le domaine de la psychiatrie, permettant enfin de soigner des patients et de leur quitter les asiles où ils restaient enfermés en attendant une éventuelle rémission... Il existe plusieurs types d'antipsychotiques, aux mécanismes d'action fortement différents. Mais tous agissent sur la dopamine, soit en réduisant la libération de la dopamine, soit en réduisant leur action sur les neurones (antagoniste des récepteurs à la dopamine). Ils peuvent aussi agir sur d'autres neurotransmetteurs, généralement des monoamines, mais leur action sur la dopamine est considérée comme leur principal mode d'action. Les '''dépleteurs des monoamines''' sont des antipsychotiques, qui réduisent non seulement la dopamine, mais aussi la noradrénaline, et toutes les monoamines. Ils agissent sur les transporteurs vésiculaire des monoamine. Pour rappel, il existe un transporteur vésiculaire qui marche pour toutes les monoamine, appelé le VMAT 2. Inhiber ce transporteur empêche les vésicules synaptiques de fonctionner correctement. Les monoamines sont donc synthétisées, mais pas libérées dans les synapses en grande quantité. Les médicaments de ce type étaient utilisés utilisés comme anti-psychotiques, car ils réduisent les taux de catécholamines intra-cérébraux. De nos jours, leur usage principal est le traitement de l'hypertension. La réserpine est le médicament le plus connu de cette classe. les antispcyhotiques les plus utilisés actuellement sont les '''antagonistes de la dopamine''', qui empêchent la dopamine d'agir sur les récepteurs dopaminergiques. Ceux actuellement utilisés en pratique clinique ont une affinité toute particulière pour les récepteurs dopaminergiques de type D2. En général, leur action sur les récepteurs à la sérotonine ou l'acétylcholine est faible, et dépend de la molécule. Par exemple, certains anti-psychotiques agissent sur les récepteurs de la sérotonine (c'est le cas de la clozapine), mais d'autres ne le font pas. Leur action sur les récepteurs à la dopamine a cependant d'autres conséquences, qui sont une cause d'effets secondaires. Le plus classique est un syndrome parkinsonien (tremblements, immobilité, rigidité musculaire) induit par les neuroleptiques, qui recède à l'arrêt du traitement. Il provient de l'action des médicaments sur les ganglions de la base, et notamment sur la substance noire et les autres structures dopaminergiques de ces aires cérébrales. C'est pour cette raison que les neuroleptiques sont contrindiqués chez les parkinsoniens, à l'exception de la dompéridone qui n'entre pas dans le cerveau (elle ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique). Il y a aussi une action sur les voies dopaminergiques qui innervent l'hypophyse/hypothalamus, deux glandes intracérébrales. L'effet est une augmentation de la production de la prolactine, une hormone impliquée dans le développement des seins et la lactation. Les patients peuvent voir leurs seins pousser, avoir des montées de lait, mais aussi une infertilité et d'autres effets secondaires plus handicapants. À noter que ces effets font que les neuroleptiques sont parfois détournés pour favoriser la lactation chez certaines femmes venant d'avoir un enfant. Cela explique aussi que ces médicaments sont contrindiqués chez les patients qui ont des tumeurs hypophysaires qui secrètent de la prolactine. Enfin les effets secondaires cardiovasculaires sont aussi assez fréquents et impliquent de la tachycardie ou de l'hypotension. Plus rarement, les patients peuvent développer un épisode catatonique malin (avec dysfonctionnement du système nerveux végétatif), appelé '''syndrome malin des neuroleptiques'''. Les antagonistes de la dopamine sont aussi utilisés pour leur effet anti-émétique. La plupart des anti-vomitifs disponibles en pharmacie sont d'ailleurs des neuroleptiques dits cachés. C'est le cas de la dompéridone (motillium), du primperan, du vogalène, et de bien d'autres encore. Leur effet est lié à la présence de récepteurs dopaminergiques dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale chargée de ce réflexe digestif. ==Les GABAergiques : les mal-nommés anxiolytiques et somnifères== Les GABAergiques regroupent de nombreuses molécules, aux modes d'action assez semblables à ceux vus plus haut. Les GABAergiques cherchent tous à augmenter la quantité de GABA dans les synapses, ou à faire comme si. Il n'y a pas, à ma connaissance, de médicament qui visent à réduire la transmission GABAergique, tous l'augmentent. Ils ont un effet inhibiteur sur le cerveau, en réduisant son activité électrique générale, ce qui fait que ce sont de très bons anti-épileptiques. Mais leurs effets ne s’arrêtent pas là. Ils peuvent aussi servir contre l'anxiété ou les troubles du sommeil. ===Effets et indications=== Ils sont utilisés comme anti-épileptique, mais pas que. Leurs effets principaux sont parfois résumés par l'acronyme HAMAC : Hypnotique, Anxiolytique, Myorelaxant, Amnésiant, anti-Convulsivant. Ils servent à traiter l'anxiété et les troubles du sommeil, d'anti-épileptiques, de décontractants musculaires, mais aussi à traiter la catatonie et le ''delirium tremens'' (un syndrome de sevrage à l'alcool extrêmement sévère), etc. Ils sont aussi utilisés comme somnifères, encore que certaines molécules ne soient pas idéales pour ça. L'utilisation comme somnifère tient dans la demi-vie, à savoir le temps mis pour réduire de moitié la concentration sanguine du médicament. Plus la demi-vie est courte, plus le médicament est éliminé rapidement du sang et plus son effet est court. Un somnifère a généralement une demi-vie courte, pour éviter une somnolence diurne (l'effet du médicament doit se dissiper avant le réveil pour cela). Par contre, on attend d'un anxiolytique et d'un anti-épileptique une action prolongée, qui impose une demi-vie assez longue, d'approximativement 24 heures ou plus. Une action prolongée est aussi utile dans les insomnies où le patient se réveille trop tôt dans la matinée. L'amnésie est un effet secondaire de ces médicaments. Il s'agit d'une '''amnésie antérograde''', à savoir que les patients oublient ce qu'ils ont fait durant quelques heures après la prise du médicament, mais ils n'oublient pas leur passé. Comme autre effet secondaire, ils peuvent aussi entrainer une '''dépression respiratoire''', une réduction très dangereuse de la respiration. C'est la raison pour laquelle les insuffisants respiratoires ne peuvent pas prendre ce genre de médicaments, tout comme les patients atteints d'apnée du sommeil. Certains patients peuvent subir des '''réactions paradoxales''', à savoir des réactions opposées à l'effet sédatif du médicament. Lorsque cela arrive, le traitement peut aggraver l'anxiété et l'insomnie, désinhiber le patient, le stimuler, le rendre agressif ou agité, déclencher des comportements violents, etc. Dans certains cas assez rares, ces traitements peuvent déclencher des épisodes maniaques, voire psychotiques, quand ce n'est pas des déliriums. De très nombreux GABAergiques entraînent une forte '''dépendance''', qui s'installe en quelques jours ou semaines. À vrai dire, les mécanismes de cette addiction semblent assez similaires à la dépendance alcoolique. En effet, l'alcool est aussi une molécule GABAergique et il n'est pas étonnant qu'elle ait les mêmes effets que les traitements anxiolytiques : sédation, mais aussi désinhibition, comportement violent et impulsif, addiction et autres. Si un anxiolytique/hypnotique est pris à très forte dose durant longtemps, on peut observer un véritable syndrome de sevrage de type ''delirium tremens'', similaire à celui observé pour l'alcool. ===Les médicaments GABergiques=== Les '''inhibiteurs de la recapture du GABA''' sont peu nombreux, un seul est actuellement utilisé en 2025 : la Tiagabine. Elle est utilisée comme anti-épileptique principalement. Elle peut en théorie être utilisée comme anxiolytique ou somnifère, mais un problème assez important limite grandement cette utilisation : son utilisation chez des patients non-épileptique augmente la survenue d'une épilepsie. Les '''agonistes du GABA''' sont peu utilisés. Le Gamibetal et la progabide agissent sur les deux récepteurs GABA, et sont utilsiés comme anti-épileptiques. Mais de tels agonistes non-sélectifs du GABA sont assez peu utilisés. Les autres agissent sur le récepteur GABA-B uniquement. Le baclofène est un agoniste du récepteur GABA-B, utilisé comme décontractant musculaire. Il sert notamment dans les paralysies liées à une lésion de la moelle épinière, ou dans la sclérose en plaque, pour des paralysies dites spastiques (muscle contracté en permanence). Après les agonistes et inhibiteurs de la recapture du GABA, nous allons enfin parler des '''modulateurs allostériques des récepteurs GABA'''. Ici, il s'agit d'agonistes allostériques du récepteur GABA-A. Les modulateurs allostériques du récepteur GABA-A regroupent les barbituriques, les benzodiazépines et les non-benzodiazépines. Ils agissent sur les récepteurs GABA-A uniquement, pas les autres récepteurs GABA. Les récepteurs GABA-A ont un site de fixation des barbituriques, un site de fixation des benzodiazépines, un site de fixation de l'éthanol, d'autres pour les neurostéroïdes, etc. [[File:GABAa receptor.gif|centre|vignette|upright=2.0|Sites de fixation des récepteurs GABA-A.]] <noinclude>[[File:Barbituric-acid-structural.svg|vignette|upright=0.5|Acide barbiturique.]]</noinclude> Les premiers médicaments de cette classe sont les '''barbituriques''', des dérivés de l'acide barbiturique, dont la structure chimique est illustrée ci-après. Ceux-ci ont d'abord été utilisés comme anesthésiants, avant d'être utilisés à plus faibles doses comme sédatifs et anti-convulsivants, pour ensuite être abandonnés après la mise sur le marché des benzodiazépines. Outre leur action sur les récepteurs GABA-A, ils agissent sur les récepteurs AMPA et kainate du glutamate. <noinclude>[[File:Benzodiazepine.svg|vignette|upright=0.5|Benzodiadépine.]]</noinclude> De nos jours, les barbituriques ont été remplacés par les '''benzodiazépines'''. Ces derniers sont utilisés comme anxiolytiques, car leur demi-vie est assez longue, à quelques exceptions comme le midazolam. Ils étaient autrefois utilisés comme somnifères, en dépit de leur demi-vie longue (le midazolam avec sa courte demi-vie est une exception). Le zolpidem, le zolpiclone et le zaleplon ne sont pas des benzodiazépines mais ont un effet très similaire. Ils sont appelés des '''non-benzodiazépines'''. Ils se distinguent généralement par une demi-vie courte, plus adaptée pour traiter les troubles du sommeil. Les effets secondaires sont les mêmes que pour les benzodiazépines ==Les bloqueurs des canaux ioniques au sodium== Les '''bloqueurs des canaux ioniques au sodium''' agissent, comme leur nom l'indique, sur les canaux ioniques au sodium. Ils empêchent l'ouverture du canal ionique, ce qui empêche le sodium de rentrer dans les neurones. Cela réduit la fréquence des potentiels d'action, et donc l'activité électrique du cerveau. Ils sont utilisés comme médicaments pour traiter l'épilepsie, une maladie causée par une activité électrique anormale du cerveau, dont les causes et manifestations sont assez diverses, qu'on verra en détail dans le chapitre sur l'activité électrique du cerveau. Ils sont aussi utilisés pour traiter les états maniaques des bipolaires, en complément d'un traitement de fond au lithium. Ils sont aussi utilisés dans les traitement des douleurs dites neuropathiques, à savoir d'origine neurologiques. L'épilepsie peut se manifester de plusieurs manières : les crises d'épilepsie classique (perte de conscience et convulsion) appelées crises tonico-cloniques, des myoclonies (tremblements) , des crises d'absences, de crises atoniques (perte de tonus musculaire), et bien d'autres. Et le type d'épilepsie joue beaucoup dans le choix du traitement. Par exemple, certains traitements sont efficaces sur les crises dites tonico-cloniques et inefficaces sur les crises atoniques, tandis que d'autres ont une efficacité inverse. Comme autre exemple, les crises d'absences sont bien soignées par le valproate de sodium, alors que la carbamazépine les aggrave ! Les bloqueurs des canaux sodium se classent en deux types principaux : ceux qui sont dérivés du GABA, et les autres. Ceux dérivés du GABA portent le nom de '''gabapentinoïdes'''. A noter qu'ils n'ont aucune activité GABAergique, à quelques exceptions. Les gabapentinoïdes agissent sur les canaux sodium dépendants du voltage, mais n'agissent pas sur les récepteurs GABA, ne se transforment pas non plus en GABA ''in vivo'', ne participent pas au métabolisme du GABA, etc. Les plus connues sont la prégabaline, le phenibut, la gabapentine, et quelques autres molécules du même genre. [[File:Gabapentinoid-structures.png|centre|vignette|upright=1.5|Gabapentinoides les plus communs.]] Les autres bloqueurs des canaux sodium sont assez disparates. Les plus connus sont la carbamazépine, le valproate de sodium, ainsi que les hydrantoïnes. <noinclude>[[File:Carbamazepine.svg|vignette|upright=0.5|Carbamazepine]]</noinclude> La ''carbamazépine'' est utilisée pour le traitement des épilepsies partielles, ainsi que des crises tonico-cloniques, mais n'est pas usitée pour les absences et myoclonies, car elle peut les aggraver. Elle est aussi utilisée dans les névralgies trigéminales et le traitement des troubles bipolaires (aussi bien lors des dépressions que des états maniaques). Sa molécule est très similaire aux antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), ce qui pourrait expliquer son effet thérapeutique sur les dépressions bipolaires, et qui explique aussi pourquoi la carbamazépine ne doit pas être utilisée en même temps que d'autres anti-dépresseurs. L'''oxcarbazépine'' est une molécule structurellement similaire à la carbamazépine, avec les mêmes effets sur le cerveau. Cependant, son métabolisme est différent. La carbamazépine est métabolisée par le foie en un métabolite appelé époxyde, qui a un effet anticonvulsivant, mais est assez toxique pour l'organisme. En comparaison, l'oxcarbazépine n'est pas dégradée en époxyde, mais en dihydrocarbamazépine, un métabolite nettement moins toxique. <noinclude>[[File:Valproic acid.svg|vignette|upright=0.5|Acide valproïque]]</noinclude> Le ''valproate de sodium'' et ses dérivés (''acide valproïque'') sont utilisés dans les épilepsies partielles, certaines épilepsies généralisées avec absences et/ou myoclonies, et les troubles bipolaires. Chimiquement, il s'agit d'un acide gras. Il bloque les canaux sodium, mais a aussi une action sur les récepteurs GABA et NMDA. Ses effets secondaires sont nombreux, mais celui qui a reçu la plus grande publicité dans le grand public est son effet sur le fœtus : ce médicament entraine des malformations sur les fœtus quand il est consommé par les femmes enceintes. <noinclude>[[File:Phenytoin structure.svg|vignette|upright=0.5|Phénytoïne]]</noinclude> Les hydrantoïnes sont une classe de molécules anti-convulsivantes qui ont une structure chimique similaire. La ''phénytoïne'' est une ancienne molécule, encore utilisée, notamment dans certains cas d'urgence. Il faut dire que cette molécule est éliminée d'une manière non-linéaire, ce qui rend les problèmes de dosages fréquents. Elle bloque, comme les médicaments précédents, les canaux sodium. Des dérivés de la phénytoïne existent, les plus connus étant la méphénytoïne, l'éthotoïne et le phénacémide. Ces dérivés sont moins efficaces que la phénytoïne, mais entraînent moins d'effets secondaires. ==Les cholinergiques== Les médicaments qui agissent sur l'acétylcholine sont nombreux. Ils sont regroupés en deux groupes : les cholinomimétiques et les anticholinergiques Les '''cholinomimétiques''' simulent la présence d'acétylcholine en excès dans les synapses, soit en saturant les synapses d'acétylcholine, soit en agissant en agoniste de l'acétylcholine. En conséquence, ils ont des effets similaires, mais aussi des effets secondaires assez similaires. Les agonistes de l'acétylcholine sont des cholinomimétiques, mais il faut aussi citer les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase, l'enzyme qui dégrade l'acétylcholine. Les '''anticholinergiques''' ont un effet opposé aux cholinomimétiques. Les anticholinergiques actuels sont les antagonistes de l'acétylcholine. Ils empêchent l'acétylcholine d'agir sur les récepteurs. Mais d'autres anticholinergiques sont à l'étude. Par exemple, le vésamicol est un inhibiteur du transporteur vésiculaire de l'acétylcholine. Il empêche l'acétylcholine d'être chargé dans les vésicules synaptiques. Il s'agit d'un médicament expérimental, pas encore commercialisé. {|class="wikitable" |- ! ! Agonistes/antagonistes ! Autres |- ! Cholinomimétiques | Agonistes de l'acétylcholine | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase |- ! Anticholinergiques | Antagonistes de l'acétylcholine | |} Les cholinergiques sont moins utilisés que les autres médicaments du système nerveux en raison de leurs effets secondaires. La raison à cela est qu'ils agissent sur le système nerveux autonome, qui gère de nombreux mécanismes vitaux comme la respiration ou le rythme cardiaque. Leur action sur le système nerveux autonome est complétement à part, ce qui fait que nous en parlerons dans une section ultérieure. De plus, leur action sur le système nerveux autonome est l'opposée des médicaments adrénergiques, ce qui fait qu'il vaut mieux voir les deux ensemble. Pour rappel, il y a deux types de récepteurs à l'acétylcholine : les muscariniques et les nicotiniques. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs muscariniques et nicotiniques, qui sont répartis différemment dans le corps. Par exemple, les muscles n'ont que des récepteurs nicotiniques, pas de muscariniques. Les récepteurs muscariniques de sous-type M2 sont présents presque uniquement dans le cœur et les poumons. De même, les récepteurs nicotiniques des muscles et du cerveau ne sont pas exactement les mêmes. Aussi, il n'est pas étonnant que certains cholinergiques soient utilisés uniquement pour leur action sur le cerveau, ou uniquement pour leur action musculaire, etc. Ce qui fait que dans ce qui suit, nous allons voir les différents types de médicaments cholinergiques en fonction de leur usage, pas de leur mode d'action. ===Les cholinergiques à action cérébrale=== Dans le cerveau, les récepteurs présents sont majoritairement les récepteurs muscariniques M1 et M4, et quelques sous-types de récepteurs nicotiniques. L'acétylcholine a de nombreux effets sur le cerveau, mais les mieux connus sont liés à la mémoire et la cognition en général. Mais rien d'exploitable pour des médicaments. On n'a pas encore créé de médicaments qui améliorent la mémoire ou la cognition... Les '''agonistes nicotiniques''' ne sont pas utilisés pour leur action sur la cognition. Par contre, ils servent à se sevrer du tabac. En effet, la nicotine est un agoniste nicotinique comme un autre, et on peut la substituer pour un autre agoniste sans trop de problème. Les patients traités fument donc moins, tout en ayant les actions de la nicotine. Le problème est que les agonistes nicotiniques entrainent une dépendance non négligeable, similaire à celle de la nicotine... Les '''agonistes muscariniques''' ne sont pas utilisés pour leur effet sur le système nerveux. Ils sont à l'étude pour la maladie d'Alzheimer avec des résultats décevants pour le moment. La seule exception est la ''xanoméline'', qui est un agoniste des récepteurs muscariniques, avec une préférence pour les récepteurs M1 et M4. Notons que le récepteur M4 est un auto-récepteur. La xanoméline est utilisée pour traiter la schizophrénie et les troubles psychotiques, depuis le milieu des années 2020. Elle était initialement développée pour traiter Alzheimer et avait une efficacité légère, avec cependant des effets secondaires très importants. Par contre, les tests ont montré que ce médicament calmait les psychoses des patients, la psychose étant assez courante dans les cas avancés d'Alzheimer. Le médicament a lors été mis sur le marché, avec cependant de quoi limiter les effets secondaires. Il est combiné avec du ''trospium chloride'', un antagoniste de l'acétylcholine, qui ne rentre pas dans le cerveau. La xanoméline agit donc dans le cerveau seule, alors que son action est compensée par le tropsium chloride dans le reste du corps. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' réduisent la dégradation de l'acétylcholine dans les synapses, ce qui augmente l'effet de l'acétylcholine sur les neurones post-synaptiques. Certaines molécules de ce type sont utilisées comme gaz de combat : le gaz Sarin, le VX et le Novichok sont dans ce cas. Mais parlons plutôt des molécules utilisées comme médicaments... Leur effet sur la cognition et la mémoire est mineur, absolument pas exploitable en pratique. Ils étaient utilisés dans le traitement symptomatique d'Alzheimer, mais étaient très peu efficaces, pas assez pour avoir le moindre effet visible dans la vie quotidienne. Aussi, ils sont maintenant déremboursés, et de moins en moins prescrits. ===Les cholinergiques à action musculaire=== Pour les muscles, l'acétylcholine déclenche la contraction musculaire. Plus précisément, elle transmet les influx nerveux des neurones moteurs vers les muscles. Il faut savoir que les muscles et les neurones moteurs sont connectés par une synapse particulière, appelée la jonction neuromusculaire. Et l'acétylcholine est le neurotransmetteur présent dans toutes les jonctions neuromusculaires. La conséquence est que les cholinergiques sont utilisés comme décontractants musculaires ou au contraire en cas de faiblesses musculaires spécifiques. Les récepteurs synaptiques présents dans cette jonction neuromusculaire sont tous des récepteurs nicotiniques. En clair, les médicaments à action muscariniques n'ont pas d'action sur les muscles, ils n'ont pas d'effets sur la jonction neuromusculaire. Ils sont donc utilisés exclusivement pour leur action sur le cerveau (xanoméline) ou le système nerveux parasympathique. Les agonistes/antagonistes nicotiniques ont eux une action sur les muscles. Mais ce ne sont pas les seuls médicaments cholinergiques agissant sur les muscles. Les '''antagonistes nicotiniques''' entrainent une décontraction musculaire prolongée, pouvant aller jusqu'à la paralysie si la dose est suffisante. Ils sont aussi appelés "curarisants", d'après le nom du curare qui est en le principal représentant. Pour rappel, le curare est un poison qui paralyse tous les muscles, y compris les muscles respiratoires. Il tue en coupant la respiration, asphyxiant sa victime. Les antagonistes nicotiniques ont le même effet à forte dose, ce qui limite leur utilisation en tant que décontractant musculaire. Par contre, ils sont très utiles lors des anesthésies, vu que l’anesthésiste met le patient sous respirateur artificiel ou circulation extracorporelle. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' sont utilisés pour traiter la myasthénie, une maladie dans laquelle les récepteurs de l'acétylcholine disparaissent, en raison d'une attaque du système immunitaire. Il s'agit d'une maladie auto-immune, contrôlée avec des médicaments immunosuppresseurs, mais aussi avec des traitements symptomatiques dont les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase font partie. Les doses utilisées sont différentes de celles autrefois utilisées pour Alzheimer ou les démences. ==Les opioïdes : l'opium et ses dérivés== Les médicaments dits opioïdes sont des agonistes des récepteurs opioïdes. Leur nom vient de l'opium, le latex produit par une plante d’Amérique du Sud nommée le pavot somnifère. Ce latex contient de la morphine et de la codéine, deux opioïdes majeurs qui ont été les premiers opioïdes identifiés. D'autres molécules ayant la même action pharmacologique ont par la suite été découvertes et ont été regroupées sous le terme d’opioïdes. Certaines sont devenues des drogues, comme la cocaïne et l’héroïne, mais d'autres sont devenues des médicaments importants. Les opioïdes sont analgésiques, sédatifs et addictifs. L'effet analgésique est de loin le plus utilisé dans la pratique médicale, quand le paracétamol et les anti-inflammatoires ne sont pas assez efficaces. Ils peuvent aussi être utilisés comme médicament contre la toux, ce qui fait que la codéine ou le dextrométhorphane sont parfois utilisés comme antitussifs. Mais vu leur potentiel addictif, leur utilisation et leur prescription par les médecins est prudente. Les opioïdes ont aussi un effet manifeste sur l'anxiété : qu'il s'agisse de la codéine, de la morphine, du tramadol ou des drogues dérivées, toutes ont un effet anxiolytique. Mais les opioïdes ne sont pas utilisés comme anxiolytiques ou somnifères par les médecins, en raison de leur effet addictif. L'effet addictif n'est pas leur seul effet indésirable. Les opioïdes entraînent des nausées, vomissements, de la constipation, mais aussi et surtout une dépression respiratoire à forte dose. Les overdoses d’opioïdes entraînent une dépression respiratoire très intense, pouvant être fatale. Par contre, la constipation induite par les opioïdes permet de les utiliser comme anti-diarrhéique. Précisons que les opioïdes utilisés comme anti-diarrhéique ne rentrent pas dans le cerveau, mais agissent seulement sur le reste du corps (pour les connaisseurs : ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique). Tous les opioïdes déclinés en médicaments agissent sur les récepteurs opioïdes de type mu. Pour ce qui est des effets spécifiques aux récepteurs mu, les opioïdes entraînent une euphorie, une contraction musculaire généralisée, une psychose (délires et hallucinations) à fortes doses. L'origine de cet effet délirant/hallucinogène n'est pas très bien connu. L'euphorie induite par les opioïdes est recherché par les toxicomanes, ce qui fait que de nombreuses drogues sont des dérivés de la morphine. Pour ce qui est des autres récepteurs opioïdes, l'action exacte dépend de l'opioïde. Par exemple, la morphine se lie aux récepteurs mu, mais semble avoir peu d'effets sur les autres récepteurs. Une preuve de ce fait est que des souris chez lesquelles on a désactivé le gène qui code ce récepteur mu, et seulement celui-ci, deviennent totalement insensibles à la morphine. Par contre, les souris sans récepteurs kappa et delta réagissent normalement aux opioïdes. Les agonistes du récepteur opioïde Kappa ont eux aussi un effet analgésique, mais entraînent des effets indésirables. Ils entraînent notamment des perturbations du comportement et de l'humeur. Ils ont un effet dépressif, des hallucinations et des délires. Leur effet hallucinatoire est bien plus important que les opioïdes qui agissent seulement sur le récepteur mu. De plus, ils induisent une dépression assez intense, une véritable dysphorie. Cet effet, particulièrement désagréable, limite son usage récréatif ou toxicomaniaque. Tout cela limite fortement leur utilité thérapeutique. ==Les cannabinoïdes : cannabis médical et cannabinoïdes de synthèse== Les entreprises pharmaceutiques font actuellement de la recherche sur les cannabinoïdes, des molécules qui agissent sur les récepteurs endocannabinoïdes. Certains sont naturellement présents dans le cannabis, comme le THC ou le cannabidiol, d'autres sont des produits de synthèse. Le nom plus ou moins trompeur de ''cannabis médical'' fait référence à l'utilisation du THC ou du cannabidiol, voire d'un mélange des deux, mais pas d’autre molécule. Les allégations médicales du cannabis thérapeutique sont nombreuses : douleurs chroniques, la dépression, l'anxiété, les troubles du sommeil, la sclérose en plaques, les vomissements liés à la chimiothérapie, et j'en passe. Et comme de coutume, l’enthousiasme sur le sujet risque d'être la source de beaucoup de désillusions. Pour le moment, seules deux indications sont actuellement confirmées par la FDA américaine : certaines formes rares bien précises d'épilepsie (le syndrome de Dravet et le syndrome de Lennox-Gastaut), et la spasticité liée à la sclérose en plaque (pour laquelle les résultats ne sont pas fameux). Et ce n'est pas faute d'un manque de recherche : les études pour la maladie d'Alzheimer, la sclérose latérale amyotrophiques, les traumas crâniens, les AVC, et bien neurologiques, ont été négatives. Outre le cannabis médical, les entreprises pharmaceutiques travaillent sur des cannabinoïdes autres que le THC ou le cannabidiol. Si la plupart de ces molécules sont encore en développement, il faut cependant citer une exception : le ''Rimonabant''. Le Rimonabant était un agoniste inverse des récepteurs cannabinoïdes, commercialisé en Europe en 2006 avant d'être retiré du marché en 2008. Il était utilisé comme médicament anti-obésité, du fait de son effet coupe-faim. Malheureusement, les données de pharmacovigilance ont rapidement montré que ce médicament avait de sérieux effets secondaires psychiatriques. Près de 10% des utilisateurs développaient une dépression et le risque de suicide était d'environ 1%. Les autorités n'ont pas eu d'autre choix que d'interdire ce médicament une fois les données connues. Les cannabinoïdes sont censés avoir un effet anxiolytique assez marqué. Précisons cependant que cet effet peut parfois s'inverser. Une minorité de consommateurs développe un syndrome anxieux soudain, qui dure quelques heures à quelques jours, après une prise de cannabis (souvent, la toute première prise). Dans certains cas grave, cela peut carrément évoluer rapidement en un véritable syndrome paranoïaque, voire une psychose franche. Encore une fois, les traitements de ce genre ne sont pas utilisés pour leurs effets secondaires (syndrome d'hyperémèse cannabique, psychoses, paranoïa, confusion mentale, amnésie, ...). ==Les adénosinergiques : la caféine et ses dérivés== [[image:Methylxanthin_(R1,_R2,_R3).svg|vignette|Squelette moléculaire partagé par les méthylxanthines.]] Les '''méthylxanthines''' regroupent la caféine, la paraxanthine, la théobromine et la théophylline. Elles partagent toutes le même squelette moléculaire, illustré ci-contre. Suivant ce qu'on met à la place des radicaux R1, R2 et R3, on obtient soit de la caféine, soit de la paraxanthine, et ainsi de suite. Les radicaux R1, R2 et R3 peuvent contenir soit un atome d'hydrogène, soit un radical méthyl (CH3). Si aucun ne l'est, on obtient de la xanthine, qui n'est pas une méthylxanthine proprement dite car il n'y a aucun groupe méthyl. Si au moins un des radicaux R1, R2 ou R3 est méthylé, alors on obtient une méthylxanthine. La caféine a tous les radicaux méthylés, alors que les cas intermédiaires donnent de la théobromine, de la théophylline et de la paraxanthine. {| class="wikitable" style="text-align:center;" |- !Composé !R1 !R2 !R3 |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Xanthine''' |- !Xanthine |H |H |H |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Méthylxanthines''' |- !Théobromine |H |CH3 |CH3 |- !Théophylline |CH3 |CH3 |H |- !Paraxanthine |CH3 |H |CH3 |- !Caféine |CH3 |CH3 |CH3 |} {|class="wikitable" |- !Xanthine !Théobromine !Théophylline !Paraxanthine !Caféine |- |[[File:Xanthin - Xanthine.svg|160px|Xanthine.]] |[[File:Theobromin - Theobromine.svg|160px|Théobromine.]] |[[File:Theophyllin - Theophylline.svg|160px|Théophylline.]] |[[File:Paraxanthine.svg|160px|Paraxanthine]] |[[File:Caffeina struttura.svg|160px|Caféine.]] |} Les xanthines et méthylxanthines agissent sur les récepteurs purinergiques, à savoir les récepteurs de l'adénosine. Dans le cerveau, les récepteurs purinergiques les plus courants sont ceux dits de type A1 et A2a. Les deux ont une action inhibitrice, qui réduit le métabolisme et l'activité cérébrale. Les xanthines sont des antagonistes de ces récepteurs, ce qui signifie qu'elles ont un effet inverse à l'adénosine. Là où l'adénosine est sédative, les xanthines et méthylxanthines sont au contraire stimulantes. Leur effet exact sur le cerveau est cependant assez mal connu. SI on sait qu'elles agissent sur les récepteurs purinergiques cérébraux, les conséquences de cette activation sont mal connues. Les chercheurs pensent, sur la base d'arguments expérimentaux, que cette activation causerait une augmentation de la libération de glutamate et de dopamine. Les xanthines seraient donc indirectement dopaminergiques (et glutaminergiques), d'où leur effet stimulant. La plus connue est la '''caféine''', qui améliore l'éveil et l'humeur. Chose intéressante, la caféine lutte contre la pression de sommeil. En effet, celle-ci traduit le fait que quelque chose s'accumule dans le cerveau lors de l'éveil, ce quelque chose étant supposé être des substances somnifères. Le candidat idéal pour cette substance est l'adénosine, mais d'autres substances chimiques sont aussi des prétendants à ce titre, comme la prostaglandine D2. Or, la caféine a un effet indirect sur les récepteurs à adénosine, en jouant le rôle d'antagoniste. La caféine ressemble comme deux gouttes d'eau à l'adénosine, et se fixe sur les mêmes récepteurs membranaires : elle empêche l'adénosine d'arriver à bon port et d'avoir son effet somnifère. C'est pour cela que le café est un excitant : il supprime l'action de l'adénosine sur le cerveau. Précisons que le corps s'habitue à la prise de caféine et y devient de moins en moins sensible, il développe une tolérance à la caféine. La raison est que le nombre de récepteurs à l'adénosine à la surface d'un neurone (ou de toute autre cellule qui exprime ces récepteurs) s'adapte à la demande. Plus on consomme de caféine, plus le nombre de récepteurs augmente. Ce faisant, l'adénosine qui avant ne pouvait pas se lier aux récepteurs bloqués par la caféine peut alors se coller à des récepteurs tous neufs, ce qui réduit l'efficacité de la caféine. C'est tout sauf étonnant, car les récepteurs de l'adénosine sont des récepteurs aux protéines G, qui ont presque tous cette particularité. ==Les antagonistes/agonistes des neuropeptides== Dans cette section, nous allons parler des médicaments qui agissent sur les récepteurs des neuropeptides ou sur leur dégradation. Du moins, ceux dont nous n'avons pas parlé plus haut, comme les récepteurs opioïdes. Il y a assez peu de médicaments de ce genre. Il faut dire que leur délivrance est compliquée : les neuropeptides sont des protéines qui sont rapidement dégradées dans l'estomac, leur absorption n'est pas idéale, etc. Et il faut aussi que les peptides traversent la barrière hémato-encéphalique. Cela fait beaucoup de conditions simples à respecter pour de petites molécules, mais pas pour des grosses protéines. Les rares médicaments de ce genre sont les '''antagonistes des récepteurs NK1'''. Pour rappel, le récepteur NK1 est un récepteur sensible à la substance P et aux tachykinines. De nombreux agonistes de ce type ont été testés dans de nombreuses indications, mais la plupart a échoué lors des essais cliniques. La seule action crédible de ces médicaments est leur effet anti-émétique. Il faut dire que la substance P est fortement présente dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale qui gère nausées et vomissements. Les plus connus sont l'aprépitant, le tradipitant, le netupitant, le maropitant, le rolapitant et quelques autres. Ils fonctionnent contre la plupart des nausées et vomissements, quelle que soit leur origine. Mais leurs indications sont souvent plus restreintes. L'aprépitant, le rolapitant et le netupitant sont utilisés contre les nausées/vomissements induits par les chimiothérapies et/ou les nausées/vomissements après une opération chirurgicale. Ils sont souvent combinés avec d'autres médicaments dans ces indications. Le tradipitant et le maropitant sont quant à eux utilisés pour le mal des transports. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les récepteurs synaptiques | prevText=Les récepteurs synaptiques | next=La plasticité synaptique | nextText=La plasticité synaptique }}{{autocat}} </noinclude> 5rqohxtjahbh7f8h5ry7osf6djtohgd 766049 766047 2026-05-05T17:37:58Z Mewtow 31375 /* Les cholinergiques */ 766049 wikitext text/x-wiki Les médicaments utilisés en psychiatrie et en neurologie agissent tous sur le système nerveux central. Et les médicaments qui agissent sur le système nerveux central ne sont pas nombreux. La raison est que le cerveau est protégé par une barrière hématoencéphalique, qui empêche de nombreuses molécules de rentrer dans le cerveau. De nombreux médicaments qui pourraient agir sur le cerveau ne peuvent donc pas y rentrer. Et c'est un gros problème pour les entreprises pharmaceutiques qui voudraient créer des médicaments utilisables en neurologie. Nous verrons cette barrière hématoencéphalique dans les chapitres sur l'anatomie dans le détail. Pour le moment, disons que les vaisseaux sanguins cérébraux sont particuliers. Leurs parois sont imperméables, sans trous pour laisser passer le plasma vers les tissus. De plus, leur surface n'a presque pas de transporteurs capables de faire traverser les molécules, ce qui fait que les molécules dissoutes dans le plasma restent dans le sang. Enfin, une couche physique produite par les astrocytes sert de seconde protection. Ceci étant dit, passons aux médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie. Il est d'usage de parler d'anxiolytiques, d'antidépresseurs, de somnifères, de neuroleptiques ou de stimulants. Mais ces termes sont particulièrement trompeurs ! En réalité, il n'est pas rare qu'un antidépresseur soit efficace contre l'anxiété, qu'un neuroleptique soit utilisé comme somnifère, qu'un anti-psychotique serve d'antidépresseur, etc. Les psychotropes se classent assez mal selon leurs indications thérapeutiques. Les termes antidépresseurs/anxiolytiques/anti-psychotiques/somnifères et autres désignent en réalité un mécanisme d'action particulier, qui peut servir à soigner plusieurs maladies différentes. Dans ce qui suit, nous allons utiliser un autre classement des médicaments. Nous allons les classer selon les récepteurs synaptiques sur lesquels ils agissent. Nous parlerons ainsi de médicaments sérotoninergiques pour ceux qui agissent sur les récepteurs à la sérotonine, d'adrénergiques pour les récepteurs à la noradrénaline, de cholinergiques pour les récepteurs à l’acétylcholine, etc. Ce classement n'est pas parfait car il est fréquent qu'un médicament agisse sur plusieurs récepteurs à la fois. De nombreux récepteurs synaptiques se ressemblent. L'exemple typique étant les récepteurs à l'histamine et à l'acétylcholine, qui ont beaucoup de ressemblances chimiques. Aussi, les médicaments histaminiques ont souvent des effets sur le récepteur à l’acétylcholine, et réciproquement. C'est aussi le cas pour les récepteurs des monoamines : la plupart des médicaments qui agissent sur les récepteurs de la dopamine agissent aussi sur certaines récepteurs de la sérotonine. Il en est de même pour les transporteurs de recapture : par exemple le transporteur de recapture de la dopamine et de la noradrénaline sont souvent activés conjointement par les mêmes molécules. ==Les mécanismes d'action des médicaments utilisés en psychiatrie/neurologie== Les mécanismes d'action de ces médicaments sont assez variés. Les plus simples agissent sur le métabolisme des neurotransmetteurs, à savoir leur synthèse ou leur dégradation. Les autres médicaments agissent sur les récepteurs des différents neurotransmetteurs. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments selon leur mécanisme d'action |- ! colspan="2" | Cible thérapeutique ! Noms de la catégorie de médicament ! Mode d'action |- ! rowspan="2" | Métabolisme des neurotransmetteurs | Synthèse des neurotransmetteurs | Molécules précurseures | Augmentent la synthèse d'un neurotransmetteur |- | Dégradation des neurotransmetteurs | Inhibiteurs de la dégradation | Inhibent la dégradation d'un neurotransmetteur |- ! rowspan="4" | Action dans la fente synaptique | Libération des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs vésiculaires | Empêchent de charger les neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques |- | rowspan="2" | Récepteurs synaptiques | Agoniste/antagoniste des récepteurs synaptiques | Simulent la présence ou l'absence d'un neurotransmetteur bien précis |- | Modulateurs allostériques | Modifient la sensibilité des récepteurs synaptiques |- | Recapture des neurotransmetteurs | Inhibiteurs des récepteurs de la recapture | Saturent les synapses avec un neurotransmetteur bien précis |- |} ===Les différents types de médicaments du système nerveux central et périphérique=== Les '''agonistes ou antagonistes des récepteurs synaptiques''' agissent sur les récepteurs synaptiques. Dans le chapitre précédent, on a vu que les récepteurs sont relativement spécialisés, sensibles à un neurotransmetteur bien précis. Par exemple, certains récepteurs ne peuvent interagir qu'avec de la sérotonine, d'autres seulement avec la dopamine, et ainsi de suite. Cependant, cette sélectivité n'est pas parfaite et d'autres molécules peuvent se lier sur un récepteur. Et de nombreux médicaments psychiatrique/neurologiques agissent sur des récepteurs de neurotransmetteurs, qu'il s'agisse de récepteur à la sérotonine, au glutamate, à la dopamine, ou autres. La plupart des médicaments utilisés pour soigner des maladies psychiatriques en sont des exemples notables, qu'il s'agisse d'anti-psychotiques, d'anxiolytiques, de somnifères, ou autre. D'autres agonistes/antagonistes ont des indications purement neurologiques, comme divers médicaments anti-épileptiques, ou ceux utilisés pour soigner Alzheimer ou Parkinson. Aussi, ne vous étonnez pas si ce chapitre parle de certains médicaments utilisés en neurologies ou psychiatrie, ou de leur mécanisme d'action. Difficile de parler de récepteurs synaptiques sans dévier sur le domaine de la neuropharmacologie ! pire : beaucoup de ces médicaments ont des actions cardiaques, musculaires et autres. Ils n'agissent pas que sur le cerveau, mais aussi sur le reste du corps, qui est aussi sensible à la dopamine,; sérotonine et autres hormones. Beaucoup de ces médicaments agonistes/antagonistes de récepteurs synaptiques agissent sur des récepteurs métabotropes, couplés aux protéines G. Et pour rappel, les neurones adaptent la quantité de ces récepteurs en fonction de la demande. Ils peuvent ''down''- ou ''up''-réguler la quantité de récepteurs synaptique quand les récepteurs sont trop ou pas assez activés. Si on les soumets à des doses trop fortes d'agonistes, ils peuvent détruire des récepteurs, ce qui réduit la sensibilité du neurone au neurotransmetteur. Et inversement, des doses d'antagonistes ou d'agonistes inverses peuvent induire une augmentation de la quantité de récepteurs synaptiques. C'est en partie pour cette raison que certains médicaments deviennent de moins en moins efficaces avec le temps. L'augmentation ou diminution de la quantité de récepteur compense l'effet agoniste/antagoniste du médicament. On dit qu'ils entrainent l'apparition d'une tolérance, qui se développe en quelques jours, le temps que les récepteurs disparaissent de la surface des neurones. Cela aura une grande importance pour la suite. Une classe de médicaments similaires aux précédent est celle des '''modulateurs allostériques'''. Pour comprendre comment ils agissent, il faut savoir que de nombreux récepteurs ont une sensibilité ajustable. Le cas classique est celui des récepteurs au GABA et au glutamate, qui peuvent être plus ou moins sensibles au glutamate/GABA. La sensibilité est modulée par des "neurotransmetteurs". Je mets des guillemets car de telles molécules ne respectent pas à la lettre la définition de neurotransmetteur, ce qui fait qu'on préfère le terme de '''modulateurs allostériques'''. Les modulateurs allostériques s'attachent au récepteur, mais ne transmettent pas de potentiel d'action et n'ouvrent pas de canal ionique. Par contre, ils modifient la conformation spatiale du récepteur, qui se déforme et se réorganise, ce qui modifie sa sensibilité et son efficacité. Certains modulateurs allostériques rendent le récepteur plus sensible et ont un effet excitateur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques positifs'', ou encore des ''agonistes allostériques''. D'autres rendent le récepteur moins sensible et ont un effet globalement inhibiteur. Ils sont appelés des ''modulateurs allostériques négatifs'', ou encore des ''antagonistes allostériques''. [[File:Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques.png|centre|vignette|upright=2.0|Les récepteurs membranaires comme cibles thérapeutiques]] D'autres médicaments agissent non pas sur les récepteurs synaptiques proprement dit, mais sur les transporteurs de recapture des neurotransmetteurs. Ces transporteurs de recapture permettent au neurone pré-synaptique de recycler les neurotransmetteurs émis dans la fente synaptique, après leur utilisation. Les '''inhibiteurs de la recapture''' empêchent cette recapture, ce qui fait que les neurotransmetteurs émis restent plus longtemps dans la fente synaptique et agissent plus longtemps. Le cas le plus emblématique est celui des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui sont utilisés comme anti-dépresseur, anxiolytique, traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, anti-douleur, etc. Il existe aussi des médicaments qui facilitent l'émission d'un neurotransmetteur dans la fente synaptique Par exemple, il existe des médicaments qui facilitent l'émission de dopamine ou de noradrénaline par les neurones pré-synaptique. Ces '''facilitateurs de l'émission d'un neurotransmetteur''' sont cependant rares et peu utilisés. D'autres au contraire, réduisent l'émission des neurotransmetteurs dans la fente synaptique. La plupart bloquent le chargement des neurotransmetteurs dans les vésicules synaptiques. Ce chargement est le fait de transporteurs, situé sur les vésicules, qui sont souvent spécialisées pour un neurotransmetteur précis. Les médicaments qui bloquent ces transporteurs sont appelés les '''inhibiteurs des transporteurs vésiculaires'''. D'autres médicaments agissent sur le métabolisme des neurotransmetteur, sans action sur les récepteurs synaptiques ou l'émission des neurotransmetteurs. Les plus simples sont des '''molécules précurseurs''', qui sont utilisées dans la synthèse des neurotransmetteurs, comme la 5-HT ou la dévodopa (L-DOPA). Ils sont utilisés dans les maladies où survient une déficience en un neurotransmetteur particulier. Par exemple, la maladie de Parkinson entraine une déficience en dopamine intra-cérébrale, qui est corrigée en donnant au malade de la L-DOPA, qui est convertie en dopamine par les mécanismes vus dans les chapitres précédents. Mais il s'agit là d'un cas assez rares, l'utilisation de molécules précurseurs étant peu utilisée, les déficiences en neurotransmetteurs étant rares. Il faut enfin citer les '''inhibiteurs des enzymes de dégradation'''. Ils inhibent la dégradation de certains neurotransmetteurs, en agissant directement sur l'enzyme responsable de la dégradation. Les neurotransmetteurs censés être dégradés s'accumulent alors dans les synapses, y restent plus longtemps. Par exemple, certaines molécules inhibent la monoanime-oxydase, qui dégrade sérotonine, dopamine et noradrénaline. Ils sont utilisés pour saturer les synapses de ces trois neurotransmetteurs. ===L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique=== L'effet des médicaments du système nerveux central et périphérique est soit de créer/simuler un excès de neurotransmetteur, soit de créer/simuler une déficience. Par exemple, les inhibiteurs de la recapture et inhibiteurs de la dégradation saturent les synapses en neurotransmetteurs, au même titre que les facilitateurs de l'émission. Ils ont tendance à créer un excès de neurotransmetteurs dans les synapses. Les agonistes des récepteurs synaptiques simulent un excès dans le neurotransmetteur considéré. Par simulent, on veut dire que le neurotransmetteur n'est pas en excès, mais que c'est tout comme du point de vue des récepteurs synaptiques. À l'inverse, les antagonistes et agonistes inverse simulent une pénurie de neurotransmetteur : les neurotransmetteurs sont toujours produits et émis dans la fente synaptique, mais ils n'agissent pas sur les récepteurs synaptique ou leur action est compensée. Du point de vue du neurone, tout se passe comme s'il y avait déficience en neurotransmetteur. L'effet dépend alors du neurotransmetteur considéré. En soi, les réelles déficiences ou excès de neurotransmetteurs sont rares. Il y a bien le cas de la maladie de Parkinson, où on observe une déficience en dopamine, mais c'est plus une exception qui confirme la règle. Les autres maladies du système nerveux n'impliquent pas de déficience ou d'excès réel. Ce qui ne veut pas dire que les médicaments ne servent à rien, ni qu'il n'ont qu'une utilité purement symptomatique. Les indications de chaque classe de médicament est donnée dans le tableau ci-dessous. {|class="wikitable" |+ Classification des médicaments agissant sur le système nerveux |- ! Mécanisme d'action ! Indications |- ! colspan="2" | Action sur les canaux ioniques |- | Bloqueurs des canaux ioniques au sodium | * Épilepsie * Troubles bipolaires, notamment pour les états maniaques * Traitement des douleurs neuropathiques (d'origine neurologique) * Troubles du sommeil et troubles anxieux (rare) * Anesthésie locale |- ! colspan="2" | GABAergiques |- | Modulateurs allostériques positifs du récepteur GABA-A : barbituriques, benzodiazépines, non-benzodiazépines | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Épilepsie * Catatonie * Anesthésie générale (pour la perte de conscience) * Décontractants musculaires * Agitation sévère. |- ! colspan="2" | Histaminergiques |- | Antagonistes ou agoniste inverse des récepteurs à l'histamine H1 (Anti-histaminiques anciens) | * Troubles du sommeil * Troubles anxieux * Mal des transports |- ! colspan="2" | Sérotoninergiques |- | Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | rowspan="3" | * Dépression * Troubles anxieux * Troubles obsessionnels-compulsifs * Troubles du comportement alimentaire * Troubles impulsifs * Autres troubles psychiatriques/neurologiques. * Rarement utilisés comme antidouleur dans les cas de douleurs d'origine neurologique ou supposée neurologique (fibromyalgie, autres) |- | Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (bloquent les deux à la fois) |- | Inhibiteurs de la monoamine-oxydase |- ! colspan="2" | Dopaminergiques |- | Antagoniste de la dopamine. | * Psychoses (schizophrénie, délires) * Épisodes maniaques des bipolaires * Agitation sévère * Vomissements et nausées |- | Agoniste de la dopamine. | rowspan="2" | * Drogues d'abus * Maladie de Parkinson * Narcolepsie et hypersomnies * Trouble déficitaire de l'attention |- | Inhibiteurs de la recapture de la dopamine/noradrénaline |- ! colspan="2" | Noradrénergiques |- | Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline | rowspan="2" | * Anxiolytiques et antidépresseurs * Narcolepsie * Trouble déficitaire de l'attention (ADHD) * Médicaments coupe-faim |- | Facilitateurs de l'émission synaptique de la noradrénaline |- | Bêtabloquants (antagonistes des récepteurs béta-adrénergiques) | * Cardiologie : troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, hypertension, autres. * Anxiété de performance, à savoir le trac avant une présentation orale, le stress avant un examen, etc. |- ! colspan="3" | Cholinergiques |- | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase | * Myasthénie ''gravis'' et autres maladies de la jonction neuromusculaire |- | Antagonistes des récepteurs cholinergiques | * Anesthésie locale ou générale, pour paralyser les muscles |- ! colspan="3" | Opioïdes / morphiniques |- | Agonistes des récepteurs opioïdes | * Anti-douleurs (analgésiques) * Drogues d'abus * Anti-diarrhéiques (sans lien avec leur action sur le système nerveux central) |- | Antagonistes des récepteurs opioïdes | * Traitement des overdoses d'opioïdes * Laxatifs (action purement périphérique, sans lien avec le système nerveux central) |- ! colspan="3" | Neuropeptidergiques |- | Antagonistes des récepteurs à la substance P | Anti-émétiques (anti-vomissements, anti-nausées). |} Comme vous pouvez le constater en lisant ce tableau ci-dessus, un médicament neuropsychiatrique peut soigner des maladies très différentes. Par exemple, les sérotoninergiques traitent un grand nombre d'affections psychiatriques et neurologiques, allant de la dépression aux douleurs neuropathiques. Idem avec les bloqueurs des canaux ioniques et les GABAergiques, qui sont prescrits dans des indications très variées. Et inversement une même maladie peut être soignée par des médicaments neuropsychiatriques aux modes d'action totalement différents. Le cas le plus parlant est celui de l'anxiété, qui peut être traité en influençant le GABA, la sérotonine, la noradrénaline, l'histamine, le glutamate, voire les canaux ioniques. Pareil pour les troubles du sommeil, qui peuvent être influencés par les GABAergiques, les antihistaminiques, les bloqueurs des canaux ioniques, les opioïdes, les cannabinoïdes, et j'en passe. ==Les histaminergiques : sommeil, anxiété, mal des transport== Avant de voir la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline, nous allons aborder les médicaments de l'histamine. Pour rappel, l'histamine stimule l'éveil. Il existe quatre récepteurs pour l'histamine, dont seulement deux se trouvent dans le cerveau. Les deux récepteurs cérébraux sont le récepteur H1 et le récepteur H3. Le récepteur H1 est un récepteur "normal", qui se trouve sur les neurones post-synaptiques, alors que le H3 est un auto-récepteur pré-synaptique. Et cette différence est très importante pour ce qui va suivre. Il existe des médicaments qui empêchent l'histamine d'agir sur les récepteurs H1. D'où leur nom d''''antihistaminiques H1'''. Comme exemples, on peut citer la doxylamine, la niaprizine, l’alimémazine ou encore la prométhazine. Ils font dormir et réduisent l'anxiété, mais sont rarement utilisés comme somnifères et anxiolytiques. Et quand ils le sont, c'est surtout en seconde intention. La raison est qu’ils sont peu efficaces et ont des effets secondaires assez importants. Leur demi-vie longue fait qu'ils entraînent une somnolence diurne, par exemple. De plus, ils ont une action antagoniste sur les récepteurs cholinergiques, qui sont structurellement semblables aux récepteurs à l'histamine, ce qui est la cause de beaucoup d'effets secondaires : bouche sèche, réduction de la transpiration, constipation, troubles du rythme cardiaque, etc. Ils sont utilisés pour traiter les formes mineures d'anxiété : problèmes d'endormissements mineurs, réduire la tension avant un examen, plus rarement comme prémédication avant une anesthésie, etc. Par contre, ils ne sont pas utilisés pour soigner les troubles anxieux de nature psychiatriques. L'effet le plus souvent recherché est anti-naupathique, à savoir contre le mal des transports. L'explication à cela sera abordée dans le chapitre sur l'équilibrioception. Pour ce qui est des récepteurs H3, il existe des antagonistes et des agonistes inverses. Le récepteur H3 est un auto-récepteur, c'est à dire qu'il "mesure" la quantité d'histamine dans la fente synaptique, et inhibe le neurone pré-synaptique si celle-ci est trop élevée. En clair, ce récepteur empêche de trop émettre d'histamine dans les synapses. Les antagonistes/agonistes inverse de ce récepteur bloquent ce processus. Le résultat est que les neurones pré-synaptiques émettent plus d'histamine dans les synapses. Le patient est alors plus éveillé. Les indications thérapeuthique sont la narcolepsie. ==Les sérotoninergiques : les mal-nommés antidépresseurs== Les médicaments sérotoninergiques sont souvent appelés des antidépresseurs dans le sens commun, ce qui est un abus de langage. La confusion entre sérotoninergiques et antidépresseurs vient du fait que tous les antidépresseurs récents sont sérotoninergiques, et réciproquement. Mais ça n'a pas toujours été le cas. Le premier antidépresseur découvert était la réboxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, sans action sur la sérotonine. Il a été suivi par les inhibiteurs de la mono-amine oxydase, qui agissaient sur la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les médicaments plus récents sont plus sélectifs et ne ciblent que la sérotonine, afin de limiter les effets secondaires. Au passage, si les antidépresseurs actuels sont des sérotoninergiques, réduire les sérotoninergiques à des antidépresseurs est vraiment trompeur, même si leur indication principale est la dépression. Ils sont aussi le traitement de référence des troubles anxieux, des troubles obsessionnels-compulsifs, des troubles des impulsions et de quelques autres affections neuropsychiatriques. Les sérotoninergiques sont le traitement de référence de tous les troubles anxieux, à l'exception des phobies simples : anxiété sociale, anxiété généralisée, troubles de stress post-traumatique, etc. En clair, les antidépresseurs sont aussi des anxiolytiques, même si les anxiolytiques sont souvent confondus avec les GABAergiques, d'où une certaine confusion. Les raisons à cela sont multiples et viennent surtout de l'histoire médicale : il a fallu du temps avant qu'on se rende compte de l'effet anxiolytique des sérotoninergiques, alors qu'on connaissait déjà des anxiolytiques GABAergiques et que les dénominations étaient déjà bien implantées avant cette découverte. Toujours est-il que l'effet anxiolytique des antidépresseurs est réel et souvent très efficace, plus que pour les autres traitements. Ils sont le traitement de première intention à l'heure actuelle en raison de leur profil d'effets secondaires plus intéressant que pour les autres anxiolytiques (pas de dépendance, surtout). Outre l'anxiété ''stricto sensus'', les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs, à des doses supérieures à celles de la dépression. Un effet notable sur le sommeil des sérotoninergiques est une réduction du sommeil paradoxal assez marquée. Ils peuvent aussi causer des rêves bizarres ou des cauchemars assez importants. Leur effet sur le sommeil paradoxal est utilisé par les médecins, pour réguler le sommeil dans certaines pathologies où le sommeil paradoxal est déréglé. Il arrive aussi que les sérotoninergiques soient utilisés pour améliorer le sommeil. Par contre, ils ne sont pas des hypnotiques dans le sens où ils ne font pas dormir. Certaines molécules ont la réputation d'être sédatives et d'autres stimulantes, cela reste une réputation en-dehors de quelques médicaments agissant aussi sur l'histamine (mirtizapine). Ils sont aussi utilisés pour le traitement des douleurs chroniques, particulièrement des douleurs dites neuropathiques, qui ont une origine neurologique. Les molécules utilisées dans cette indications agissent à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline. Les autres indications sont encore assez expérimentales, que ce soit pour l'impulsivité, ou autre. ===Les sous-types d'antidépresseurs=== Les anti-dépresseurs agissent tous sur au moins l'un des trois neurotransmetteurs suivants : la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. Les antidépresseurs les plus couramment utilisés, à l'heure actuelle, agissent uniquement sur la sérotonine, car ils ont moins d'effets secondaires que les autres, et sont plus efficaces que les noradrénergiques ou les dopaminergiques purs. On peut classer les anti-dépresseurs en plusieurs classes, dont les plus connues sont les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), les tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. On ne sait pas si ces différentes classes ont des différences d'efficacité, mais on a de bonnes raisons de penser que toutes les classes se valent, avec peut-être un effet des IMAO et tricycliques sur les dépressions résistantes aux autres médicaments. <noinclude>[[File:Amezepine.svg|vignette|upright=0.5|Molcule d'Amezepine, un tricyclique.]] [[File:Mirtazapine.svg|vignette|upright=0.5|Molécule de Mirtazapine, un tétracyclique.]]</noinclude> Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine''' inhibent la recapture de la sérotonine. L'adjectif sélectif dans leur nom indique qu'ils n'ont pas ou peu d'effets sur la noradrénaline ou la dopamine, ou tout autre neurotransmetteur, ce qui limite leurs effets secondaires. Les seuls effets secondaires sont limités à des effets secondaires sexuels (impuissance, éjaculation retardée, baisse de libido), neuropsychiatriques et digestifs, si on omet les allergies et intolérances. La molécule la plus connue dans cette classe est la Fluoxétine, vendue autrefois sous le nom de Prozac. Les inhibiteurs de recapture de la noradrénaline étaient utilisés autrefois comme antidépresseurs et anxiolytiques. Le tout premier antidépresseur, la réboxétine, était d'ailleurs un IRN. Il a été découvert par hasard, suite à des essais cliniques comme traitement dans d'autres indications et a été le premier antidépresseur commercialisé. Mais il s'est avéré par la suite que leur efficacité contre la dépression est au mieux faible, voire totalement inefficace. Les '''inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine''', ce qui veut dire qu'ils empêchent la recapture de ces neurotransmetteurs pour recyclage par les neurones. Ils n'agissent pas ou peu sur la recapture de la dopamine et sont donc sélectifs sur la sérotonine et la noradrénaline. Du fait de leur action sur la recapture de la noradrénaline, ils ont plus d'effets secondaires, sans pour autant que leur efficacité sur la dépression soit vraiment probant. Suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Par exemple, la duloxetine, la venlafaxine, et la desvenlafaxine ont un effet sérotoninergique plus prononcé, alors que le milnacipran et le levomilnacipran ont un effet noradrénergique plus probant. Les '''tricycliques''' et '''tétracycliques''' sont aussi des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, mais ils ne sont pas sélectifs, c'est à dire qu'ils ont aussi une action sur d'autres récepteurs, notamment sur les récepteurs à l'acétylcholine ou encore les récepteurs à l'histamine. Ce qui fait qu'ils ont encore plus d'effets secondaires que les médicaments précédents. Leur nom vient de leur structure moléculaire, qui contient trois à quatre cycles benzéniques. Là encore, suivant la molécule de utilisée, l'effet sur la recapture sera plus orienté sur la sérotonine ou sur la noradrénaline. Certains tricycliques ont un effet plus fort sur la recapture de la sérotonine, d'autres plus sur la noradrénaline. Les '''inhibiteurs de la monoamine-oxydase''' inhibent le fonctionnement des diverses monoamine-oxydases (pour rappel : des enzymes qui dégradent les monoamines). Leur effet est de saturer les synapses en monoamines, surtout en sérotonine, noradrénaline et sérotonine. Ils peuvent cibler soit la monoamine-oxydase A, soit la monoamine-oxydase B. Ils sont aujourd'hui utilisés en dernière intention, en raison de leurs effets secondaires assez importants. Par exemple, ils interagissent assez mal avec la tyramine, un acide aminé présent dans beaucoup d'aliments et un dérivé du métabolisme des catécholamines. Pour rappel, la tyramine est une ''trace amine'', donc une monoamine, avec un effet sur le système nerveux et le corps en général. La tyramine est dégradée par les monoamine-oxydases, en temps normal. Mais avec un inhibiteur des monoamine-oxydases, la tyramine ne sera plus autant dégradée et la quantité de tyramine augmente dans le sang, causant une crise hypertensive potentiellement mortelle. Les patients doivent éviter de consommer du fromage, de l'alcool, du foie et plein d'autres aliments riches en tyramine, pour éviter tout problème. La tyramine produite par le corps n'est pas un problème, car elle est présente à l'état de traces, en très très faibles quantités. Outre ces trois classes principales, on trouve d'autres médicaments plus rarement utilisés. On peut par exemple citer le bupropion qui est un inhibiteur de la recapture de la dopamine/noradrénaline et quelques autres molécules moins communes qui agissent comme agoniste inverse/antagoniste des récepteurs à la sérotonine. Les dopaminergiques comme le modafinil peuvent encore être prescrits dans certains pays pour soigner la dépression, mais cet usage est très rare et rarement justifié. ===Les effets secondaires=== Les effets secondaires les plus courants sont des troubles bénins et communs : nausées et vomissements, insomnies, fatigue, somnolence, etc. Viennent ensuite les troubles d'ordre sexuels : difficultés d'érection, impuissance, priapisme, etc. L'arrêt des antidépresseurs peut, bien que ce soit assez peu fréquent, entraîner un '''syndrome de discontinuation''' (autrefois appelé à tort "syndrome de sevrage"). Il se manifeste par des symptômes assez variés : nausées, vomissements, diarrhées, petite fièvre, syndrome grippal, insomnie, somnolence, cauchemars, tremblements, vertiges, etc. L'existence de ce syndrome ne signifie PAS que les antidépresseurs sont addictifs ou qu'ils entraînent une tolérance. En réalité, ce syndrome vient du fait que le corps doit s'adapter à une baisse du taux de sérotonine lors de l'arrêt du traitement. Le nombre de récepteurs sérotoninergiques s'adapte assez brutalement, ce qui entraîne quelques symptômes gênants mais rarement graves. On peut éviter l'apparition de ce syndrome en réduisant progressivement les doses, par exemple en les divisant par deux, ou en les diminuant de quelques milligrammes, toutes les deux/trois semaines. Les antidépresseurs sont aussi connus pour entraîner des épisodes maniaques, surtout chez les patients bipolaires. Les antidépresseurs sont, chez les bipolaires, systématiquement prescrits avec des régulateurs de l'humeur, des médicaments qui calment les états maniaques sans rendre dépressif. Il arrive très rarement (quelques pourcents des patients) que des patients non diagnostiqués bipolaires déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur, souvent au début du traitement. Dans ce cas, cela ne signifie pas forcément que le patient est bipolaire, le diagnostic demandant un épisode maniaque en-dehors de tout traitement médicamenteux, même si c'est quand même mauvais signe. Les patients non-bipolaires qui déclenchent un épisode maniaque sous antidépresseur ont plus de 30% de chances d'évoluer vers un vrai trouble bipolaire. Les psychiatres se battent encore pour savoir si de tels épisodes chez un patient sain signifie ou non la présence d'un trouble bipolaire. Des chercheurs psychiatres supposent que de tels épisodes sont le signe d'une forme atténuée de trouble bipolaire, parfois nommée "trouble bipolaire de type 3", qui se manifeste par des dépressions accompagnées d'épisodes hypomaniaques sous antidépresseurs. D'autres chercheurs pensent que des épisodes induits par des antidépresseurs ne sont que des effets secondaires du traitement, du moins chez la plupart des patients. Plus rarement, les patients peuvent développer un '''syndrome sérotoninergique''', causé par une overdose de sérotonine, aux symptômes divers. Ce syndrome apparaît presque exclusivement dans le cas d'une interaction médicamenteuse, quand on combine un antidépresseur avec d'autres médicaments sérotoninergiques, les exceptions étant des overdoses franches d'antidépresseurs souvent reliées à des tentatives de suicide. Il se manifeste par des symptômes autant psychiatriques que neurologiques et végétatifs. Les cas peu dangereux se manifestent par de la nausée, des diarrhées, des insomnies, de la nervosité, un comportement légèrement agressif et quelques autres symptômes peu graves. Dans les cas sévères, il peut se manifester par un coma, une confusion ou des délires hallucinatoires, ou de l'épilepsie. Les cas les plus graves se couplent de fièvre, ainsi que de troubles respiratoires et cardiaques. De manière générale, le patient manifeste plusieurs symptômes parmi les suivants, suite à une surdose de sérotoninergiques : * des symptômes psychiatriques : agitation, hypomanie, hallucinations et/ou délires, confusion, insomnie ; * des symptômes neurologiques : tremblements, rigidité musculaire, crise épileptique, réflexes plus intenses que d'habitude (hyper-réflexie), défaut de coordination des mouvements (ataxie), akathisie, dilatation des pupilles (mydriase) ; * des symptômes végétatifs : tachycardie, accélération de la respiration (tachypnée), baisse ou élévation de la pression artérielle, sueurs, fièvre, nausée , diarrhée. ==Les dopaminergiques : stimulants, antipsychotiques, Parkinson== Les médicaments dopaminergiques sont utilisés comme stimulants, comme anti-parkinsoniens, ou comme anti-psychotiques. Ils sont assez nombreux, mais leurs mécanismes d'action sont assez classiques. Ils regroupent : * les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les agonistes des récepteurs dopaminergiques ; * les inhibiteurs de la recapture de la dopamine ; * les précurseurs de la dopamine (levodopa). La première classe, celle des antagonistes dopaminergiques, est utilisée dans le traitement des psychoses, notamment pour la schizophrénie, ainsi que pour calmer les état maniaques des bipolaires. Elle est parfois utilisée pour réduire l’agressivité, surtout chez certaines patients sévèrement autistes ou déments, mais c'est une utilisation "secondaire". Les trois autres classes ont un effet opposé aux antagonistes. Au lieu d’empêcher la dopamine d'agir sur les neurones, ces médicaments augmentent l'activité dopaminergique. Si quelques antagonistes de la recapture de la dopamine sont utilisés comme drogues, les autres dopaminergiques ne le sont pas. Ils sont utilisés soit comme stimulants, soit pour traiter la maladie de Parkinson. En effet, la maladie de Parkinson est associée à la mort de neurones dopaminergiques, et à une sorte de déficience en dopamine dans le cerveau. Ces explications simples devraient vous faire comprendre quels sont les effets secondaires de ces deux classes de médicaments. Les antagonistes dopaminergiques soignent les psychoses et état maniaques, mais au risque de déclencher des syndromes parkinsoniens et de la somnolence. A l'inverse, les anti-parkinsoniens traitent les symptômes de la maladie de Parkinson, mais au risque de développer des psychoses et état "maniaques". Bien sur, les effets secondaires ne s’arrêtent pas là, ni leurs effets thérapeutiques. Voyons cela en détail. ===Les stimulants dopaminergiques=== Les '''stimulants''' sont des médicaments qui augmentent la vigilance et favorisent l'éveil. Les stimulants ont des modes d'action variés, mais les plus communs ont des dopaminergiques avec une action noradrénergique secondaire. D'ailleurs, l’appellation ''stimulant'' est souvent utilisée comme synonyme de "dopaminergique". Les dopaminergiques ont tous les mêmes effets : élévation de l'humeur pouvant aller jusqu’à l'euphorie, augmentation de l'activité (hyperactivité), accélération motrice et psychique, amélioration de la vigilance, réduction de la fatigue et des besoins de sommeil, amélioration de la confiance en soi, désinhibition et impulsivité, parfois agressivité ou irritabilité, coupent l'appétit, etc. Les effets à forte dose sont assez similaires aux symptômes des états maniaques observés chez les bipolaires, ce qui traduirait une altération dopaminergique chez ces patients. À très fortes doses, ils entraînent des symptômes psychotiques : délires, hallucinations, désorganisation de la pensée et du comportement. Du fait que leur action sur la vigilance et l'éveil, ils sont utilisés pour le traitement de la narcolepsie : ils améliorent l'état d'éveil de ces patients, ce qui les empêche de s’endormir spontanément. En psychiatrie, ils sont utilisés pour soigner le trouble déficitaire de l'attention, ou TDAH, un trouble caractérisé par une hyperactivité, une inattention et de l'impulsivité. Les agonistes dopaminergiques ont tendance à améliorer l'état de ces patients, alors qu'ils ont l'effet inverse chez les sujets sains ! Rarement, ils sont utilisés comme anti-dépresseur, voire comme coupe-faim. C'était notamment le cas du malheureusement connu médiator, qui était utilisé pour son effet anorexigène. Les agonistes dopaminergiques utilisés comme médicaments mais aussi à des fins bien moins recommandables. Tous, sans exception, ont un potentiel addictif majeur, ce qui explique que certains soient utilisés comme drogues. Formellement, la cocaïne et l’héroïne ont un effet dopaminergique avéré qui explique leur caractère addictif destructeur. De ce fait, les stimulants sont sévèrement contrôlés et ne sont prescrits que dans des cas bien spécifiques. : Leur effet dans le TDAH fait penser à certains que ces médicaments améliorent l'attention et auraient un effet pro-cognitif, mais les résultats expérimentaux sont contrastés... Ce qui n’empêche pas leur usage détourné pour réviser aux examens ou comme drogue de performance. Les stimulants plus utilisées à l'heure actuelle sont le '''modafinil''' et la '''Ritaline''' (méthylphénidate). Leur mode d'action est assez précis : ce sont des inhibiteurs de la recapture de la dopamine. Leurs autres modes d'action sont mineurs, contrairement aux autres phényléthylamines. Ils sont utilisés dans le traitement du trouble déficitaire de l'attention et de l'hypersomnie, notamment la narcolepsie. <noinclude>[[File:Methylphenidate stereoisomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Methylphenidate, stereoisomers labelled]] [[File:Modafinil enantiomers labelled.svg|centre|vignette|upright=1.5|Modafinil, enantiomers labelled]]</noinclude> Nous mettons de côté les amphétamines, car leur mode d'action est différent de celui du ''modafinil'' et de la ''Ritaline''. Elles réduisent la recapture de la dopamine, mais aussi de la noradrénaline. Mais elles n'agissent pas directement sur les récepteurs de recapture de la dopamine/noradrénaline. À la place, elles agissent sur le récepteur TAAR1, ainsi que sur les vésicules synaptiques. En plus de bloquer la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, elles augmentent l'émission synaptique de dopamine. ===Les anti-parkinsoniens=== La maladie de Parkinson est, sans rentrer dans les détails que nous verrons dans un chapitre dédié au vieillissement du cerveau, une maladie neurologique causée par la mort de neurones dopaminergiques dans une zone bien précise du cerveau appelée la substance noire. Elle est traitée par des traitements symptomatiques, qui compensent le déficit de dopamine dans le cerveau. Si le traitement symptomatique marche relativement bien dans la plupart des cas, tous ces traitements peuvent avoir des effets secondaires assez marqués, causés par un excès de dopamine cérébrale. Les plus communs sont les syndromes psychotiques, caractérisés par des hallucinations et/ou idées délirantes sont notamment communes. Les hallucinations liées à ces traitements sont quasiment toujours des hallucinations visuelles, les idées délirantes sont souvent des idées paranoïaques. Les effets secondaires cardiaques sont aussi à prendre en compte, notamment au niveau de la tension artérielle. Le médicament de référence est la '''lévodopa''', un précurseur de la dopamine qui est transformé en dopamine dans le cerveau. Cependant, il est rarement utilisé seul du fait de sa "faible" efficacité en mono-thérapie. Il faut dire qu'une bonne partie de la lévodopa est dégradée par la dopa-décarboxylase avant d'atteindre le cerveau. Cela tend à maximiser les effets secondaires (cardiaque, notamment)s, tout en réduisant l'efficacité du traitement sur le cerveau. Pour éviter cela, ce médicament est consommé avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase, ce qui limite la dégradation périphérique, sans agir sur la transformation en dopamine dans le cerveau. Ce traitement est donné en première intention, notamment chez les sujets âgés, qui le supportent mieux. D'autres traitements sont proposés une fois que la lévodopa commence à perdre en efficacité avec le temps. Ces traitements fonctionnent soit en augmentant la production de dopamine, soit en limitant sa recapture, soit en réduisant sa dégradation. Par exemple, on peut utiliser des médicaments qui réduisent la dégradation de la dopamine en inhibant soit la COMT, soit la monoamine-oxydase. On peut aussi utiliser des agonistes dopaminergiques, comme le modafinil ou des inhibiteurs de recapture de la dopamine. ===Les antipsychotiques=== Les antipsychotiques sont utilisés en psychiatrie pour soigner les troubles psychotiques et le trouble bipolaire. Pour rappel, une psychose se caractérise par la présence d'au moins un des trois symptômes suivants : * délire (paranoïa, mégalomanie, érotomanie, autre) ; * hallucinations (le plus souvent auditives, plus rarement visuelles ou autres) ; * désorganisation de la pensée et de la parole (le terme technique est : troubles de la pensée formelle). Une psychose est un syndrome qui peut apparaitre suite à un trouble neurologique ou la consommation de stupéfiants, mais la cause la plus commune est une schizophrénie ou un état maniaque sévère. La maladie psychotique par excellence est la schizophrénie, qui est une psychose de longue durée, mais on pourrait aussi citer des troubles similaires (troubles schizophréniformes, bouffées délirantes aiguës, autres). On observe aussi des psychoses dans certains cas très sévères de dépression (dépression psychotique), ou dans les troubles bipolaires. Les antipsychotiques sont aussi utilisés pour calmer les états maniaques des patients bipolaires, indépendamment de toute psychose. Ces états maniaques impliquent divers symptômes présents à des degrés divers : humeur euphorique et/ou irritable, "hyperactivité", accélération de la pensée et de la parole, insomnie massive par réduction des besoins de sommeil, apparition de comportements impulsifs ou dangereux, grandiosité pouvant aller jusqu'à un délire mégalomaniaque, ... Les antipsychotiques calment ces patients et les font revenir à la normale. Leur effet "calmant" fait qu'ils sont aussi indiqués les états d'agitation et d’agressivité, dans le cadre des démences, de l'autisme ou de la psychopathie. Les antipsychotiques sont aussi appelés des neuroleptiques. Ils sont les traitements de choix pour les psychoses et états maniaques. Leur découverte a été une révolution dans le domaine de la psychiatrie, permettant enfin de soigner des patients et de leur quitter les asiles où ils restaient enfermés en attendant une éventuelle rémission... Il existe plusieurs types d'antipsychotiques, aux mécanismes d'action fortement différents. Mais tous agissent sur la dopamine, soit en réduisant la libération de la dopamine, soit en réduisant leur action sur les neurones (antagoniste des récepteurs à la dopamine). Ils peuvent aussi agir sur d'autres neurotransmetteurs, généralement des monoamines, mais leur action sur la dopamine est considérée comme leur principal mode d'action. Les '''dépleteurs des monoamines''' sont des antipsychotiques, qui réduisent non seulement la dopamine, mais aussi la noradrénaline, et toutes les monoamines. Ils agissent sur les transporteurs vésiculaire des monoamine. Pour rappel, il existe un transporteur vésiculaire qui marche pour toutes les monoamine, appelé le VMAT 2. Inhiber ce transporteur empêche les vésicules synaptiques de fonctionner correctement. Les monoamines sont donc synthétisées, mais pas libérées dans les synapses en grande quantité. Les médicaments de ce type étaient utilisés utilisés comme anti-psychotiques, car ils réduisent les taux de catécholamines intra-cérébraux. De nos jours, leur usage principal est le traitement de l'hypertension. La réserpine est le médicament le plus connu de cette classe. les antispcyhotiques les plus utilisés actuellement sont les '''antagonistes de la dopamine''', qui empêchent la dopamine d'agir sur les récepteurs dopaminergiques. Ceux actuellement utilisés en pratique clinique ont une affinité toute particulière pour les récepteurs dopaminergiques de type D2. En général, leur action sur les récepteurs à la sérotonine ou l'acétylcholine est faible, et dépend de la molécule. Par exemple, certains anti-psychotiques agissent sur les récepteurs de la sérotonine (c'est le cas de la clozapine), mais d'autres ne le font pas. Leur action sur les récepteurs à la dopamine a cependant d'autres conséquences, qui sont une cause d'effets secondaires. Le plus classique est un syndrome parkinsonien (tremblements, immobilité, rigidité musculaire) induit par les neuroleptiques, qui recède à l'arrêt du traitement. Il provient de l'action des médicaments sur les ganglions de la base, et notamment sur la substance noire et les autres structures dopaminergiques de ces aires cérébrales. C'est pour cette raison que les neuroleptiques sont contrindiqués chez les parkinsoniens, à l'exception de la dompéridone qui n'entre pas dans le cerveau (elle ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique). Il y a aussi une action sur les voies dopaminergiques qui innervent l'hypophyse/hypothalamus, deux glandes intracérébrales. L'effet est une augmentation de la production de la prolactine, une hormone impliquée dans le développement des seins et la lactation. Les patients peuvent voir leurs seins pousser, avoir des montées de lait, mais aussi une infertilité et d'autres effets secondaires plus handicapants. À noter que ces effets font que les neuroleptiques sont parfois détournés pour favoriser la lactation chez certaines femmes venant d'avoir un enfant. Cela explique aussi que ces médicaments sont contrindiqués chez les patients qui ont des tumeurs hypophysaires qui secrètent de la prolactine. Enfin les effets secondaires cardiovasculaires sont aussi assez fréquents et impliquent de la tachycardie ou de l'hypotension. Plus rarement, les patients peuvent développer un épisode catatonique malin (avec dysfonctionnement du système nerveux végétatif), appelé '''syndrome malin des neuroleptiques'''. Les antagonistes de la dopamine sont aussi utilisés pour leur effet anti-émétique. La plupart des anti-vomitifs disponibles en pharmacie sont d'ailleurs des neuroleptiques dits cachés. C'est le cas de la dompéridone (motillium), du primperan, du vogalène, et de bien d'autres encore. Leur effet est lié à la présence de récepteurs dopaminergiques dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale chargée de ce réflexe digestif. ==Les GABAergiques : les mal-nommés anxiolytiques et somnifères== Les GABAergiques regroupent de nombreuses molécules, aux modes d'action assez semblables à ceux vus plus haut. Les GABAergiques cherchent tous à augmenter la quantité de GABA dans les synapses, ou à faire comme si. Il n'y a pas, à ma connaissance, de médicament qui visent à réduire la transmission GABAergique, tous l'augmentent. Ils ont un effet inhibiteur sur le cerveau, en réduisant son activité électrique générale, ce qui fait que ce sont de très bons anti-épileptiques. Mais leurs effets ne s’arrêtent pas là. Ils peuvent aussi servir contre l'anxiété ou les troubles du sommeil. ===Effets et indications=== Ils sont utilisés comme anti-épileptique, mais pas que. Leurs effets principaux sont parfois résumés par l'acronyme HAMAC : Hypnotique, Anxiolytique, Myorelaxant, Amnésiant, anti-Convulsivant. Ils servent à traiter l'anxiété et les troubles du sommeil, d'anti-épileptiques, de décontractants musculaires, mais aussi à traiter la catatonie et le ''delirium tremens'' (un syndrome de sevrage à l'alcool extrêmement sévère), etc. Ils sont aussi utilisés comme somnifères, encore que certaines molécules ne soient pas idéales pour ça. L'utilisation comme somnifère tient dans la demi-vie, à savoir le temps mis pour réduire de moitié la concentration sanguine du médicament. Plus la demi-vie est courte, plus le médicament est éliminé rapidement du sang et plus son effet est court. Un somnifère a généralement une demi-vie courte, pour éviter une somnolence diurne (l'effet du médicament doit se dissiper avant le réveil pour cela). Par contre, on attend d'un anxiolytique et d'un anti-épileptique une action prolongée, qui impose une demi-vie assez longue, d'approximativement 24 heures ou plus. Une action prolongée est aussi utile dans les insomnies où le patient se réveille trop tôt dans la matinée. L'amnésie est un effet secondaire de ces médicaments. Il s'agit d'une '''amnésie antérograde''', à savoir que les patients oublient ce qu'ils ont fait durant quelques heures après la prise du médicament, mais ils n'oublient pas leur passé. Comme autre effet secondaire, ils peuvent aussi entrainer une '''dépression respiratoire''', une réduction très dangereuse de la respiration. C'est la raison pour laquelle les insuffisants respiratoires ne peuvent pas prendre ce genre de médicaments, tout comme les patients atteints d'apnée du sommeil. Certains patients peuvent subir des '''réactions paradoxales''', à savoir des réactions opposées à l'effet sédatif du médicament. Lorsque cela arrive, le traitement peut aggraver l'anxiété et l'insomnie, désinhiber le patient, le stimuler, le rendre agressif ou agité, déclencher des comportements violents, etc. Dans certains cas assez rares, ces traitements peuvent déclencher des épisodes maniaques, voire psychotiques, quand ce n'est pas des déliriums. De très nombreux GABAergiques entraînent une forte '''dépendance''', qui s'installe en quelques jours ou semaines. À vrai dire, les mécanismes de cette addiction semblent assez similaires à la dépendance alcoolique. En effet, l'alcool est aussi une molécule GABAergique et il n'est pas étonnant qu'elle ait les mêmes effets que les traitements anxiolytiques : sédation, mais aussi désinhibition, comportement violent et impulsif, addiction et autres. Si un anxiolytique/hypnotique est pris à très forte dose durant longtemps, on peut observer un véritable syndrome de sevrage de type ''delirium tremens'', similaire à celui observé pour l'alcool. ===Les médicaments GABergiques=== Les '''inhibiteurs de la recapture du GABA''' sont peu nombreux, un seul est actuellement utilisé en 2025 : la Tiagabine. Elle est utilisée comme anti-épileptique principalement. Elle peut en théorie être utilisée comme anxiolytique ou somnifère, mais un problème assez important limite grandement cette utilisation : son utilisation chez des patients non-épileptique augmente la survenue d'une épilepsie. Les '''agonistes du GABA''' sont peu utilisés. Le Gamibetal et la progabide agissent sur les deux récepteurs GABA, et sont utilsiés comme anti-épileptiques. Mais de tels agonistes non-sélectifs du GABA sont assez peu utilisés. Les autres agissent sur le récepteur GABA-B uniquement. Le baclofène est un agoniste du récepteur GABA-B, utilisé comme décontractant musculaire. Il sert notamment dans les paralysies liées à une lésion de la moelle épinière, ou dans la sclérose en plaque, pour des paralysies dites spastiques (muscle contracté en permanence). Après les agonistes et inhibiteurs de la recapture du GABA, nous allons enfin parler des '''modulateurs allostériques des récepteurs GABA'''. Ici, il s'agit d'agonistes allostériques du récepteur GABA-A. Les modulateurs allostériques du récepteur GABA-A regroupent les barbituriques, les benzodiazépines et les non-benzodiazépines. Ils agissent sur les récepteurs GABA-A uniquement, pas les autres récepteurs GABA. Les récepteurs GABA-A ont un site de fixation des barbituriques, un site de fixation des benzodiazépines, un site de fixation de l'éthanol, d'autres pour les neurostéroïdes, etc. [[File:GABAa receptor.gif|centre|vignette|upright=2.0|Sites de fixation des récepteurs GABA-A.]] <noinclude>[[File:Barbituric-acid-structural.svg|vignette|upright=0.5|Acide barbiturique.]]</noinclude> Les premiers médicaments de cette classe sont les '''barbituriques''', des dérivés de l'acide barbiturique, dont la structure chimique est illustrée ci-après. Ceux-ci ont d'abord été utilisés comme anesthésiants, avant d'être utilisés à plus faibles doses comme sédatifs et anti-convulsivants, pour ensuite être abandonnés après la mise sur le marché des benzodiazépines. Outre leur action sur les récepteurs GABA-A, ils agissent sur les récepteurs AMPA et kainate du glutamate. <noinclude>[[File:Benzodiazepine.svg|vignette|upright=0.5|Benzodiadépine.]]</noinclude> De nos jours, les barbituriques ont été remplacés par les '''benzodiazépines'''. Ces derniers sont utilisés comme anxiolytiques, car leur demi-vie est assez longue, à quelques exceptions comme le midazolam. Ils étaient autrefois utilisés comme somnifères, en dépit de leur demi-vie longue (le midazolam avec sa courte demi-vie est une exception). Le zolpidem, le zolpiclone et le zaleplon ne sont pas des benzodiazépines mais ont un effet très similaire. Ils sont appelés des '''non-benzodiazépines'''. Ils se distinguent généralement par une demi-vie courte, plus adaptée pour traiter les troubles du sommeil. Les effets secondaires sont les mêmes que pour les benzodiazépines ==Les bloqueurs des canaux ioniques au sodium== Les '''bloqueurs des canaux ioniques au sodium''' agissent, comme leur nom l'indique, sur les canaux ioniques au sodium. Ils empêchent l'ouverture du canal ionique, ce qui empêche le sodium de rentrer dans les neurones. Cela réduit la fréquence des potentiels d'action, et donc l'activité électrique du cerveau. Ils sont utilisés comme médicaments pour traiter l'épilepsie, une maladie causée par une activité électrique anormale du cerveau, dont les causes et manifestations sont assez diverses, qu'on verra en détail dans le chapitre sur l'activité électrique du cerveau. Ils sont aussi utilisés pour traiter les états maniaques des bipolaires, en complément d'un traitement de fond au lithium. Ils sont aussi utilisés dans les traitement des douleurs dites neuropathiques, à savoir d'origine neurologiques. L'épilepsie peut se manifester de plusieurs manières : les crises d'épilepsie classique (perte de conscience et convulsion) appelées crises tonico-cloniques, des myoclonies (tremblements) , des crises d'absences, de crises atoniques (perte de tonus musculaire), et bien d'autres. Et le type d'épilepsie joue beaucoup dans le choix du traitement. Par exemple, certains traitements sont efficaces sur les crises dites tonico-cloniques et inefficaces sur les crises atoniques, tandis que d'autres ont une efficacité inverse. Comme autre exemple, les crises d'absences sont bien soignées par le valproate de sodium, alors que la carbamazépine les aggrave ! Les bloqueurs des canaux sodium se classent en deux types principaux : ceux qui sont dérivés du GABA, et les autres. Ceux dérivés du GABA portent le nom de '''gabapentinoïdes'''. A noter qu'ils n'ont aucune activité GABAergique, à quelques exceptions. Les gabapentinoïdes agissent sur les canaux sodium dépendants du voltage, mais n'agissent pas sur les récepteurs GABA, ne se transforment pas non plus en GABA ''in vivo'', ne participent pas au métabolisme du GABA, etc. Les plus connues sont la prégabaline, le phenibut, la gabapentine, et quelques autres molécules du même genre. [[File:Gabapentinoid-structures.png|centre|vignette|upright=1.5|Gabapentinoides les plus communs.]] Les autres bloqueurs des canaux sodium sont assez disparates. Les plus connus sont la carbamazépine, le valproate de sodium, ainsi que les hydrantoïnes. <noinclude>[[File:Carbamazepine.svg|vignette|upright=0.5|Carbamazepine]]</noinclude> La ''carbamazépine'' est utilisée pour le traitement des épilepsies partielles, ainsi que des crises tonico-cloniques, mais n'est pas usitée pour les absences et myoclonies, car elle peut les aggraver. Elle est aussi utilisée dans les névralgies trigéminales et le traitement des troubles bipolaires (aussi bien lors des dépressions que des états maniaques). Sa molécule est très similaire aux antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), ce qui pourrait expliquer son effet thérapeutique sur les dépressions bipolaires, et qui explique aussi pourquoi la carbamazépine ne doit pas être utilisée en même temps que d'autres anti-dépresseurs. L'''oxcarbazépine'' est une molécule structurellement similaire à la carbamazépine, avec les mêmes effets sur le cerveau. Cependant, son métabolisme est différent. La carbamazépine est métabolisée par le foie en un métabolite appelé époxyde, qui a un effet anticonvulsivant, mais est assez toxique pour l'organisme. En comparaison, l'oxcarbazépine n'est pas dégradée en époxyde, mais en dihydrocarbamazépine, un métabolite nettement moins toxique. <noinclude>[[File:Valproic acid.svg|vignette|upright=0.5|Acide valproïque]]</noinclude> Le ''valproate de sodium'' et ses dérivés (''acide valproïque'') sont utilisés dans les épilepsies partielles, certaines épilepsies généralisées avec absences et/ou myoclonies, et les troubles bipolaires. Chimiquement, il s'agit d'un acide gras. Il bloque les canaux sodium, mais a aussi une action sur les récepteurs GABA et NMDA. Ses effets secondaires sont nombreux, mais celui qui a reçu la plus grande publicité dans le grand public est son effet sur le fœtus : ce médicament entraine des malformations sur les fœtus quand il est consommé par les femmes enceintes. <noinclude>[[File:Phenytoin structure.svg|vignette|upright=0.5|Phénytoïne]]</noinclude> Les hydrantoïnes sont une classe de molécules anti-convulsivantes qui ont une structure chimique similaire. La ''phénytoïne'' est une ancienne molécule, encore utilisée, notamment dans certains cas d'urgence. Il faut dire que cette molécule est éliminée d'une manière non-linéaire, ce qui rend les problèmes de dosages fréquents. Elle bloque, comme les médicaments précédents, les canaux sodium. Des dérivés de la phénytoïne existent, les plus connus étant la méphénytoïne, l'éthotoïne et le phénacémide. Ces dérivés sont moins efficaces que la phénytoïne, mais entraînent moins d'effets secondaires. ==Les cholinergiques== Les médicaments qui agissent sur l'acétylcholine sont nombreux. Ils sont regroupés en deux groupes : les cholinomimétiques et les anticholinergiques Les '''cholinomimétiques''' simulent la présence d'acétylcholine en excès dans les synapses, soit en saturant les synapses d'acétylcholine, soit en agissant en agoniste de l'acétylcholine. En conséquence, ils ont des effets similaires, mais aussi des effets secondaires assez similaires. Les agonistes de l'acétylcholine sont des cholinomimétiques, mais il faut aussi citer les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase, l'enzyme qui dégrade l'acétylcholine. Les '''anticholinergiques''' ont un effet opposé aux cholinomimétiques. Les anticholinergiques actuels sont les antagonistes de l'acétylcholine. Ils empêchent l'acétylcholine d'agir sur les récepteurs. Mais d'autres anticholinergiques sont à l'étude. Par exemple, le vésamicol est un inhibiteur du transporteur vésiculaire de l'acétylcholine. Il empêche l'acétylcholine d'être chargé dans les vésicules synaptiques. Il s'agit d'un médicament expérimental, pas encore commercialisé. {|class="wikitable" |- ! ! Agonistes/antagonistes ! Autres |- ! Cholinomimétiques | Agonistes de l'acétylcholine | Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase |- ! Anticholinergiques | Antagonistes de l'acétylcholine | |} Les cholinergiques sont moins utilisés que les autres médicaments du système nerveux en raison de leurs effets secondaires. La raison à cela est qu'ils agissent sur le système nerveux autonome, qui gère de nombreux mécanismes vitaux comme la respiration ou le rythme cardiaque. Leur action sur le système nerveux autonome est complétement à part, ce qui fait que nous en parlerons dans le chapitre sur le système nerveux périphérique. De plus, leur action sur le système nerveux autonome est l'opposée des médicaments adrénergiques, ce qui fait qu'il vaut mieux voir les deux ensemble. Pour rappel, il y a deux types de récepteurs à l'acétylcholine : les muscariniques et les nicotiniques. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs muscariniques et nicotiniques, qui sont répartis différemment dans le corps. Par exemple, les muscles n'ont que des récepteurs nicotiniques, pas de muscariniques. Les récepteurs muscariniques de sous-type M2 sont présents presque uniquement dans le cœur et les poumons. De même, les récepteurs nicotiniques des muscles et du cerveau ne sont pas exactement les mêmes. Aussi, il n'est pas étonnant que certains cholinergiques soient utilisés uniquement pour leur action sur le cerveau, ou uniquement pour leur action musculaire, etc. Ce qui fait que dans ce qui suit, nous allons voir les différents types de médicaments cholinergiques en fonction de leur usage, pas de leur mode d'action. ===Les cholinergiques à action cérébrale=== Dans le cerveau, les récepteurs présents sont majoritairement les récepteurs muscariniques M1 et M4, et quelques sous-types de récepteurs nicotiniques. L'acétylcholine a de nombreux effets sur le cerveau, mais les mieux connus sont liés à la mémoire et la cognition en général. Mais rien d'exploitable pour des médicaments. On n'a pas encore créé de médicaments qui améliorent la mémoire ou la cognition... Les '''agonistes nicotiniques''' ne sont pas utilisés pour leur action sur la cognition. Par contre, ils servent à se sevrer du tabac. En effet, la nicotine est un agoniste nicotinique comme un autre, et on peut la substituer pour un autre agoniste sans trop de problème. Les patients traités fument donc moins, tout en ayant les actions de la nicotine. Le problème est que les agonistes nicotiniques entrainent une dépendance non négligeable, similaire à celle de la nicotine... Les '''agonistes muscariniques''' ne sont pas utilisés pour leur effet sur le système nerveux. Ils sont à l'étude pour la maladie d'Alzheimer avec des résultats décevants pour le moment. La seule exception est la ''xanoméline'', qui est un agoniste des récepteurs muscariniques, avec une préférence pour les récepteurs M1 et M4. Notons que le récepteur M4 est un auto-récepteur. La xanoméline est utilisée pour traiter la schizophrénie et les troubles psychotiques, depuis le milieu des années 2020. Elle était initialement développée pour traiter Alzheimer et avait une efficacité légère, avec cependant des effets secondaires très importants. Par contre, les tests ont montré que ce médicament calmait les psychoses des patients, la psychose étant assez courante dans les cas avancés d'Alzheimer. Le médicament a lors été mis sur le marché, avec cependant de quoi limiter les effets secondaires. Il est combiné avec du ''trospium chloride'', un antagoniste de l'acétylcholine, qui ne rentre pas dans le cerveau. La xanoméline agit donc dans le cerveau seule, alors que son action est compensée par le tropsium chloride dans le reste du corps. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' réduisent la dégradation de l'acétylcholine dans les synapses, ce qui augmente l'effet de l'acétylcholine sur les neurones post-synaptiques. Certaines molécules de ce type sont utilisées comme gaz de combat : le gaz Sarin, le VX et le Novichok sont dans ce cas. Mais parlons plutôt des molécules utilisées comme médicaments... Leur effet sur la cognition et la mémoire est mineur, absolument pas exploitable en pratique. Ils étaient utilisés dans le traitement symptomatique d'Alzheimer, mais étaient très peu efficaces, pas assez pour avoir le moindre effet visible dans la vie quotidienne. Aussi, ils sont maintenant déremboursés, et de moins en moins prescrits. ===Les cholinergiques à action musculaire=== Pour les muscles, l'acétylcholine déclenche la contraction musculaire. Plus précisément, elle transmet les influx nerveux des neurones moteurs vers les muscles. Il faut savoir que les muscles et les neurones moteurs sont connectés par une synapse particulière, appelée la jonction neuromusculaire. Et l'acétylcholine est le neurotransmetteur présent dans toutes les jonctions neuromusculaires. La conséquence est que les cholinergiques sont utilisés comme décontractants musculaires ou au contraire en cas de faiblesses musculaires spécifiques. Les récepteurs synaptiques présents dans cette jonction neuromusculaire sont tous des récepteurs nicotiniques. En clair, les médicaments à action muscariniques n'ont pas d'action sur les muscles, ils n'ont pas d'effets sur la jonction neuromusculaire. Ils sont donc utilisés exclusivement pour leur action sur le cerveau (xanoméline) ou le système nerveux parasympathique. Les agonistes/antagonistes nicotiniques ont eux une action sur les muscles. Mais ce ne sont pas les seuls médicaments cholinergiques agissant sur les muscles. Les '''antagonistes nicotiniques''' entrainent une décontraction musculaire prolongée, pouvant aller jusqu'à la paralysie si la dose est suffisante. Ils sont aussi appelés "curarisants", d'après le nom du curare qui est en le principal représentant. Pour rappel, le curare est un poison qui paralyse tous les muscles, y compris les muscles respiratoires. Il tue en coupant la respiration, asphyxiant sa victime. Les antagonistes nicotiniques ont le même effet à forte dose, ce qui limite leur utilisation en tant que décontractant musculaire. Par contre, ils sont très utiles lors des anesthésies, vu que l’anesthésiste met le patient sous respirateur artificiel ou circulation extracorporelle. Les '''inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase''' sont utilisés pour traiter la myasthénie, une maladie dans laquelle les récepteurs de l'acétylcholine disparaissent, en raison d'une attaque du système immunitaire. Il s'agit d'une maladie auto-immune, contrôlée avec des médicaments immunosuppresseurs, mais aussi avec des traitements symptomatiques dont les inhibiteurs de l'acétylcholinéstérase font partie. Les doses utilisées sont différentes de celles autrefois utilisées pour Alzheimer ou les démences. ==Les opioïdes : l'opium et ses dérivés== Les médicaments dits opioïdes sont des agonistes des récepteurs opioïdes. Leur nom vient de l'opium, le latex produit par une plante d’Amérique du Sud nommée le pavot somnifère. Ce latex contient de la morphine et de la codéine, deux opioïdes majeurs qui ont été les premiers opioïdes identifiés. D'autres molécules ayant la même action pharmacologique ont par la suite été découvertes et ont été regroupées sous le terme d’opioïdes. Certaines sont devenues des drogues, comme la cocaïne et l’héroïne, mais d'autres sont devenues des médicaments importants. Les opioïdes sont analgésiques, sédatifs et addictifs. L'effet analgésique est de loin le plus utilisé dans la pratique médicale, quand le paracétamol et les anti-inflammatoires ne sont pas assez efficaces. Ils peuvent aussi être utilisés comme médicament contre la toux, ce qui fait que la codéine ou le dextrométhorphane sont parfois utilisés comme antitussifs. Mais vu leur potentiel addictif, leur utilisation et leur prescription par les médecins est prudente. Les opioïdes ont aussi un effet manifeste sur l'anxiété : qu'il s'agisse de la codéine, de la morphine, du tramadol ou des drogues dérivées, toutes ont un effet anxiolytique. Mais les opioïdes ne sont pas utilisés comme anxiolytiques ou somnifères par les médecins, en raison de leur effet addictif. L'effet addictif n'est pas leur seul effet indésirable. Les opioïdes entraînent des nausées, vomissements, de la constipation, mais aussi et surtout une dépression respiratoire à forte dose. Les overdoses d’opioïdes entraînent une dépression respiratoire très intense, pouvant être fatale. Par contre, la constipation induite par les opioïdes permet de les utiliser comme anti-diarrhéique. Précisons que les opioïdes utilisés comme anti-diarrhéique ne rentrent pas dans le cerveau, mais agissent seulement sur le reste du corps (pour les connaisseurs : ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique). Tous les opioïdes déclinés en médicaments agissent sur les récepteurs opioïdes de type mu. Pour ce qui est des effets spécifiques aux récepteurs mu, les opioïdes entraînent une euphorie, une contraction musculaire généralisée, une psychose (délires et hallucinations) à fortes doses. L'origine de cet effet délirant/hallucinogène n'est pas très bien connu. L'euphorie induite par les opioïdes est recherché par les toxicomanes, ce qui fait que de nombreuses drogues sont des dérivés de la morphine. Pour ce qui est des autres récepteurs opioïdes, l'action exacte dépend de l'opioïde. Par exemple, la morphine se lie aux récepteurs mu, mais semble avoir peu d'effets sur les autres récepteurs. Une preuve de ce fait est que des souris chez lesquelles on a désactivé le gène qui code ce récepteur mu, et seulement celui-ci, deviennent totalement insensibles à la morphine. Par contre, les souris sans récepteurs kappa et delta réagissent normalement aux opioïdes. Les agonistes du récepteur opioïde Kappa ont eux aussi un effet analgésique, mais entraînent des effets indésirables. Ils entraînent notamment des perturbations du comportement et de l'humeur. Ils ont un effet dépressif, des hallucinations et des délires. Leur effet hallucinatoire est bien plus important que les opioïdes qui agissent seulement sur le récepteur mu. De plus, ils induisent une dépression assez intense, une véritable dysphorie. Cet effet, particulièrement désagréable, limite son usage récréatif ou toxicomaniaque. Tout cela limite fortement leur utilité thérapeutique. ==Les cannabinoïdes : cannabis médical et cannabinoïdes de synthèse== Les entreprises pharmaceutiques font actuellement de la recherche sur les cannabinoïdes, des molécules qui agissent sur les récepteurs endocannabinoïdes. Certains sont naturellement présents dans le cannabis, comme le THC ou le cannabidiol, d'autres sont des produits de synthèse. Le nom plus ou moins trompeur de ''cannabis médical'' fait référence à l'utilisation du THC ou du cannabidiol, voire d'un mélange des deux, mais pas d’autre molécule. Les allégations médicales du cannabis thérapeutique sont nombreuses : douleurs chroniques, la dépression, l'anxiété, les troubles du sommeil, la sclérose en plaques, les vomissements liés à la chimiothérapie, et j'en passe. Et comme de coutume, l’enthousiasme sur le sujet risque d'être la source de beaucoup de désillusions. Pour le moment, seules deux indications sont actuellement confirmées par la FDA américaine : certaines formes rares bien précises d'épilepsie (le syndrome de Dravet et le syndrome de Lennox-Gastaut), et la spasticité liée à la sclérose en plaque (pour laquelle les résultats ne sont pas fameux). Et ce n'est pas faute d'un manque de recherche : les études pour la maladie d'Alzheimer, la sclérose latérale amyotrophiques, les traumas crâniens, les AVC, et bien neurologiques, ont été négatives. Outre le cannabis médical, les entreprises pharmaceutiques travaillent sur des cannabinoïdes autres que le THC ou le cannabidiol. Si la plupart de ces molécules sont encore en développement, il faut cependant citer une exception : le ''Rimonabant''. Le Rimonabant était un agoniste inverse des récepteurs cannabinoïdes, commercialisé en Europe en 2006 avant d'être retiré du marché en 2008. Il était utilisé comme médicament anti-obésité, du fait de son effet coupe-faim. Malheureusement, les données de pharmacovigilance ont rapidement montré que ce médicament avait de sérieux effets secondaires psychiatriques. Près de 10% des utilisateurs développaient une dépression et le risque de suicide était d'environ 1%. Les autorités n'ont pas eu d'autre choix que d'interdire ce médicament une fois les données connues. Les cannabinoïdes sont censés avoir un effet anxiolytique assez marqué. Précisons cependant que cet effet peut parfois s'inverser. Une minorité de consommateurs développe un syndrome anxieux soudain, qui dure quelques heures à quelques jours, après une prise de cannabis (souvent, la toute première prise). Dans certains cas grave, cela peut carrément évoluer rapidement en un véritable syndrome paranoïaque, voire une psychose franche. Encore une fois, les traitements de ce genre ne sont pas utilisés pour leurs effets secondaires (syndrome d'hyperémèse cannabique, psychoses, paranoïa, confusion mentale, amnésie, ...). ==Les adénosinergiques : la caféine et ses dérivés== [[image:Methylxanthin_(R1,_R2,_R3).svg|vignette|Squelette moléculaire partagé par les méthylxanthines.]] Les '''méthylxanthines''' regroupent la caféine, la paraxanthine, la théobromine et la théophylline. Elles partagent toutes le même squelette moléculaire, illustré ci-contre. Suivant ce qu'on met à la place des radicaux R1, R2 et R3, on obtient soit de la caféine, soit de la paraxanthine, et ainsi de suite. Les radicaux R1, R2 et R3 peuvent contenir soit un atome d'hydrogène, soit un radical méthyl (CH3). Si aucun ne l'est, on obtient de la xanthine, qui n'est pas une méthylxanthine proprement dite car il n'y a aucun groupe méthyl. Si au moins un des radicaux R1, R2 ou R3 est méthylé, alors on obtient une méthylxanthine. La caféine a tous les radicaux méthylés, alors que les cas intermédiaires donnent de la théobromine, de la théophylline et de la paraxanthine. {| class="wikitable" style="text-align:center;" |- !Composé !R1 !R2 !R3 |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Xanthine''' |- !Xanthine |H |H |H |- | colspan="4" bgcolor=#F0C300 |'''Méthylxanthines''' |- !Théobromine |H |CH3 |CH3 |- !Théophylline |CH3 |CH3 |H |- !Paraxanthine |CH3 |H |CH3 |- !Caféine |CH3 |CH3 |CH3 |} {|class="wikitable" |- !Xanthine !Théobromine !Théophylline !Paraxanthine !Caféine |- |[[File:Xanthin - Xanthine.svg|160px|Xanthine.]] |[[File:Theobromin - Theobromine.svg|160px|Théobromine.]] |[[File:Theophyllin - Theophylline.svg|160px|Théophylline.]] |[[File:Paraxanthine.svg|160px|Paraxanthine]] |[[File:Caffeina struttura.svg|160px|Caféine.]] |} Les xanthines et méthylxanthines agissent sur les récepteurs purinergiques, à savoir les récepteurs de l'adénosine. Dans le cerveau, les récepteurs purinergiques les plus courants sont ceux dits de type A1 et A2a. Les deux ont une action inhibitrice, qui réduit le métabolisme et l'activité cérébrale. Les xanthines sont des antagonistes de ces récepteurs, ce qui signifie qu'elles ont un effet inverse à l'adénosine. Là où l'adénosine est sédative, les xanthines et méthylxanthines sont au contraire stimulantes. Leur effet exact sur le cerveau est cependant assez mal connu. SI on sait qu'elles agissent sur les récepteurs purinergiques cérébraux, les conséquences de cette activation sont mal connues. Les chercheurs pensent, sur la base d'arguments expérimentaux, que cette activation causerait une augmentation de la libération de glutamate et de dopamine. Les xanthines seraient donc indirectement dopaminergiques (et glutaminergiques), d'où leur effet stimulant. La plus connue est la '''caféine''', qui améliore l'éveil et l'humeur. Chose intéressante, la caféine lutte contre la pression de sommeil. En effet, celle-ci traduit le fait que quelque chose s'accumule dans le cerveau lors de l'éveil, ce quelque chose étant supposé être des substances somnifères. Le candidat idéal pour cette substance est l'adénosine, mais d'autres substances chimiques sont aussi des prétendants à ce titre, comme la prostaglandine D2. Or, la caféine a un effet indirect sur les récepteurs à adénosine, en jouant le rôle d'antagoniste. La caféine ressemble comme deux gouttes d'eau à l'adénosine, et se fixe sur les mêmes récepteurs membranaires : elle empêche l'adénosine d'arriver à bon port et d'avoir son effet somnifère. C'est pour cela que le café est un excitant : il supprime l'action de l'adénosine sur le cerveau. Précisons que le corps s'habitue à la prise de caféine et y devient de moins en moins sensible, il développe une tolérance à la caféine. La raison est que le nombre de récepteurs à l'adénosine à la surface d'un neurone (ou de toute autre cellule qui exprime ces récepteurs) s'adapte à la demande. Plus on consomme de caféine, plus le nombre de récepteurs augmente. Ce faisant, l'adénosine qui avant ne pouvait pas se lier aux récepteurs bloqués par la caféine peut alors se coller à des récepteurs tous neufs, ce qui réduit l'efficacité de la caféine. C'est tout sauf étonnant, car les récepteurs de l'adénosine sont des récepteurs aux protéines G, qui ont presque tous cette particularité. ==Les antagonistes/agonistes des neuropeptides== Dans cette section, nous allons parler des médicaments qui agissent sur les récepteurs des neuropeptides ou sur leur dégradation. Du moins, ceux dont nous n'avons pas parlé plus haut, comme les récepteurs opioïdes. Il y a assez peu de médicaments de ce genre. Il faut dire que leur délivrance est compliquée : les neuropeptides sont des protéines qui sont rapidement dégradées dans l'estomac, leur absorption n'est pas idéale, etc. Et il faut aussi que les peptides traversent la barrière hémato-encéphalique. Cela fait beaucoup de conditions simples à respecter pour de petites molécules, mais pas pour des grosses protéines. Les rares médicaments de ce genre sont les '''antagonistes des récepteurs NK1'''. Pour rappel, le récepteur NK1 est un récepteur sensible à la substance P et aux tachykinines. De nombreux agonistes de ce type ont été testés dans de nombreuses indications, mais la plupart a échoué lors des essais cliniques. La seule action crédible de ces médicaments est leur effet anti-émétique. Il faut dire que la substance P est fortement présente dans le centre du vomissement, l'aire cérébrale qui gère nausées et vomissements. Les plus connus sont l'aprépitant, le tradipitant, le netupitant, le maropitant, le rolapitant et quelques autres. Ils fonctionnent contre la plupart des nausées et vomissements, quelle que soit leur origine. Mais leurs indications sont souvent plus restreintes. L'aprépitant, le rolapitant et le netupitant sont utilisés contre les nausées/vomissements induits par les chimiothérapies et/ou les nausées/vomissements après une opération chirurgicale. Ils sont souvent combinés avec d'autres médicaments dans ces indications. Le tradipitant et le maropitant sont quant à eux utilisés pour le mal des transports. <noinclude> {{NavChapitre | book=Neurosciences | prev=Les récepteurs synaptiques | prevText=Les récepteurs synaptiques | next=La plasticité synaptique | nextText=La plasticité synaptique }}{{autocat}} </noinclude> cqh0bha56xbi36yz6q84xxkwn4unmpj 0 78137 766035 765942 2026-05-05T13:46:06Z Cdang 1202 /* Opérations vectorielles */ array, pas matrix 766035 wikitext text/x-wiki Rappelons que dorénavant les programmes commencent tous par : <syntaxhighlight lang="python"> #!/usr/bin/python3 import numpy as np import matplotlib.pyplot as plt </syntaxhighlight> L'algèbre linéaire consiste essentiellement en la manipulation de matrices. {{loupe|../Manipulation de matrices}} == Modules à utiliser == Deux modules fournissent les fonctions utiles pour l'algèbre linéaire : <code lang="python">numpy.linalg</code> et <code lang="python">scipy.linalg</code>. Le module SciPy est plus complet et est parfois plus rapide que le module NumPy. Nous considérons donc que nous utilisons le premier et ajoutons en en-tête : <syntaxhighlight lang="python"> from scipy import linalg </syntaxhighlight> == Opérations vectorielles == Un vecteur ''a'' de composantes (''a''₁, ''a''₂, ''a''₃) se définit par : <code>a = np.array([a1, a2, a3])</code>. La somme de deux vecteurs ''a'' + ''b'' s'obtient par : <code>a + b</code>. Le produit scalaire réel ''a'' ⋅ ''b'' s'obtient par : <code>a @ b</code>, <code>np.dot(a, b)</code> ou bien <code>a.dot(b)</code>. Pour un espace vectoriel complexe, le produit hermitien ''a'' ⋅ ''b'' = ∑{{surligner|''a''}}_''i'' ⋅ ''b''_''i'' s'obtient par : <code>np.vecdot(a, b)</code>. Le produit vectoriel ''a'' ∧ ''b'' (ou ''a'' × ''b'') s'obtient par : <code>np.cross(a, b)</code>. {{note|Une matrice 1 × 3, crée par <code>a = np.matrix([a1, a2, a3])</code>, va être similaire à un vecteur de dimension 3, mais on ne pourra pas appliquer le produit scalaire avec <code>np.dot()</code> ou bien la méthode <code>.dt()</code>. On pourra en revanche utiliser le produit matriciel <code>a * b.T</code>.}} == Opérations matricielles == Une matrice : <math>\mathrm{M} = \begin{pmatrix} m_{11} & m_{12} & m_{13} \\ m_{21} & m_{22} & m_{23} \\ m_{31} & m_{32} & m_{33} \end{pmatrix}</math> se définit par : <code>M = np.matrix([[m11, m12, m13], [m21, m22, m23], [m31, m32, m33]])</code>. La somme de deux matrices A + B s'obtient par <code>A + B</code>. Le produit ''a'' ⋅ M d'une matrice M par un scalaire ''a'' s'obtient par <code>a * M</code> ou bien <code>np.multiply(a, M)</code>. Le produit matriciel A ⋅ B s'obtient par <code>A @ B</code> ou bien <code>np.matmult(A, B)</code>. == Norme et déterminant == La norme « classique » s'obtient par <code lang="python">linalg.norm()</code> ; pour les vecteurs, il s'agit de la norme d'ordre 2 (L2) et pour les matrice, la norme de Frobénius <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1,2],[3,4]]) linalg.norm(A) # 5.4772... </syntaxhighlight> Pour les vecteurs, on peut utiliser une norme d'ordre ''n'' quelconque, <math>\| x \| = \left ( \sum_i | x_i |^n \right ) ^{1/n}</math> avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.norm(x, n) </syntaxhighlight> Si ''n'' prend pour valeur <code lang="python">inf</code>, cela renvoie max(|''x_i''|) ; pour valeur <code lang="python">-inf</code>, min(|''x_i''|). Pour une matrice, les valeurs d'ordre possibles sont <code lang="python">±1</code>, <code lang="python">±2</code>, <code lang="python">±inf</code> et <code lang="python">"fro"</code> (pour Frobenius, valeur par défaut)<ref>voir {{lien web |url=https://scipy.github.io/devdocs/tutorial/linalg.html#computing-norms |titre=Computing norms |site=SciPy.org | lang=en |consulté le=2022-05-03}}.</ref>. Si la matrice est un assemblage de vecteurs, alors on peut calculer la norme de chaque vecteur en indiquant le numéro de l'indice (l'axe) selon lequel on calcule la norme. Par exemple, si on a une matrice de vecteurs colonne M = [[X₁, X₂, …], [Y₁, Y₂, …]], alors <code lang="python">linalg.norm(M, axis=0)</code> va calculer la norme selon l'indice 0 (le numéro de ligne) : [|(X₁, Y₁)|, |(X₂, Y₂)|, …]. Le déterminant s'obtient avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.det(A) </syntaxhighlight> == Résolution d'un système linéaire == Un système linéaire d'équations peut se représenter par une équation matricielle : : <math> \begin{cases} a_1\cdot x + b_1\cdot y = _c1 \\ a_2\cdot x + b_2\cdot y = c_2 \\ \end{cases} \Leftrightarrow \mathrm{A} \cdot \mathrm{X} = b </math> avec : <math> \mathrm{A} = \begin{Bmatrix} a_1 & b_1 \\ a_2 & b_2 \end{Bmatrix} ; \mathrm{X} = \begin{Bmatrix} x \\ y \end{Bmatrix} ; b = \begin{Bmatrix} c_1 \\ c_2 \end{Bmatrix} </math> Si le système possède une solution, alors la matrice A est inversible et le résultat peut s'obtenir par : : <math> \mathrm{X} = \mathrm{A}^{-1} \cdot b </math> En Python, cela peut s'obtenir de deux manières : * <code lang="python">X = linalg.inv(A).dot(b)</code> ; * <code lang="python">X = linalg.solve(A, b)</code> ; la seconde méthode étant plus rapide. Par exemple, pour résoudre le système : <math> \begin{cases} x + 2\cdot y = 5 \\ 3\cdot x + 4\cdot y = 6 \\ \end{cases} </math> <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1, 2], [3, 4]]) b = np.array([[5], [6]]) X = linalg.solve(A, b) print(X) # [[-4. ] # [ 4.5]] </syntaxhighlight> == Notes et références == {{références}} ---- [[../Régression et optimisation|Régression et optimisation]] &lt; [[../|↑]] &gt; [[../Calcul différentiel et intégral|Calcul différentiel et intégral]] {{DEFAULTSORT:Algebre lineaire}} [[Catégorie:Python pour le calcul scientifique (livre)]] oiz6y9ump7j6wbzv8qfkk9rboevh28v 766036 766035 2026-05-05T13:46:34Z Cdang 1202 /* Opérations vectorielles */ typo 766036 wikitext text/x-wiki Rappelons que dorénavant les programmes commencent tous par : <syntaxhighlight lang="python"> #!/usr/bin/python3 import numpy as np import matplotlib.pyplot as plt </syntaxhighlight> L'algèbre linéaire consiste essentiellement en la manipulation de matrices. {{loupe|../Manipulation de matrices}} == Modules à utiliser == Deux modules fournissent les fonctions utiles pour l'algèbre linéaire : <code lang="python">numpy.linalg</code> et <code lang="python">scipy.linalg</code>. Le module SciPy est plus complet et est parfois plus rapide que le module NumPy. Nous considérons donc que nous utilisons le premier et ajoutons en en-tête : <syntaxhighlight lang="python"> from scipy import linalg </syntaxhighlight> == Opérations vectorielles == Un vecteur ''a'' de composantes (''a''₁, ''a''₂, ''a''₃) se définit par : <code>a = np.array([a1, a2, a3])</code>. La somme de deux vecteurs ''a'' + ''b'' s'obtient par : <code>a + b</code>. Le produit scalaire réel ''a'' ⋅ ''b'' s'obtient par : <code>a @ b</code>, <code>np.dot(a, b)</code> ou bien <code>a.dot(b)</code>. Pour un espace vectoriel complexe, le produit hermitien ''a'' ⋅ ''b'' = ∑{{surligner|''a''}}_''i'' ⋅ ''b''_''i'' s'obtient par : <code>np.vecdot(a, b)</code>. Le produit vectoriel ''a'' ∧ ''b'' (ou ''a'' × ''b'') s'obtient par : <code>np.cross(a, b)</code>. {{note|1=Une matrice 1 × 3, crée par <code>a = np.matrix([a1, a2, a3])</code>, va être similaire à un vecteur de dimension 3, mais on ne pourra pas appliquer le produit scalaire avec <code>np.dot()</code> ou bien la méthode <code>.dot()</code>. On pourra en revanche utiliser le produit matriciel <code>a * b.T</code>.}} == Opérations matricielles == Une matrice : <math>\mathrm{M} = \begin{pmatrix} m_{11} & m_{12} & m_{13} \\ m_{21} & m_{22} & m_{23} \\ m_{31} & m_{32} & m_{33} \end{pmatrix}</math> se définit par : <code>M = np.matrix([[m11, m12, m13], [m21, m22, m23], [m31, m32, m33]])</code>. La somme de deux matrices A + B s'obtient par <code>A + B</code>. Le produit ''a'' ⋅ M d'une matrice M par un scalaire ''a'' s'obtient par <code>a * M</code> ou bien <code>np.multiply(a, M)</code>. Le produit matriciel A ⋅ B s'obtient par <code>A @ B</code> ou bien <code>np.matmult(A, B)</code>. == Norme et déterminant == La norme « classique » s'obtient par <code lang="python">linalg.norm()</code> ; pour les vecteurs, il s'agit de la norme d'ordre 2 (L2) et pour les matrice, la norme de Frobénius <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1,2],[3,4]]) linalg.norm(A) # 5.4772... </syntaxhighlight> Pour les vecteurs, on peut utiliser une norme d'ordre ''n'' quelconque, <math>\| x \| = \left ( \sum_i | x_i |^n \right ) ^{1/n}</math> avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.norm(x, n) </syntaxhighlight> Si ''n'' prend pour valeur <code lang="python">inf</code>, cela renvoie max(|''x_i''|) ; pour valeur <code lang="python">-inf</code>, min(|''x_i''|). Pour une matrice, les valeurs d'ordre possibles sont <code lang="python">±1</code>, <code lang="python">±2</code>, <code lang="python">±inf</code> et <code lang="python">"fro"</code> (pour Frobenius, valeur par défaut)<ref>voir {{lien web |url=https://scipy.github.io/devdocs/tutorial/linalg.html#computing-norms |titre=Computing norms |site=SciPy.org | lang=en |consulté le=2022-05-03}}.</ref>. Si la matrice est un assemblage de vecteurs, alors on peut calculer la norme de chaque vecteur en indiquant le numéro de l'indice (l'axe) selon lequel on calcule la norme. Par exemple, si on a une matrice de vecteurs colonne M = [[X₁, X₂, …], [Y₁, Y₂, …]], alors <code lang="python">linalg.norm(M, axis=0)</code> va calculer la norme selon l'indice 0 (le numéro de ligne) : [|(X₁, Y₁)|, |(X₂, Y₂)|, …]. Le déterminant s'obtient avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.det(A) </syntaxhighlight> == Résolution d'un système linéaire == Un système linéaire d'équations peut se représenter par une équation matricielle : : <math> \begin{cases} a_1\cdot x + b_1\cdot y = _c1 \\ a_2\cdot x + b_2\cdot y = c_2 \\ \end{cases} \Leftrightarrow \mathrm{A} \cdot \mathrm{X} = b </math> avec : <math> \mathrm{A} = \begin{Bmatrix} a_1 & b_1 \\ a_2 & b_2 \end{Bmatrix} ; \mathrm{X} = \begin{Bmatrix} x \\ y \end{Bmatrix} ; b = \begin{Bmatrix} c_1 \\ c_2 \end{Bmatrix} </math> Si le système possède une solution, alors la matrice A est inversible et le résultat peut s'obtenir par : : <math> \mathrm{X} = \mathrm{A}^{-1} \cdot b </math> En Python, cela peut s'obtenir de deux manières : * <code lang="python">X = linalg.inv(A).dot(b)</code> ; * <code lang="python">X = linalg.solve(A, b)</code> ; la seconde méthode étant plus rapide. Par exemple, pour résoudre le système : <math> \begin{cases} x + 2\cdot y = 5 \\ 3\cdot x + 4\cdot y = 6 \\ \end{cases} </math> <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1, 2], [3, 4]]) b = np.array([[5], [6]]) X = linalg.solve(A, b) print(X) # [[-4. ] # [ 4.5]] </syntaxhighlight> == Notes et références == {{références}} ---- [[../Régression et optimisation|Régression et optimisation]] &lt; [[../|↑]] &gt; [[../Calcul différentiel et intégral|Calcul différentiel et intégral]] {{DEFAULTSORT:Algebre lineaire}} [[Catégorie:Python pour le calcul scientifique (livre)]] em4ykq64lby26o98rjrcr8one5ju6vg 766037 766036 2026-05-05T13:47:26Z Cdang 1202 /* Opérations matricielles */ transposition 766037 wikitext text/x-wiki Rappelons que dorénavant les programmes commencent tous par : <syntaxhighlight lang="python"> #!/usr/bin/python3 import numpy as np import matplotlib.pyplot as plt </syntaxhighlight> L'algèbre linéaire consiste essentiellement en la manipulation de matrices. {{loupe|../Manipulation de matrices}} == Modules à utiliser == Deux modules fournissent les fonctions utiles pour l'algèbre linéaire : <code lang="python">numpy.linalg</code> et <code lang="python">scipy.linalg</code>. Le module SciPy est plus complet et est parfois plus rapide que le module NumPy. Nous considérons donc que nous utilisons le premier et ajoutons en en-tête : <syntaxhighlight lang="python"> from scipy import linalg </syntaxhighlight> == Opérations vectorielles == Un vecteur ''a'' de composantes (''a''₁, ''a''₂, ''a''₃) se définit par : <code>a = np.array([a1, a2, a3])</code>. La somme de deux vecteurs ''a'' + ''b'' s'obtient par : <code>a + b</code>. Le produit scalaire réel ''a'' ⋅ ''b'' s'obtient par : <code>a @ b</code>, <code>np.dot(a, b)</code> ou bien <code>a.dot(b)</code>. Pour un espace vectoriel complexe, le produit hermitien ''a'' ⋅ ''b'' = ∑{{surligner|''a''}}_''i'' ⋅ ''b''_''i'' s'obtient par : <code>np.vecdot(a, b)</code>. Le produit vectoriel ''a'' ∧ ''b'' (ou ''a'' × ''b'') s'obtient par : <code>np.cross(a, b)</code>. {{note|1=Une matrice 1 × 3, crée par <code>a = np.matrix([a1, a2, a3])</code>, va être similaire à un vecteur de dimension 3, mais on ne pourra pas appliquer le produit scalaire avec <code>np.dot()</code> ou bien la méthode <code>.dot()</code>. On pourra en revanche utiliser le produit matriciel <code>a * b.T</code>.}} == Opérations matricielles == Une matrice : <math>\mathrm{M} = \begin{pmatrix} m_{11} & m_{12} & m_{13} \\ m_{21} & m_{22} & m_{23} \\ m_{31} & m_{32} & m_{33} \end{pmatrix}</math> se définit par : <code>M = np.matrix([[m11, m12, m13], [m21, m22, m23], [m31, m32, m33]])</code>. La transposition ^tM s'obtient par <code>M.T</code>. La somme de deux matrices A + B s'obtient par <code>A + B</code>. Le produit ''a'' ⋅ M d'une matrice M par un scalaire ''a'' s'obtient par <code>a * M</code> ou bien <code>np.multiply(a, M)</code>. Le produit matriciel A ⋅ B s'obtient par <code>A @ B</code> ou bien <code>np.matmult(A, B)</code>. == Norme et déterminant == La norme « classique » s'obtient par <code lang="python">linalg.norm()</code> ; pour les vecteurs, il s'agit de la norme d'ordre 2 (L2) et pour les matrice, la norme de Frobénius <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1,2],[3,4]]) linalg.norm(A) # 5.4772... </syntaxhighlight> Pour les vecteurs, on peut utiliser une norme d'ordre ''n'' quelconque, <math>\| x \| = \left ( \sum_i | x_i |^n \right ) ^{1/n}</math> avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.norm(x, n) </syntaxhighlight> Si ''n'' prend pour valeur <code lang="python">inf</code>, cela renvoie max(|''x_i''|) ; pour valeur <code lang="python">-inf</code>, min(|''x_i''|). Pour une matrice, les valeurs d'ordre possibles sont <code lang="python">±1</code>, <code lang="python">±2</code>, <code lang="python">±inf</code> et <code lang="python">"fro"</code> (pour Frobenius, valeur par défaut)<ref>voir {{lien web |url=https://scipy.github.io/devdocs/tutorial/linalg.html#computing-norms |titre=Computing norms |site=SciPy.org | lang=en |consulté le=2022-05-03}}.</ref>. Si la matrice est un assemblage de vecteurs, alors on peut calculer la norme de chaque vecteur en indiquant le numéro de l'indice (l'axe) selon lequel on calcule la norme. Par exemple, si on a une matrice de vecteurs colonne M = [[X₁, X₂, …], [Y₁, Y₂, …]], alors <code lang="python">linalg.norm(M, axis=0)</code> va calculer la norme selon l'indice 0 (le numéro de ligne) : [|(X₁, Y₁)|, |(X₂, Y₂)|, …]. Le déterminant s'obtient avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.det(A) </syntaxhighlight> == Résolution d'un système linéaire == Un système linéaire d'équations peut se représenter par une équation matricielle : : <math> \begin{cases} a_1\cdot x + b_1\cdot y = _c1 \\ a_2\cdot x + b_2\cdot y = c_2 \\ \end{cases} \Leftrightarrow \mathrm{A} \cdot \mathrm{X} = b </math> avec : <math> \mathrm{A} = \begin{Bmatrix} a_1 & b_1 \\ a_2 & b_2 \end{Bmatrix} ; \mathrm{X} = \begin{Bmatrix} x \\ y \end{Bmatrix} ; b = \begin{Bmatrix} c_1 \\ c_2 \end{Bmatrix} </math> Si le système possède une solution, alors la matrice A est inversible et le résultat peut s'obtenir par : : <math> \mathrm{X} = \mathrm{A}^{-1} \cdot b </math> En Python, cela peut s'obtenir de deux manières : * <code lang="python">X = linalg.inv(A).dot(b)</code> ; * <code lang="python">X = linalg.solve(A, b)</code> ; la seconde méthode étant plus rapide. Par exemple, pour résoudre le système : <math> \begin{cases} x + 2\cdot y = 5 \\ 3\cdot x + 4\cdot y = 6 \\ \end{cases} </math> <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1, 2], [3, 4]]) b = np.array([[5], [6]]) X = linalg.solve(A, b) print(X) # [[-4. ] # [ 4.5]] </syntaxhighlight> == Notes et références == {{références}} ---- [[../Régression et optimisation|Régression et optimisation]] &lt; [[../|↑]] &gt; [[../Calcul différentiel et intégral|Calcul différentiel et intégral]] {{DEFAULTSORT:Algebre lineaire}} [[Catégorie:Python pour le calcul scientifique (livre)]] 8v2u82hssvm8mvvna5clmibkpvuvf7u 766038 766037 2026-05-05T13:48:06Z Cdang 1202 /* Opérations vectorielles */ typo 766038 wikitext text/x-wiki Rappelons que dorénavant les programmes commencent tous par : <syntaxhighlight lang="python"> #!/usr/bin/python3 import numpy as np import matplotlib.pyplot as plt </syntaxhighlight> L'algèbre linéaire consiste essentiellement en la manipulation de matrices. {{loupe|../Manipulation de matrices}} == Modules à utiliser == Deux modules fournissent les fonctions utiles pour l'algèbre linéaire : <code lang="python">numpy.linalg</code> et <code lang="python">scipy.linalg</code>. Le module SciPy est plus complet et est parfois plus rapide que le module NumPy. Nous considérons donc que nous utilisons le premier et ajoutons en en-tête : <syntaxhighlight lang="python"> from scipy import linalg </syntaxhighlight> == Opérations vectorielles == Un vecteur ''a'' de composantes (''a''₁, ''a''₂, ''a''₃) se définit par : <code>a = np.array([a1, a2, a3])</code>. La somme de deux vecteurs ''a'' + ''b'' s'obtient par : <code>a + b</code>. Le produit scalaire réel ''a'' ⋅ ''b'' s'obtient par : <code>a @ b</code>, <code>np.dot(a, b)</code> ou bien <code>a.dot(b)</code>. Pour un espace vectoriel complexe, le produit hermitien ''a'' ⋅ ''b'' = ∑{{surligner|''a''}}_''i'' ⋅ ''b''_''i'' s'obtient par : <code>np.vecdot(a, b)</code>. Le produit vectoriel ''a'' ∧ ''b'' (ou ''a'' × ''b'') s'obtient par : <code>np.cross(a, b)</code>. {{note|1=Une matrice 1 × 3, crée par <code>a = np.matrix([a1, a2, a3])</code>, va être similaire à un vecteur de dimension 3, mais on ne pourra pas appliquer le produit scalaire avec <code>np.dot()</code> ou bien la méthode <code>.dot()</code>. On pourra en revanche utiliser le produit matriciel <code>a @ b.T</code>.}} == Opérations matricielles == Une matrice : <math>\mathrm{M} = \begin{pmatrix} m_{11} & m_{12} & m_{13} \\ m_{21} & m_{22} & m_{23} \\ m_{31} & m_{32} & m_{33} \end{pmatrix}</math> se définit par : <code>M = np.matrix([[m11, m12, m13], [m21, m22, m23], [m31, m32, m33]])</code>. La transposition ^tM s'obtient par <code>M.T</code>. La somme de deux matrices A + B s'obtient par <code>A + B</code>. Le produit ''a'' ⋅ M d'une matrice M par un scalaire ''a'' s'obtient par <code>a * M</code> ou bien <code>np.multiply(a, M)</code>. Le produit matriciel A ⋅ B s'obtient par <code>A @ B</code> ou bien <code>np.matmult(A, B)</code>. == Norme et déterminant == La norme « classique » s'obtient par <code lang="python">linalg.norm()</code> ; pour les vecteurs, il s'agit de la norme d'ordre 2 (L2) et pour les matrice, la norme de Frobénius <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1,2],[3,4]]) linalg.norm(A) # 5.4772... </syntaxhighlight> Pour les vecteurs, on peut utiliser une norme d'ordre ''n'' quelconque, <math>\| x \| = \left ( \sum_i | x_i |^n \right ) ^{1/n}</math> avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.norm(x, n) </syntaxhighlight> Si ''n'' prend pour valeur <code lang="python">inf</code>, cela renvoie max(|''x_i''|) ; pour valeur <code lang="python">-inf</code>, min(|''x_i''|). Pour une matrice, les valeurs d'ordre possibles sont <code lang="python">±1</code>, <code lang="python">±2</code>, <code lang="python">±inf</code> et <code lang="python">"fro"</code> (pour Frobenius, valeur par défaut)<ref>voir {{lien web |url=https://scipy.github.io/devdocs/tutorial/linalg.html#computing-norms |titre=Computing norms |site=SciPy.org | lang=en |consulté le=2022-05-03}}.</ref>. Si la matrice est un assemblage de vecteurs, alors on peut calculer la norme de chaque vecteur en indiquant le numéro de l'indice (l'axe) selon lequel on calcule la norme. Par exemple, si on a une matrice de vecteurs colonne M = [[X₁, X₂, …], [Y₁, Y₂, …]], alors <code lang="python">linalg.norm(M, axis=0)</code> va calculer la norme selon l'indice 0 (le numéro de ligne) : [|(X₁, Y₁)|, |(X₂, Y₂)|, …]. Le déterminant s'obtient avec <syntaxhighlight lang="python"> linalg.det(A) </syntaxhighlight> == Résolution d'un système linéaire == Un système linéaire d'équations peut se représenter par une équation matricielle : : <math> \begin{cases} a_1\cdot x + b_1\cdot y = _c1 \\ a_2\cdot x + b_2\cdot y = c_2 \\ \end{cases} \Leftrightarrow \mathrm{A} \cdot \mathrm{X} = b </math> avec : <math> \mathrm{A} = \begin{Bmatrix} a_1 & b_1 \\ a_2 & b_2 \end{Bmatrix} ; \mathrm{X} = \begin{Bmatrix} x \\ y \end{Bmatrix} ; b = \begin{Bmatrix} c_1 \\ c_2 \end{Bmatrix} </math> Si le système possède une solution, alors la matrice A est inversible et le résultat peut s'obtenir par : : <math> \mathrm{X} = \mathrm{A}^{-1} \cdot b </math> En Python, cela peut s'obtenir de deux manières : * <code lang="python">X = linalg.inv(A).dot(b)</code> ; * <code lang="python">X = linalg.solve(A, b)</code> ; la seconde méthode étant plus rapide. Par exemple, pour résoudre le système : <math> \begin{cases} x + 2\cdot y = 5 \\ 3\cdot x + 4\cdot y = 6 \\ \end{cases} </math> <syntaxhighlight lang="python"> A = np.array([[1, 2], [3, 4]]) b = np.array([[5], [6]]) X = linalg.solve(A, b) print(X) # [[-4. ] # [ 4.5]] </syntaxhighlight> == Notes et références == {{références}} ---- [[../Régression et optimisation|Régression et optimisation]] &lt; [[../|↑]] &gt; [[../Calcul différentiel et intégral|Calcul différentiel et intégral]] {{DEFAULTSORT:Algebre lineaire}} [[Catégorie:Python pour le calcul scientifique (livre)]] 7m3ubepvngsvwpkppiwg8a1fliravjn 0 83003 766050 753235 2026-05-06T04:54:01Z PandaMystique 119061 766050 wikitext text/x-wiki {{wikisource|Lettre à Ménécée (traduction O. Hamelin)|Lettre à Ménécée}} === Présentation du texte et de son importance === La Lettre à Ménécée occupe une place exceptionnelle dans l'histoire de la philosophie antique. Ce bref écrit d'Épicure, rédigé au début du IIIe siècle avant notre ère, constitue bien davantage qu'un simple document pédagogique destiné à un disciple : il représente le condensé le plus achevé de l'éthique épicurienne, un manifeste programmatique pour l'atteinte du bonheur, et un texte qui a exercé une influence considérable sur la pensée occidentale jusqu'à nos jours<ref>Pierre-Marie Morel, introduction à ''Épicure : Lettres, maximes et autres textes'', Paris, GF-Flammarion, 2011, p. 7-15</ref>. ==== Un abrégé systématique de l'éthique épicurienne ==== Épicure ne conçoit pas cette lettre comme un traité exhaustif, mais comme un abrégé (''epitomê'' en grec), c'est-à-dire un résumé méthodique permettant à ses disciples de mémoriser et d'actualiser constamment les principes essentiels de la philosophie<ref>Lettre à Hérodote, § 35-36, dans Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X</ref>. Cette démarche répond à une exigence pédagogique précise : il ne s'agit pas de développer l'ensemble des arguments philosophiques dans leur technicité, mais de fournir un schéma mental (''tupos'') que le disciple pourra garder « présent à l'esprit » en toute circonstance. Le choix du genre « lettre » n'est donc nullement anodin. Comme l'explique Jean-Louis Poirier, « la forme de l'abrégé, dans la Lettre à Ménécée, est parfaitement adaptée à cette éthique en acte, qui se soucie bien moins d'élaborer une théorie de la morale que de rendre effectivement heureux par la mémorisation de quelques principes simples »<ref>Jean-Louis Poirier, introduction à ''Épicure : Lettre à Ménécée et autres textes'', Les Belles Lettres, 2022, p. 5-25</ref>. La brièveté du texte, loin d'être une limitation, constitue au contraire sa force : elle permet la répétition mentale, la méditation quotidienne, l'application immédiate des préceptes. ==== Le triptyque des lettres épicuriennes ==== La Lettre à Ménécée s'inscrit dans un ensemble de trois lettres majeures qui forment le noyau du corpus épicurien conservé : La Lettre à Hérodote expose les principes fondamentaux de la physique atomiste – la théorie des atomes et du vide, la formation des mondes, la nature de l'âme. Elle constitue le soubassement théorique indispensable à l'éthique, puisque c'est la connaissance de la nature qui permet de dissiper les craintes superstitieuses<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 128-145</ref>. La Lettre à Pythoclès traite des phénomènes célestes et météorologiques (tonnerre, éclairs, tremblements de terre, éclipses). Elle montre comment la méthode des « explications multiples » permet d'expliquer rationnellement des événements que la superstition attribue à la colère divine. La Lettre à Ménécée couronne l'édifice en exposant l'éthique, c'est-à-dire la science du bonheur. Elle montre comment, à partir de la connaissance de la nature, on peut atteindre l'ataraxie (absence de trouble) et l'aponie (absence de douleur corporelle), qui constituent ensemble le bonheur. Diogène Laërce insiste sur la complémentarité de ces trois textes : « Dans ces lettres, toute sa philosophie est présentée sous forme abrégée »<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 28-29</ref>. La Lettre à Ménécée présuppose donc la connaissance élémentaire de la physique exposée dans les deux autres lettres, même si elle peut être lue de façon autonome. ==== Un texte fondateur pour l'épicurisme ==== L'importance de la Lettre à Ménécée tient d'abord à son statut de texte fondateur pour toute la tradition épicurienne. Dès l'Antiquité, ce texte a servi de référence doctrinale aux membres de l'École du Jardin et à ses héritiers romains. Lucrèce (98-55 av. J.-C.) s'en inspire directement dans son poème philosophique ''De rerum natura'', notamment dans le livre III consacré à la mort et dans les passages éthiques du livre V<ref>Diskin Clay, ''Lucretius and Epicurus'', Cornell University Press, 1983, p. 83-112</ref>. Philodème de Gadara (110-40 av. J.-C.), philosophe épicurien établi à Herculanum, cite abondamment la Lettre à Ménécée dans ses traités sur la colère, la mort, et la propriété. Les papyrus d'Herculanum montrent que ce texte faisait l'objet d'un enseignement régulier dans les écoles épicuriennes<ref>Marcello Gigante, ''Philodème de Gadara'', Naples, Bibliopolis, 1981, p. 45-67</ref>. Au IIe siècle de notre ère, Diogène d'Œnoanda, en Lycie, fait graver sur les murs de sa cité une immense inscription reprenant les thèses majeures d'Épicure, dont plusieurs passages de la Lettre à Ménécée. Ce geste témoigne de la volonté de diffuser largement le message épicurien de libération<ref>Martin Ferguson Smith (éd.), ''Diogenes of Oinoanda. The Epicurean Inscription'', Naples, Bibliopolis, 1993</ref>. ==== Le ''tetrapharmakos'' : structure et cohérence du texte ==== La Lettre à Ménécée tire sa cohérence d'une structure rigoureuse fondée sur le tetrapharmakos (quadruple remède), formule mémorisée par les épicuriens et transmise notamment par Philodème de Gadara : {{Encadré|titre=Le Tétrapharmakos |contenu= 1. Les dieux ne sont pas à craindre (''aphobos ho theos'') 2. La mort n'est pas à redouter (''anypoptos ho thanatos'') 3. Le bien est facile à acquérir (''tagathon men euktêton'') 4. Le mal est facile à supporter (''to deinon euekkartêrêton'') }} Cette formule, véritable « remède en quatre doses » pour l'âme malade, structure l'ensemble de la Lettre. Chaque section traite de l'un des quatre « poisons » qui empêchent le bonheur humain : la peur des dieux, la crainte de la mort, le désir insatiable de biens inaccessibles, la terreur devant la souffrance. Comme le note Jean Brun, « le quadruple remède n'est pas une simple formule mnémotechnique, mais l'expression condensée d'une véritable thérapeutique de l'âme »<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je? », 1993 (10e édition), p. 85-92</ref>. Les quatre Maximes Capitales initiales reprennent exactement cette structure, montrant la parfaite cohérence du système épicurien. ==== La philosophie comme médecine de l'âme ==== Un aspect fondamental de la Lettre à Ménécée est sa conception de la philosophie comme thérapie (''therapeia''). Dès le prologue, Épicure affirme qu'« il faut philosopher pour assurer la santé de l'âme » (§ 122). Cette métaphore médicale traverse tout le texte et structure sa démarche. Martha Nussbaum a montré de façon magistrale comment l'épicurisme anticipe les thérapies cognitives modernes en proposant une méthode systématique pour identifier et corriger les « opinions fausses » (''pseudeis doxai'') qui sont la source des troubles de l'âme<ref>Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire: Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton University Press, 1994, p. 102-183</ref>. La Lettre à Ménécée fonctionne ainsi comme un protocole thérapeutique en quatre étapes : 1. Diagnostic : identifier les sources du trouble (crainte des dieux, de la mort, désirs vains, peur de la souffrance) 2. Étiologie : comprendre l'origine de ces troubles dans les opinions fausses 3. Traitement : substituer aux opinions fausses des connaissances vraies fondées sur la nature 4. Prévention : mémoriser et méditer quotidiennement les principes du bonheur Cette dimension thérapeutique explique le ton direct, presque injonctif de certains passages : « Accoutume-toi à considérer que la mort n'est rien pour nous » (§ 124). Il ne s'agit pas de convaincre par l'argumentation technique, mais de transformer effectivement la disposition mentale du disciple. ==== Un destinataire individuel, un message universel ==== Bien que la lettre soit adressée nominalement à Ménécée, un disciple d'Épicure dont nous ne savons presque rien (sinon que ses fils auraient également fréquenté le Jardin)<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 22</ref>, sa portée est manifestement universelle. Comme le souligne le prologue : « Il n'est, pour personne, ni trop tôt ni trop tard lorsqu'il s'agit d'assurer la santé de l'âme » (§ 122). Cette universalité se manifeste de plusieurs façons : Universalité d'âge : contrairement à Platon qui réserve la philosophie aux hommes mûrs ayant accompli un long cursus préparatoire, Épicure s'adresse aussi bien au jeune qu'au vieillard. La philosophie n'est pas une activité d'élite mais une nécessité vitale pour tous. Universalité sociale : l'École du Jardin accueillait sans distinction hommes et femmes, citoyens et esclaves. La Lettre à Ménécée ne présuppose aucune culture spécialisée, aucun statut social particulier. Universalité culturelle : les arguments d'Épicure ne reposent pas sur les mythes grecs ou les traditions religieuses locales, mais sur l'observation de la nature humaine universelle. C'est pourquoi la doctrine épicurienne a pu se diffuser dans tout le monde méditerranéen. ==== L'actualité permanente du texte ==== Au-delà de son importance historique, la Lettre à Ménécée conserve une actualité philosophique remarquable. Les questions qu'elle traite – Comment surmonter l'angoisse de la mort ? Comment distinguer les désirs légitimes des désirs vains ? Comment atteindre un bonheur stable dans un monde incertain ? – restent au cœur des préoccupations contemporaines. Plusieurs philosophes modernes ont souligné cette actualité. Michel Onfray voit dans l'épicurisme un modèle d'« art de vivre » particulièrement pertinent face au consumérisme contemporain<ref>Michel Onfray, ''Les Sagesses antiques'', Paris, Grasset, 2006, p. 89-134</ref>. Pierre Hadot y reconnaît un exemple paradigmatique d'« exercice spirituel », c'est-à-dire d'une pratique philosophique visant la transformation de soi<ref>Pierre Hadot, ''Exercices spirituels et philosophie antique'', Paris, Albin Michel, 2002, p. 85-99</ref>. Dans le domaine de la psychologie, plusieurs thérapeutes ont noté la proximité entre la méthode épicurienne et les thérapies cognitivo-comportementales modernes : dans les deux cas, il s'agit d'identifier les croyances dysfonctionnelles (les « opinions fausses » d'Épicure) et de les remplacer par des représentations plus rationnelles et mieux adaptées<ref>Catherine Wilson, ''How to Be an Epicurean'', Londres, Macmillan, 2019, p. 15-42</ref>. ==== Les enjeux interprétatifs ==== La brièveté même de la Lettre à Ménécée, qui fait sa force pédagogique, pose cependant des défis interprétatifs considérables. Plusieurs points majeurs ont fait l'objet de débats parmi les commentateurs : La nature du plaisir : Épicure affirme que « le plaisir est principe et fin de la vie heureuse » (§ 128), mais il précise aussitôt que tous les plaisirs ne sont pas à rechercher. Comment articuler hédonisme et ascèse ? La distinction entre plaisirs « en mouvement » et plaisirs « catastématiques » (stables) est-elle présente dans notre texte, et comment l'interpréter ?<ref>J. M. Rist, ''Epicurus: An Introduction'', Cambridge University Press, 1972, p. 100-139</ref> Le statut des vertus : Épicure déclare que la prudence (''phronêsis'') est « plus précieuse que la philosophie elle-même » (§ 132) et que les vertus sont « naturellement liées à la vie agréable ». Mais les vertus sont-elles désirables pour elles-mêmes ou seulement comme moyens du plaisir ? Cette question oppose traditionnellement les interprètes « instrumentalistes » et « intrinsèquistes »<ref>Phillip Mitsis, ''Epicurus' Ethical Theory: The Pleasures of Invulnerability'', Cornell University Press, 1988, p. 98-128</ref>. L'argument contre la crainte de la mort : L'argument célèbre « quand nous existons, la mort n'est pas là, et quand la mort est là, nous n'existons plus » (§ 125) a suscité d'innombrables discussions. Est-il logiquement valide ? Répond-il vraiment aux sources de l'angoisse devant la mort ?<ref>James Warren, ''Facing Death: Epicurus and His Critics'', Oxford University Press, 2004, p. 15-86</ref> Ces débats témoignent de la richesse philosophique du texte, qui continue de stimuler la réflexion éthique contemporaine. ==== Conclusion ==== La Lettre à Ménécée se présente donc comme un texte aux multiples dimensions : manuel pratique de sagesse, condensé doctrinal de l'éthique épicurienne, protocole thérapeutique pour l'âme troublée, et œuvre philosophique dont la densité conceptuelle continue d'interroger les lecteurs modernes. Sa brièveté n'est pas une faiblesse mais une force : elle permet la mémorisation, la méditation répétée, l'application quotidienne des principes énoncés. Comme l'écrivait Épicure lui-même dans une autre lettre : « Ce n'est pas par des discours sans fin et des traités sans limites qu'on obtient la tranquillité de l'âme, mais en gardant présents à l'esprit les principes fondamentaux »<ref>Lettre à Hérodote, § 83, dans Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X</ref>. == Contexte historique et philosophique == Le mouvement épicurien naît dans un contexte historique et intellectuel marqué par des bouleversements majeurs qui ont transformé le monde grec au tournant du IVe siècle avant notre ère. Pour comprendre pleinement la portée de la pensée d'Épicure, il convient d'examiner avec précision les circonstances politiques, sociales et philosophiques dans lesquelles elle a émergé. === La crise de la cité-État et l'héritage d'Alexandre === Lorsqu'Épicure fonde son école à Athènes en 306 avant J.-C., la Grèce traverse une période de transformation profonde. La mort d'Alexandre le Grand en 323 marque la fin d'une époque et le début d'une ère nouvelle, celle des royaumes hellénistiques<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je? », 1993 (10e édition), p. 9-16</ref>. L'empire d'Alexandre, qui avait unifié un territoire immense s'étendant de la Macédoine jusqu'aux confins de l'Inde, se disloque rapidement après sa disparition. Ses anciens généraux, les diadoques, se disputent âprement son héritage et se partagent les territoires conquis<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, Flammarion, 1997, p. 141-145</ref>. Cette fragmentation politique s'accompagne d'une crise identitaire pour les Grecs et en particulier pour les Athéniens. Athènes, qui avait brillé par sa puissance maritime et son rayonnement culturel au Ve siècle, a perdu son hégémonie. La grande thalassocratie n'est plus qu'un souvenir : les Longs Murs qui reliaient la ville au Pirée tombent en ruines, la cité n'a plus le droit de battre monnaie, et des garnisons étrangères contrôlent des positions stratégiques comme Salamine, le cap Sounion et le Pirée lui-même<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 10-11</ref>. Le cadre traditionnel de la polis (cité-État), cette communauté politique pour laquelle il valait la peine de vivre et de mourir, a été définitivement ébranlé. Les citoyens athéniens se trouvent désormais intégrés, bon gré mal gré, dans des ensembles politiques plus vastes, les monarchies hellénistiques, où leur participation politique directe devient impossible<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', Oxford University Press, 2015, p. 12-18</ref>. Cette perte d'autonomie politique engendre un profond sentiment de désorientation<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 143</ref>. === Le paysage philosophique athénien === C'est dans ce contexte de bouleversement que s'inscrit l'activité philosophique d'Épicure. À Athènes, plusieurs écoles philosophiques rivales se disputent l'attention des étudiants et proposent différentes réponses aux questions pressantes de l'époque. L'Académie, fondée par Platon, continue d'exister sous la direction de successeurs du maître. Au temps de la jeunesse d'Épicure, c'est Xénocrate qui dirige l'école platonicienne<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 13</ref>. Le Lycée, fondé par Aristote, poursuit son enseignement sous la direction de Théophraste après la mort d'Aristote en 322. Ces deux institutions incarnent la tradition intellectuelle athénienne et jouissent d'un prestige considérable<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 145-146</ref>. À ces écoles anciennes s'ajoutent de nouvelles propositions philosophiques adaptées aux besoins du temps. Le stoïcisme, fondé par Zénon de Citium vers 301 avant J.-C., à peu près à la même époque qu'Épicure ouvre son Jardin, connaît rapidement un grand succès<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 12-13</ref>. Les stoïciens enseignent dans le Portique peint (Stoa Poikilè) de l'agora d'Athènes. Les cyniques, héritiers de Diogène de Sinope (mort en 323), continuent de prêcher leur mode de vie ascétique et provocateur. Les sceptiques, avec Pyrrhon d'Élis, proposent la suspension du jugement comme remède aux tourments de l'existence<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 13-14</ref>. === Les défis intellectuels de l'époque === Le paysage intellectuel de cette période se caractérise par plusieurs tensions et débats fondamentaux qui structurent les discussions philosophiques. Premièrement, la question du critère de vérité divise les écoles<ref>Tim O'Keefe, ''Epicureanism'', Berkeley, University of California Press, 2010, p. 8-15</ref>. Après les attaques des sophistes contre la possibilité d'une connaissance objective, et face aux critiques sceptiques, les philosophes cherchent à établir sur quelles bases il est possible de fonder un savoir solide. Les stoïciens proposent la "représentation compréhensive" (''phantasia katalêptikê''), les sceptiques recommandent la suspension du jugement, et Épicure défendra résolument le témoignage des sens<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 46-52</ref>. Deuxièmement, la question du bonheur (''eudaimonia'') et de la vie bonne devient centrale dans un contexte où les anciennes certitudes collectives se sont effondrées<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 18-22</ref>. Comment l'individu peut-il trouver le bonheur alors que le cadre rassurant de la cité-État traditionnelle a disparu ? Les différentes écoles proposent des réponses divergentes : l'ataraxie (absence de trouble) pour les épicuriens et les sceptiques, l'apathie (absence de passions) pour les stoïciens, l'autarcie (autosuffisance) pour les cyniques<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 80-95</ref>. Troisièmement, le rapport entre nature et convention (''physis/nomos'') reste un sujet de débat intense<ref>James Warren (éd.), ''The Cambridge Companion to Epicureanism'', Cambridge University Press, 2009, p. 15-28</ref>. Cette question, déjà soulevée par les sophistes au Ve siècle, concerne le fondement des lois, des institutions politiques, du langage et de la morale. Sont-ils le produit de conventions arbitraires ou reflètent-ils un ordre naturel ? Cette interrogation a des implications directes pour la philosophie politique et l'éthique<ref>James Warren (éd.), ''The Cambridge Companion to Epicureanism'', op. cit., p. 20-22</ref>. === L'héritage des atomistes et la tradition matérialiste === Épicure ne crée pas sa philosophie ''ex nihilo''. Il s'inscrit dans une tradition matérialiste et atomiste qui remonte au Ve siècle. Leucippe et surtout Démocrite d'Abdère (vers 460-370) avaient développé une explication naturaliste du monde fondée sur l'existence d'atomes et de vide<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 15-80</ref>. Selon cette théorie, toute la réalité résulte des mouvements et des combinaisons d'atomes insécables se déplaçant dans le vide<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 45-52</ref>. Épicure a étudié cette tradition atomiste auprès de Nausiphane de Téos, lui-même disciple de Démocrite et de Pyrrhon<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 14</ref>. Il reprendra les principes fondamentaux de la physique atomiste tout en y apportant des modifications significatives, notamment l'introduction de la déclinaison (''parenklisis'' ou ''clinamen'') pour préserver la possibilité de la liberté humaine<ref>Pierre-Marie Morel, ''Atome et nécessité : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, PUF, 2000, p. 185-210</ref>. === La situation personnelle d'Épicure === La biographie d'Épicure reflète elle-même les turbulences de son époque. Né en 341 sur l'île de Samos de parents athéniens, il fait l'expérience de l'exil lorsque les colons athéniens sont chassés de Samos en 322, profitant du chaos qui suit la mort d'Alexandre<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 1-3</ref>. Sa famille se réfugie à Colophon en Asie Mineure. Cette expérience de déracinement a pu renforcer chez lui la conviction que le bonheur ne saurait dépendre des circonstances extérieures, mais doit se fonder sur des dispositions intérieures et sur la qualité des relations amicales<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 148-150</ref>. Après avoir enseigné à Mytilène puis à Lampsaque, Épicure s'installe définitivement à Athènes en 306, à l'âge de 35 ans<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 15</ref>. Il acquiert une maison et un jardin situé au nord-ouest de la ville, hors des murs, où il établit son école<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 98-102</ref>. Ce choix topographique est symbolique : le Jardin se trouve à l'écart de l'agora, lieu traditionnel de la vie politique athénienne. Ce retrait spatial manifeste une position philosophique : contrairement à Socrate qui philosophait sur la place publique, Épicure prône le retrait de la vie politique (''lathé biôsas'' : "vis caché") et la constitution de communautés d'amis vivant à l'écart de l'agitation du monde<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 103-108</ref>. === La réponse épicurienne aux défis de l'époque === Face à ces bouleversements politiques et à ces débats philosophiques, Épicure propose une réponse originale et cohérente<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 25-35</ref>. Son système philosophique offre : # Une physique naturaliste qui libère l'homme de la crainte des dieux et de la mort en expliquant tous les phénomènes par les seules lois naturelles des atomes et du vide<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 35-46</ref>. # Une canonique (théorie de la connaissance) qui fait des sensations le critère ultime de vérité, réconciliant ainsi l'homme avec son expérience immédiate du monde<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 46-52</ref>. # Une éthique fondée sur la recherche du plaisir et l'absence de trouble, proposant un bonheur accessible indépendamment des circonstances politiques extérieures<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 80-95</ref>. # Une conception de l'amitié qui offre une nouvelle forme de communauté, compensant la perte de la solidarité civique traditionnelle<ref>Michael Erler, ''Epicurus: An Introduction to His Practical Ethics and Politics'', Baden-Baden, Academia Verlag, 2020, p. 85-105</ref>. Cette philosophie s'adresse explicitement à tous, sans distinction de statut social, de sexe ou d'origine<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', op. cit., p. 100-105</ref>. Le Jardin accueille des hommes et des femmes, des citoyens, des étrangers et même des esclaves<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 151-152</ref>. Cette ouverture démocratique contraste fortement avec l'élitisme de l'Académie platonicienne et marque une rupture significative dans l'histoire de la philosophie grecque<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 152</ref>. En conclusion, l'épicurisme naît comme une réponse philosophique à une époque de crise et de transition<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 35-40</ref>. Il propose une sagesse adaptée à un monde où l'individu ne peut plus compter sur les structures politiques traditionnelles pour donner sens à son existence, mais doit trouver en lui-même et dans un cercle d'amis choisis les ressources nécessaires à une vie heureuse<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 103-110</ref>. == Structure de la Lettre à Ménécée == La lettre se structure en plusieurs moments argumentatifs bien définis. Après un préambule (§ 122-123) consacré à l'importance de philosopher à tout âge, Épicure développe sa doctrine en trois grands volets. Le premier moment (§ 123-127) traite des craintes infondées qui troublent l'âme humaine : la crainte des dieux et la crainte de la mort. Le deuxième moment (§ 127-132) porte sur la classification des désirs et le calcul des plaisirs, enseignant comment prendre soin de notre corps et de notre âme. Enfin, le troisième moment (§ 132-135) expose les vertus nécessaires à la vie heureuse, notamment la prudence (''phronêsis''), et conclut par une exhortation à pratiquer la philosophie comme exercice spirituel. == Le préambule : l'universalité de la philosophie == Le préambule de la ''Lettre à Ménécée'' (§122-123) constitue une ouverture programmatique d'une importance capitale dans le corpus épicurien<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 122-123.</ref>. Loin d'être un simple exercice rhétorique, il énonce un principe fondamental et novateur : la philosophie est accessible et nécessaire à tous les âges de la vie<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', University of Minnesota Press, 1954, p. 17-18.</ref>. === Une rupture avec la tradition philosophique === Épicure se démarque nettement de ses prédécesseurs en affirmant que « même jeune, on ne doit pas hésiter à philosopher. Ni, même au seuil de la vieillesse, se fatiguer de l'exercice philosophique »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122, trad. J. Salem.</ref>. Cette prise de position s'inscrit dans un débat philosophique vivace de son époque<ref>Michael Erler, ''Epicurus. An Introduction to his Practical Ethics and Politics'', Schwabe Verlag, 2020, p. 16-17.</ref>. Platon défendait une conception élitiste de la philosophie, réservant la contemplation aux hommes mûrs, au-delà de cinquante ans, après un long cursus de formation incluant les mathématiques et la gymnastique<ref>Platon, ''République'', VII, 540a ; VII, 485b-498c.</ref>. Aristote, pour sa part, estimait inutile d'enseigner la philosophie aux jeunes gens, dominés selon lui par leurs passions et incapables du discernement nécessaire<ref>Aristote, ''Éthique à Nicomaque'', I, 3, 1095a2-11.</ref>. Callicles, dans le ''Gorgias'' de Platon, considérait même que la philosophie pratiquée trop longtemps rendait l'homme inapte à la vie publique<ref>Platon, ''Gorgias'', 484c-485e.</ref>. Isocrate recommandait la philosophie comme simple exercice mental pour la jeunesse, mais non comme occupation de toute une vie<ref>Isocrate, ''Antidosis'', 261-268 ; ''Panathénaïque'', 28.</ref>. === La philosophie comme médecine universelle de l'âme === Épicure renouvelle profondément cette conception en définissant la philosophie comme une thérapeutique (''philosophia medicans'') destinée à « assurer la santé de l'âme » (''hygieia tês psychês'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122. Sur le concept de ''philosophia medicans'', voir M. Gigante, « Philosophia medicans in Filodemo », ''Cronache Ercolanesi'', 5, 1975, p. 53-61.</ref>. Cette métaphore médicale n'est pas ornementale : elle structure toute la pensée épicurienne<ref>Maxime usuelle du Vatican, fr. 221 Usener, cité par Porphyre, ''Sentences'', 31 : « Vide est le discours du philosophe qui ne guérit aucune souffrance de l'homme. De même que la médecine n'est d'aucune utilité si elle ne chasse pas la maladie du corps, de même la philosophie est inutile si elle ne chasse pas la souffrance de l'âme ».</ref>. Puisque tout être humain aspire naturellement au bonheur, et que cette aspiration ne connaît ni âge ni condition, la philosophie doit être accessible à tous sans distinction<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 25-26.</ref>. Épicure affirme avec force : « Il n'est jamais trop tôt ni trop tard lorsqu'il s'agit d'assurer la santé de l'âme »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Celui qui prétend que « le moment de philosopher n'est pas encore venu ou qu'il est passé » commet la même erreur que celui qui dirait « que l'heure d'être heureux n'est pas encore venue pour lui ou qu'elle n'est plus »<ref>Ibid.</ref>. Cette argumentation repose sur une équation fondamentale : philosopher = rechercher le bonheur. Différer l'un, c'est nécessairement différer l'autre<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', Presses Universitaires de France, coll. « Que sais-je ? », 1993, p. 10-11.</ref>. Or, comme le bonheur est l'objet de toutes nos actions (« lorsqu'il est présent, nous avons tout, et que, lorsqu'il est absent, nous faisons tout pour l'avoir »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>), il serait absurde de reporter à plus tard ce qui donne sens à notre existence immédiate. === Les bénéfices spécifiques selon l'âge === Épicure précise les bienfaits particuliers que la philosophie procure à chaque période de la vie, développant une véritable phénoménologie des âges<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 17-18.</ref>. Pour le vieillard, la philosophie permet de « rajeunir au contact du bien, en se remémorant les jours agréables du passé » (''gêraskôn homos neos einai tois agathois dia tên charin tôn gegonotôn'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Cette prescription s'appuie sur la doctrine épicurienne de la « réminiscence affective » : le sage sait mobiliser le souvenir des plaisirs passés pour contrebalancer les souffrances présentes<ref>Voir la lettre d'Épicure à Idoménée sur son lit de mort, où il évoque « la joie dans l'âme, au souvenir de nos conversations passées », Diogène Laërce, X, 22.</ref>. Dans sa dernière lettre, écrite alors qu'il agonisait, Épicure témoigne lui-même de cette pratique : « les douleurs liées à la rétention urinaire et à la dysenterie se sont succédé [...] mais à tout cela a résisté la joie dans l'âme, au souvenir de nos conversations passées »<ref>Épicure, ''Lettre à Idoménée'', dans Diogène Laërce, X, 22.</ref>. Cette capacité à puiser dans le trésor des souvenirs heureux transforme le vieillissement en un processus de rajeunissement spirituel, fondé sur la reconnaissance (''charis'') envers le passé<ref>Voir ''Maximes Capitales'', XX et XXI, sur la mémoire des plaisirs.</ref>. Pour le jeune homme, la philosophie offre un bénéfice symétrique mais inverse : elle lui permet « d'être, quoique jeune, tranquille comme un ancien en face de l'avenir » (''neos hama kai palaios einai dia tên apobian tôn mellontôn'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. L'absence de crainte (''aphoboa'') devant l'avenir constitue l'une des conquêtes majeures de la philosophie épicurienne<ref>Cette ''aphoboa'' anticipe le développement sur la crainte des dieux (§123-124) et de la mort (§124-127).</ref>. Le jeune homme, naturellement tourné vers l'avenir et sujet aux anxiétés qu'il génère — crainte des dieux, de la mort, de la souffrance, de l'échec — acquiert par la philosophie la sérénité (''ataraxia'') caractéristique de la sagesse mûre<ref>Sur lataraxia'' comme objectif central de la philosophie épicurienne, voir ''Maxime Capitale'', X.</ref>. Cette « vieillesse précoce » n'est nullement une perte de vitalité, mais l'acquisition d'une stabilité intérieure qui libère l'énergie du jeune homme de l'emprise paralysante de l'angoisse<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 106-110.</ref>. Cette double action de la philosophie — rajeunir le vieillard par la mémoire, mûrir le jeune homme par l'anticipation — révèle une conception temporelle originale. Épicure ne conçoit pas le temps comme une ligne unidirectionnelle, mais comme une dimension que la conscience philosophique peut habiter de manière créatrice<ref>Jean-François Balaudé, « Épicure et le temps », dans A. Gigandet et P.-M. Morel (dir.), ''Lire Épicure et les épicuriens'', PUF, 2007, p. 111-130.</ref>. Le sage se libère de la tyrannie du présent immédiat en mobilisant passé et avenir au service de sa tranquillité présente. === La philosophie comme exercice pratique === Épicure conclut cette section par un appel à la méditation et à la pratique : « Par conséquent il faut méditer sur les causes qui peuvent produire le bonheur »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Le verbe grec ''meletân'' signifie à la fois « méditer », « s'exercer » et « avoir soin de »<ref>Sur l'importance de la ''melete'' dans le vocabulaire épicurien, voir Pierre Hadot, ''Exercices spirituels et philosophie antique'', Albin Michel, 2002, p. 19-74.</ref>. Cette polysémie est significative : la philosophie épicurienne n'est pas une contemplation détachée, mais un exercice spirituel quotidien (''askêsis'') visant la transformation de soi<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 40-42.</ref>. Le terme ''melete'' implique une répétition régulière, une pratique assidue comparable à celle du musicien ou de l'athlète<ref>Voir ''Sentences Vaticanes'', 27 : « Dans toutes les autres occupations, c'est au terme de l'effort qu'arrive le fruit, et difficilement ; mais dans la philosophie le plaisir va de pair avec la connaissance : la jouissance ne vient pas après l'apprentissage, mais apprentissage et jouissance sont simultanés ».</ref>. Cette conception de la philosophie comme exercice se distingue nettement de la dialectique platonicienne ou de la spéculation aristotélicienne. Il ne s'agit pas d'acquérir un savoir théorique, mais de former une disposition (''hexis'') de l'âme qui permette d'agir droitement en toute circonstance<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 111-115.</ref>. L'exhortation finale du paragraphe 123 confirme cette orientation pratique : « Attache-toi donc aux enseignements que je n'ai cessé de te donner et que je vais te répéter ; mets-les en pratique et médite-les, convaincu que ce sont là les principes nécessaires pour bien vivre »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §123.</ref>. Le philosophe doit « pratiquer » (''prattein'') et « méditer » (''meletân'') les doctrines, les transformant ainsi en ''principes du bien vivre'' (''stoicheia tou kalôs zên'')<ref>Sur les ''stoicheia'' comme « éléments » ou « principes » fondamentaux, voir l'analyse de Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire. Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton University Press, 1994, p. 102-139.</ref>. === Une égalité profonde devant la sagesse === L'universalisme d'Épicure va encore plus loin. Non seulement tous les âges sont aptes à philosopher, mais tous les individus, quelle que soit leur condition sociale, leur sexe ou leur origine<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 37-40.</ref>. Le Jardin d'Épicure accueillait des esclaves (comme Mys, qu'Épicure affranchit dans son testament<ref>Testament d'Épicure, dans Diogène Laërce, X, 21.</ref>), des femmes (comme Léontium et Thémista<ref>Diogène Laërce, X, 23 ; Cicéron, ''De natura deorum'', I, 93.</ref>), et des personnes de toutes origines, bravant ainsi les conventions sociales de son temps<ref>Jean Brun, ''op. cit.'', p. 20-21.</ref>. Cette ouverture universelle de la philosophie épicurienne contraste vivement avec l'élitisme de l'Académie platonicienne, réservée aux hommes libres capables de longues études mathématiques<ref>Sur l'inscription au fronton de l'Académie « Que nul n'entre ici s'il n'est géomètre », voir Jean-François Mattéi, ''Pythagore et les pythagoriciens'', PUF, 1993, p. 105-106.</ref>. Elle annonce également, par certains aspects, l'universalisme chrétien, même si les fondements philosophiques demeurent profondément différents<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 328-360, consacre un chapitre aux rapports entre épicurisme et christianisme.</ref>. === Philosopher pour vivre, vivre pour être heureux === Le préambule établit donc une chaîne d'équivalences structurante pour toute la lettre : philosopher = rechercher les causes du bonheur = prendre soin de la santé de l'âme = vivre bien (''kalôs zên'')<ref>Pierre-Marie Morel, ''Épicure. La nature et la raison'', Vrin, 2009, p. 117-121.</ref>. Cette identification explique le ton solennel et exhortatif de l'ouverture : il ne s'agit de rien moins que d'une invitation à se sauver soi-même par la philosophie<ref>Sur la dimension sotériologique de l'épicurisme, voir A. J. Festugière, ''Épicure et ses dieux'', PUF, 1946, rééd. 1968.</ref>. En affirmant que « lorsqu'il [le bonheur] est à nous, nous avons tout, et que, quand il nous manque, nous faisons tout pour l'avoir »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>, Épicure pose le bonheur comme le bien absolu et suffisant (''autarkes''), qui une fois atteint ne laisse rien à désirer<ref>''Maxime Capitale'', XXV : « La pauvreté mesurée à la fin naturelle est grande richesse ; la richesse sans limite est grande pauvreté ».</ref>. Cette autosuffisance du bonheur fonde la possibilité même d'une philosophie pratique : si le bonheur dépendait de facteurs externes (richesse, pouvoir, reconnaissance), la philosophie serait impuissante ; mais s'il dépend d'une juste disposition de l'âme, alors la philosophie, en transformant cette disposition, peut effectivement procurer le bonheur<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 216-245.</ref>. Cette promesse d'un bonheur accessible à tous, à tout âge, par un exercice régulier de la philosophie, explique le succès extraordinaire de l'épicurisme dans l'Antiquité<ref>Sur la diffusion de l'épicurisme, voir Diskin Clay, « The Cults of Epicurus », ''Cronache Ercolanesi'', 16, 1986, p. 11-28.</ref>. Elle explique aussi la violence des attaques dont Épicure fut la cible : en démocratisant la sagesse, il mettait en cause le monopole intellectuel et moral des élites traditionnelles<ref>Ettore Bignone, ''L'Aristotele perduto e la formazione filosofica di Epicuro'', La Nuova Italia, 1936, vol. I, p. 15-45.</ref>. == Premier remède : se délivrer de la crainte des dieux == La thérapeutique épicurienne commence par l'élimination de la crainte des dieux, premier obstacle au bonheur. Cette priorité s'explique par l'emprise considérable que la superstition religieuse exerçait sur les esprits dans l'Antiquité, générant une terreur constante et paralysante<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; Plutarque, De Superst. 164e-171f</ref>. Comme le souligne Épicure dans la première des Maximes Capitales, « l'être bienheureux et incorruptible n'a pas lui-même de préoccupations et n'en cause pas à autrui, de sorte qu'il n'est sujet ni aux colères ni aux faveurs »<ref>MC I ; D.L. 10.139</ref>. Cette formule condense l'essentiel de la théologie épicurienne et ouvre la voie à la libération de l'angoisse religieuse. === La nature authentique des dieux === La démarche épicurienne ne consiste nullement à nier l'existence des dieux, ce qui constituerait une forme grossière d'athéisme incompatible avec la piété véritable<ref>Cic., ND 1.43-44 ; Philod., De Piet. 1, col. 17, 8-27 Gomperz</ref>. Au contraire, Épicure affirme avec force que « les dieux existent, car évidente est la connaissance que l'on a d'eux »<ref>D.L. 10.123 ; Lettre à Ménécée</ref>. Cette connaissance repose sur une prénotion (''prolepsis'') universelle, une représentation naturelle inscrite dans l'esprit de tous les hommes<ref>Cic., ND 1.43-44 ; Sextus Emp., Adv. Math. 9.43-44</ref>. L'universalité de la croyance en une réalité divine constitue un argument empirique en faveur de leur existence, car ce qui est reconnu par l'ensemble de l'humanité doit correspondre à une réalité naturelle<ref>Cic., ND 1.44 ; De Nat. Deor. ; Philod., De Dis 1, col. 2, 7-10 Diels</ref>. Cette prolepsis divine révèle deux attributs fondamentaux : la béatitude (''makariotes'') et l'incorruptibilité (''aphtharsia'')<ref>MC I ; Lettre à Ménécée 123-124 ; scholie à MC I</ref>. Ces deux qualités sont indissociables et définissent l'essence même du divin. Un être qui serait corruptible ne saurait jouir d'une félicité parfaite, puisqu'il serait assailli par la crainte de sa propre destruction<ref>Lucr., DRN, III, 18-24 ; V, 146-155</ref>. Inversement, un être exempt de soucis et de perturbations ne peut être soumis aux processus de dégradation qui affectent les êtres mortels<ref>Philod., De Dis 3, fr. 82, 2ff. Diels ; Origen, Contra Celsum 4.14</ref>. La béatitude divine implique nécessairement l'absence de toute préoccupation (''apragmosyne''), car le souci est incompatible avec le bonheur parfait<ref>D.L. 10.139 ; Lucr., DRN, II, 646-651 ; Philod., De Dis 3, col. 8, 20ff. Diels</ref>. Les dieux possèdent également la forme humaine (''anthropomorphos''), mais dans sa perfection absolue<ref>Cic., ND 1.46-49 ; Philod., De Dis 3, col. 5, p. 22 Diels</ref>. Cette anthropomorphie n'est pas le fruit d'une projection naïve, mais découle d'un raisonnement par analogie (''kata homoioteta metabasis'') : parmi toutes les créatures sensibles, seul l'homme possède la raison et la vertu ; or les dieux, êtres suprêmement rationnels et vertueux, doivent nécessairement posséder la forme qui accompagne naturellement ces facultés<ref>Cic., ND 1.46-49 ; Sextus Emp., Adv. Math. 9.25 ; Philod., De Sign. col. 15, 6-18 De Lacy</ref>. Cependant, leur corps n'est pas constitué d'une matière dense comme le nôtre, mais d'une substance extrêmement subtile, quasi-corporelle (''quasi-corpus''), composée des atomes les plus fins<ref>Cic., ND 1.49, 105 ; Lucr., DRN, V, 148-149 : ''tenuis enim natura deum longeque remota / sensibus ab nostris''</ref>. Cette finesse explique qu'ils ne soient pas perceptibles par les sens ordinaires, mais seulement par l'esprit (''theôretoi logôi''), lors de visions oniriques ou d'intuitions méditatives<ref>Cic., ND 1.49 ; D.L. 10.139 ; Philod., De Dis 1, col. 2, 7-10 Diels</ref>. === Les intermondes et la vie bienheureuse des dieux === Les dieux résident dans les intermondes (''metakosmia''), ces vastes espaces séparant les innombrables cosmos qui peuplent l'univers infini<ref>Lucr., DRN, III, 18-22 ; Cic., ND 1.18, De Fin. 2.75, De Div. 2.40 ; Hipp., Phil. 22.3 Us. 359</ref>. Ces régions, éloignées des mondes en formation et en dissolution, constituent les seuls lieux où les conditions nécessaires à l'incorruptibilité peuvent être réunies<ref>D.L. 10.88-89 (Lettre à Pythoclès) ; Philod., De Dis 3, col. 8, 20ff. Diels</ref>. Dans notre cosmos, en effet, les forces de destruction prédominent : les atomes se heurtent constamment, les agrégats se forment et se défont, rien n'échappe à la loi universelle de la naissance et de la mort<ref>Lucr., DRN, II, 1105-1174 ; V, 91-109, 235-415</ref>. En revanche, dans les intermondes règne un équilibre parfait entre les forces de conservation et celles de destruction, permettant aux dieux de maintenir indéfiniment l'intégrité de leur constitution atomique<ref>Cic., ND 1.50 : principe d'isonomie (''isonomia'') ; Lucr., DRN, II, 532-568</ref>. Ce principe d'isonomie garantit que, dans l'univers infini, le nombre des êtres immortels égale celui des êtres mortels, car il n'existe aucune raison pour que les forces créatrices favorisent l'une ou l'autre catégorie<ref>Cic., ND 1.50 ; Lucr., DRN, II, 569-580 ; Diog. Oen., fr. NF 5 Smith</ref>. Les dieux, bien que soumis à une érosion constante par l'émission de simulacres (''eidôla''), sont perpétuellement reconstitués par un flux ininterrompu d'atomes similaires qui viennent combler les pertes<ref>Cic., ND 1.49, 105, 109 ; scholie à MC I : ''ek tês synechous ephyphyseôs tôn homoiôn eidôlôn epi to auto apotetelesmênôn''</ref>. Ce processus de renouvellement perpétuel, loin d'altérer leur identité, assure au contraire la permanence de leur forme et de leur béatitude<ref>Philod., De Piet. 2, col. 80, p. 110 Us. 40 ; Lucr., DRN, III, 23</ref>. La vie des dieux dans les intermondes se caractérise par un bonheur parfait et immuable<ref>Lucr., DRN, II, 646-651 ; Philod., De Dis 3, fr. 78, 4ff. Diels</ref>. Ils se consacrent à la contemplation philosophique, à la conversation sereine avec leurs pairs, et jouissent de plaisirs raffinés comme le banquet céleste<ref>Philod., De Dis 3, cols. 10-11 Diels ; Athenaeus 12.546e Us. 67</ref>. Cependant, contrairement aux représentations anthropomorphiques vulgaires, ces activités ne leur demandent aucun effort, ne génèrent aucune fatigue, et ne comportent aucun risque de perturbation<ref>Cic., ND 1.51-52 ; Lucr., DRN, V, 165-167</ref>. Leur sagesse, parfaite et innée, leur permet de préserver spontanément leur équilibre sans jamais éprouver ni crainte ni désir<ref>Philod., De Dis 3, fr. 82 Diels ; Origen, Contra Celsum 4.14</ref>. Ils incarnent ainsi le modèle idéal de la vie philosophique, l'archétype de la tranquillité (''ataraxia'') que le sage épicurien s'efforce d'imiter sur terre<ref>D.L. 10.135 (Lettre à Ménécée) : vivre ''hôs theos en anthrôpois'' ; SV 32-33</ref>. === L'indifférence providentielle des dieux === La béatitude divine exige absolument l'absence de toute providence (''pronoia'')<ref>Lucr., DRN, II, 167-183, V, 156-234 ; Cic., ND 1.18-20, 51-56 ; Origen, Contra Celsum 1.13 Us. 369</ref>. Cette thèse, la plus scandaleuse de la théologie épicurienne aux yeux de la tradition platonicienne et stoïcienne, découle nécessairement de la définition du divin<ref>Plat., Tim. 29d-30c ; Cic., ND 2.75-77 (théologie stoïcienne) ; Plut., De Stoic. rep. 1051f</ref>. S'occuper des affaires humaines, surveiller les actions des hommes, récompenser les justes et châtier les impies impliquerait pour les dieux une multiplicité de soucis, de colères, de favoritismes, autant de passions incompatibles avec la félicité parfaite<ref>D.L. 10.123-124 (Lettre à Ménécée) ; MC I ; Philod., De Dis 3, fr. 87 Diels</ref>. Comme l'écrit Lucrèce avec force, « il faut que la nature divine jouisse de l'immortalité dans une paix suprême, séparée de nos affaires, éloignée de nous ; exempte de toute douleur, exempte de dangers, puissante par ses propres ressources, n'ayant nul besoin de nous, elle n'est touchée ni par les services rendus ni par la colère »<ref>Lucr., DRN, II, 646-651 ; cf. V, 1161-1182</ref>. Cette indifférence divine ne résulte pas d'un défaut ou d'une limitation, mais constitue au contraire le signe de la perfection absolue<ref>Cic., ND 1.51-56 ; Sen., De Ben. 4.4.1, 4.19.1-2 ; Philod., De Dis 3, col. 7, 5ff. Diels</ref>. Un être véritablement autonome (''autarkês''), qui possède en lui-même la plénitude de l'être et du bonheur, n'a nul besoin de rien extérieur à lui<ref>D.L. 10.130-132 (Lettre à Ménécée, §130-131 sur l'autarcie) ; Lucr., DRN, II, 646-651</ref>. De même, les phénomènes naturels célestes, tonnerre, foudre, tremblements de terre, éclipses, loin d'être des manifestations de la colère divine, s'expliquent entièrement par des causes matérielles et mécaniques<ref>D.L. 10.77-82, 85-116 (Lettre à Pythoclès) ; Lucr., DRN, VI, 50-378, 379-422 (polémique contre l'interprétation religieuse de la foudre)</ref>. Attribuer aux dieux la responsabilité de ces événements naturels, c'est à la fois les insulter en leur prêtant des passions indignes d'eux, et se condamner soi-même à une terreur perpétuelle devant les caprices supposés d'une providence arbitraire<ref>Lucr., DRN, V, 1194-1203, VI, 58-67 ; Philod., De Piet. 1, col. 19, 519ff. Gomperz</ref>. L'absence de providence divine implique également qu'il n'existe aucun jugement post-mortem, aucune sanction dans l'au-delà<ref>Lucr., DRN, III, 978-1023 ; D.L. 10.124-127 (Lettre à Ménécée sur la mort)</ref>. Les représentations traditionnelles de l'Hadès, avec ses supplices éternels (Tantale, Sisyphe, Tityos, les Danaïdes), ne sont que des projections mythologiques des tourments psychologiques que nous nous infligeons nous-mêmes en cette vie<ref>Lucr., DRN, III, 978-1023 ; Plut., Non posse 1104e-1105c</ref>. Libérer les hommes de ces chimères infernales constitue l'un des bienfaits majeurs de la philosophie épicurienne<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; III, 1-30 : éloge d'Épicure libérateur ; D.L. 10.81-82</ref>. === Les opinions fausses de la multitude === La piété populaire, loin de honorer véritablement les dieux, les outrage gravement en leur attribuant des caractéristiques incompatibles avec leur nature<ref>D.L. 10.123-124 (Lettre à Ménécée) ; MC I et scholie ; Philod., De Piet. 1, cols. 19-27 Gomperz</ref>. Le véritable impie (''asebês'') n'est pas celui qui refuse les dieux de la foule, mais celui qui applique aux dieux les opinions (''doxai'') de la foule<ref>D.L. 10.123 : ''ho de tous tês pollês doxas theois prosaptôn''</ref>. Ces opinions erronées, qui ne sont pas de véritables préconceptions (''prolepseis'') mais de fausses présomptions (''hypolepseis pseudeis''), découlent de trois sources principales : l'ignorance des causes naturelles, la projection anthropomorphique, et la corruption introduite par les poètes et les législateurs<ref>Lucr., DRN, V, 1161-1240 (genèse de la religion) ; Cic., ND 1.42-43 ; Philod., De Piet. 1, passim</ref>. La première source d'erreur réside dans l'ignorance de la physique atomiste<ref>D.L. 10.78-85 (Lettre à Pythoclès, prologue) ; Lucr., DRN, V, 82-90, VI, 43-95</ref>. Ne comprenant pas les mécanismes naturels qui régissent les phénomènes atmosphériques et célestes, les hommes attribuent aux dieux la responsabilité de ce qui les effraie ou les émerveille<ref>Lucr., DRN, V, 1161-1225 ; VI, 50-95 (critique de l'interprétation religieuse des météores)</ref>. Le tonnerre devient la voix de Zeus courroucé, la foudre son arme vengeresse, les tremblements de terre la colère de Poséidon, les épidémies des châtiments divins<ref>Lucr., DRN, VI, 379-422 (sur la foudre), 535-607 (sur les tremblements de terre), 1090-1286 (sur la peste d'Athènes)</ref>. Cette interprétation religieuse des phénomènes naturels engendre une terreur permanente, car l'homme se sent constamment à la merci de puissances imprévisibles et capricieuses<ref>Lucr., DRN, I, 62-79, V, 1194-1203 ; Plut., De Superst. 165c-171f</ref>. La deuxième source d'erreur provient de l'anthropomorphisme vulgaire, qui projette sur les dieux les passions, les intérêts et les comportements humains<ref>Cic., ND 1.123-124 ; Philod., De Piet. 1, col. 19 Gomperz ; Sext. Emp., Adv. Math. 9.51-53</ref>. On imagine les dieux jaloux, vindicatifs, partiaux, sensibles à la flatterie, capables de favoriser injustement certains mortels et d'en persécuter d'autres sans raison<ref>Homère, Il. passim (querelles divines) ; D.L. 10.123-124 : les dieux « sont censés être pour les méchants la source des plus grands maux »</ref>. Cette conception anthropopathique, nourrie par la mythologie homérique et hésiodique, transforme les dieux en modèles d'immoralité : Zeus l'adultère, Arès le sanguinaire, Aphrodite la luxurieuse, Hermès le voleur<ref>Plat., Rep. II, 377d-383c (critique des mythes) ; Xénophane, fr. DK 21 B 11-12 (critique de l'anthropomorphisme) ; Philod., De Piet. 1, col. 16 Gomperz</ref>. Les hommes, imitant ces prétendus modèles, croient pouvoir se concilier les faveurs divines par des sacrifices, des prières intéressées, voire des pratiques magiques<ref>Lucr., DRN, V, 1198-1203 ; VI, 68-78 ; Theophr., Char. 16 (portrait du superstitieux)</ref>. La troisième source d'erreur réside dans l'exploitation politique de la religion par les poètes-théologiens et les législateurs<ref>Lucr., DRN, I, 80-101, V, 1161-1240 ; cf. critique sophistique de la religion : Critias, fr. DK 88 B 25</ref>. Ces derniers, comprenant la puissance de la crainte religieuse comme instrument de contrôle social, ont délibérément exagéré la colère divine et inventé des châtiments post-mortem pour maintenir le peuple dans l'obéissance<ref>Polybe 6.56.6-15 (sur l'utilité politique de la religion) ; Lucr., DRN, III, 978-1023 ; I, 62-101 (critique de la religion institutionnelle)</ref>. Cette instrumentalisation politique de la piété, loin de rendre honneur aux dieux, les transforme en geôliers de l'humanité et fait de la religion le principal obstacle au bonheur<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 : ''Tantum religio potuit suadere malorum''</ref>. === La véritable piété épicurienne === Face à ces déformations, Épicure propose une piété authentique (''eusebeia''), fondée sur la connaissance correcte de la nature divine<ref>D.L. 10.123 ; MC I ; Philod., De Piet. 1, passim ; Diog. Oen., fr. NF 126 Smith</ref>. Cette piété véritable consiste d'abord à contempler les dieux tels qu'ils sont réellement : des êtres parfaitement heureux, incorruptibles, indifférents aux vicissitudes du monde<ref>Cic., ND 1.45-56 ; Philod., De Dis 1, col. 2, 14-15 Diels ; Lucr., DRN, III, 18-22</ref>. Cette contemplation, loin d'être vaine, procure au sage des plaisirs intellectuels d'une qualité supérieure<ref>Cic., ND 1.19.49 : ''cum maximis voluptatibus'' ; Philod., De Dis 3, fr. 78 Diels ; Polyène fr. 29 chez Philod., De Piet. p. 126 Gomperz : la nature divine est ''autotelousan aitian... hêdonôn tôn megistôn''</ref>. En méditant sur la béatitude divine, l'âme humaine s'élève et s'apaise, car elle contemple un modèle de perfection qui l'inspire à imiter, dans la mesure du possible, cette tranquillité absolue<ref>D.L. 10.135 (fin de la Lettre à Ménécée) ; SV 32-33 ; Cic., ND 1.49</ref>. La véritable piété implique également la participation aux cultes traditionnels, mais dans un esprit entièrement différent<ref>Philod., De Piet. 1, cols. 26-30 Gomperz ; Diog. Oen., fr. NF 126 Smith ; D.L. 10.10 (piété d'Épicure lui-même)</ref>. L'épicurien se rend aux temples, participe aux fêtes religieuses, offre des sacrifices, non parce qu'il croit que ces pratiques influenceront les dieux ou modifieront son destin, mais parce que ces occasions lui permettent de méditer sur la nature divine et de renforcer sa propre ataraxie<ref>Philod., De Piet. 1, col. 30 Gomperz ; Lucr., DRN, VI, 68-78</ref>. Ainsi réconcilié avec la tradition civique sans en épouser les superstitions, l'épicurien échappe à la fois à l'accusation d'impiété et à l'emprise de la crainte<ref>D.L. 10.123 ; Philod., De Piet. 1, passim</ref>. De plus, la véritable piété consiste à ne jamais prier les dieux pour obtenir d'eux des faveurs matérielles ou la modification du cours naturel des choses<ref>Lucr., DRN, V, 1198-1203 ; Philod., De Dis 3, fr. 84 Diels</ref>. Une telle prière, fondée sur la croyance en la providence, insulte les dieux en leur attribuant la capacité et la volonté d'intervenir dans les affaires humaines<ref>Cic., ND 1.115-124 (critique épicurienne de la prière utilitaire) ; Sen., De Ben. 4.19.1-2</ref>. La seule prière admissible est celle qui exprime la gratitude pour l'existence des dieux comme modèles de béatitude, et qui demande à la nature divine de nous accorder, non des biens extérieurs, mais la force intérieure nécessaire pour atteindre la tranquillité de l'âme<ref>Philod., De Piet. 1, col. 30 Gomperz ; Atticus ap. Euseb., PE 15.5.7 Us. 385 : les émanations divines sont des ''paraitiai'' de nombreux biens pour ceux qui les accueillent</ref>. === Les bénéfices de la libération === La libération de la crainte des dieux produit des effets psychologiques et existentiels considérables<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; VI, 43-78 ; D.L. 10.81-82</ref>. D'abord, elle supprime l'angoisse liée à l'attente de châtiments divins, aussi bien en cette vie qu'après la mort<ref>D.L. 10.124 : si on ne craint pas les dieux, on ne craint pas la mort ; Lucr., DRN, III, 978-1023</ref>. L'homme qui sait que les dieux ne s'occupent pas de lui peut vivre sans la terreur permanente de transgresser involontairement quelque tabou obscur, sans la crainte de déchaîner la colère céleste par une parole imprudente ou une omission rituelle<ref>Plut., De Superst. 165c-171f ; Theophr., Char. 16</ref>. Il peut également renoncer aux pratiques superstitieuses coûteuses en temps et en argent : sacrifices expiatoires, consultations oraculaires, rites de purification, amulettes protectrices, qui épuisent les ressources matérielles et psychiques sans rien apporter en retour<ref>Lucr., DRN, V, 1194-1203 ; Cic., De Div. 2.148-149 (critique épicurienne de la divination)</ref>. Ensuite, cette libération permet de contempler les phénomènes naturels, même les plus impressionnants, avec sérénité et curiosité scientifique plutôt qu'avec terreur<ref>Lucr., DRN, VI, 43-95 ; D.L. 10.78-85 (Lettre à Pythoclès, prologue)</ref>. L'orage, l'éclipse, le séisme cessent d'être des signes funestes ou des manifestations de la colère divine pour devenir de simples phénomènes physiques dignes d'investigation rationnelle<ref>Lucr., DRN, VI, passim ; D.L. 10.85-116 (explications multiples des météores)</ref>. Cette attitude scientifique, loin d'être une forme d'hubris ou d'impiété, constitue au contraire l'hommage le plus authentique que l'intelligence humaine puisse rendre à l'ordre naturel du cosmos<ref>Lucr., DRN, I, 1-43 (hymne à Vénus-Nature) ; V, 1-54 (éloge d'Épicure)</ref>. Enfin, et c'est peut-être l'effet le plus important, la connaissance correcte des dieux transforme radicalement la conception du destin et de la liberté humaine<ref>D.L. 10.133-134 (Lettre à Ménécée §133-134) ; Lucr., DRN, II, 251-293 (le ''clinamen'' et la liberté)</ref>. Ni soumis au caprice d'une providence arbitraire ni enchaîné à un destin inflexible, l'homme découvre qu'il est véritablement maître de sa vie morale<ref>D.L. 10.133 : « ce qui dépend de nous est sans maître » ; cf. Cic., De Fato 22-48 (critique épicurienne du fatalisme stoïcien)</ref>. Le bonheur devient accessible parce qu'il dépend principalement de nos propres choix, de notre sagesse dans la sélection des désirs et des plaisirs, non de l'intervention capricieuse de puissances surnaturelles<ref>D.L. 10.127-132 (Lettre à Ménécée, sur les désirs et les plaisirs) ; MC XXV, XXIX</ref>. Cette découverte de l'autonomie morale, directement liée à l'élimination de la crainte des dieux, constitue le premier pas décisif vers la vie bienheureuse<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; Diog. Oen., fr. NF 3 Smith ; Philod., Adv. Soph. col. 4, 10-14 Sbordone : formule du ''tetrapharmakos''</ref>. == Deuxième remède : se libérer de la crainte de la mort == La crainte de la mort constitue, selon Épicure, l'un des obstacles majeurs au bonheur et à la tranquillité de l'âme<ref>Diogène Laërce, ''Vies des philosophes illustres'', X, 124</ref>. Cette peur irrationnelle empêche les hommes de jouir pleinement du présent et trouble leur ataraxie. Le philosophe du Jardin développe une argumentation rigoureuse visant à démontrer que la mort n'est absolument rien pour nous, et que nous n'avons donc aucune raison de la redouter. === Le fondement matérialiste de l'argument === La démonstration épicurienne s'appuie sur sa physique atomiste. Pour Épicure, l'âme n'est pas une substance immatérielle et immortelle, mais un composé d'atomes particulièrement subtils, dispersés dans tout le corps<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 231-242 ; Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 63-67</ref>. Ces atomes de l'âme sont de quatre types : des atomes de souffle (''pneuma''), des atomes d'air, des atomes de chaleur, et un quatrième type d'atomes sans nom, qui expliqueraient la mobilité extrême de la pensée<ref>Aétius, IV, 3, 11 = Us. 315 ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 231-322</ref>. Cette conception matérialiste entraîne une conséquence fondamentale : l'âme, étant un corps composé d'atomes, est nécessairement mortelle. Elle ne peut subsister indépendamment du corps qui la contient et lui assure sa cohésion<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 63-64 ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 323-416</ref>. À la mort, le composé atomique qui constitue l'organisme vivant se dissout, et les atomes de l'âme se dispersent dans l'univers infini<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 417-829</ref>. Il n'y a donc aucune survie de la conscience, aucun au-delà où l'âme pourrait subsister pour connaître récompenses ou châtiments<ref>Épicure, ''Maxime Capitale'', II ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-1094</ref>. === L'argument principal : la mort comme privation de sensation === Le cœur de la démonstration épicurienne repose sur un raisonnement d'une simplicité redoutable. Dans la ''Lettre à Ménécée'', Épicure énonce : « Habitue-toi à penser que la mort n'est rien pour nous, puisque tout bien et tout mal résident dans la sensation, et que la mort est privation de sensation »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124</ref>. L'argument se déploie en plusieurs étapes logiques. Premièrement, Épicure établit que tout bien et tout mal sont contenus dans la sensation (''aisthêsis''). Cette affirmation découle directement de sa théorie du plaisir et de la douleur comme critères du bien et du mal<ref>Diogène Laërce, X, 34 : « La sensation et l'affection sont les critères du choix et du refus »</ref>. Nous ne pouvons éprouver ni plaisir ni peine sans sensation. Deuxièmement, la mort consiste précisément en la privation (''sterêsis'') de toute sensation. Lorsque le composé atomique se dissout, la capacité de sentir disparaît entièrement et définitivement<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 65-66</ref>. Troisièmement, il s'ensuit nécessairement que la mort, ne pouvant nous procurer ni bien ni mal, n'est littéralement rien pour nous<ref>Jean-Marie Guyau, ''La Morale d'Épicure et ses rapports avec les doctrines contemporaines'', Paris, Alcan, 1878, p. 145-162</ref>. Cette conclusion se trouve magistralement formulée dans le passage célèbre : « Ainsi, le plus effroyable des maux, la mort, n'est rien pour nous, tant donné, précisément, que quand nous sommes, la mort n'est pas présente, et que, quand la mort est présente, alors nous ne sommes pas »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 125</ref>. L'impossibilité de coexister avec notre propre mort suffit à démontrer qu'elle ne peut nous affecter en aucune manière<ref>Jean Salem, ''Tel un dieu parmi les hommes. L'éthique d'Épicure'', Paris, Vrin, 1989, p. 91-115</ref>. === L'argument de la non-contemporanéité === Épicure développe cette idée d'incompatibilité temporelle entre le sujet vivant et sa mort. La mort ne peut être un mal ni pour les vivants, puisqu'ils ne sont pas morts, ni pour les morts, puisqu'ils ne sont plus<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 125 ; cf. Cicéron, ''Tusculanes'', I, 82-91</ref>. Ce raisonnement fait apparaître l'absurdité qu'il y a à craindre ce qui, par définition, ne pourra jamais nous concerner en tant que sujets conscients<ref>Pierre Hadot, ''Qu'est-ce que la philosophie antique ?'', Paris, Gallimard, 1995, p. 135-138</ref>. Lucrèce reprendra et développera cet argument dans le livre III du ''De rerum natura'', insistant sur le fait que nous ne pouvons être les témoins de notre propre mort, ni en ressentir les effets<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-869 : « Nil igitur mors est ad nos neque pertinet hilum »</ref>. L'individualité consciente, le « nous » qui constitue notre identité, repose entièrement sur l'union (''conjunctio'') de l'âme et du corps<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 323-349, 417-424</ref>. Cette union dissoute, il ne reste plus personne pour éprouver quoi que ce soit<ref>Marcel Conche, ''Lucrèce et l'expérience'', Paris, PUF, 2011 (1ère éd. 1967), p. 197-234</ref>. === L'argument de symétrie temporelle === Pour renforcer sa démonstration, Épicure et ses disciples ont recours à un argument de symétrie entre le temps qui a précédé notre naissance et celui qui suivra notre mort. Lucrèce l'exprime ainsi : « Vois combien nous est indifférente l'éternité passée qui fut avant que nous naissions. C'est le miroir où la nature nous montre les temps futurs qui seront après notre mort »<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 972-975 : « Respice item quam nil ad nos anteacta vetustas / temporis aeterni fuerit, quam nascimur ante. / Hoc igitur speculum nobis natura futuri / temporis exponit post mortem denique nostram »</ref>. Cet argument de symétrie vise à montrer que si nous ne souffrons pas du néant qui a précédé notre existence, nous n'avons aucune raison de craindre celui qui la suivra<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 91 : « Quid enim interest inter non esse et non sentire ? »</ref>. L'infini temporel durant lequel nous n'avons pas existé ne nous cause aucun tourment ; pourquoi l'infini temporel durant lequel nous n'existerons plus devrait-il nous inquiéter ? La logique commande de traiter ces deux néants de manière identique<ref>James Warren, ''Facing Death. Epicurus and His Critics'', Oxford, Clarendon Press, 2004, p. 39-63</ref>. Schopenhauer, au XIXe siècle, reprendra cet argument épicurien en soulignant l'asymétrie psychologique paradoxale de notre rapport au temps : nous avons « horreur d'un infini ''a parte post'' qui serait sans nous, mais nous ne trouvons rien d'effrayant dans un infini ''a parte ante'' qui a été sans nous »<ref>Arthur Schopenhauer, ''Le monde comme volonté et représentation'', II, ch. 41, trad. A. Burdeau revue par R. Roos, Paris, PUF, 1966, p. 548-549</ref>. === La critique des fausses opinions sur la mort === Épicure distingue soigneusement entre la mort elle-même et les représentations erronées que nous nous en faisons. Ce ne sont pas les réalités qui nous troublent, mais nos opinions à leur sujet<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XII : « Il est impossible de dissiper la crainte inspirée par les choses les plus importantes, si l'on ne sait ce qu'est la nature de l'univers »</ref>. La peur de la mort provient essentiellement de trois sources d'erreur<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1993, p. 85-92</ref>. Premièrement, l'imagination populaire projette sur l'état de mort une forme dégradée de conscience. Les hommes se représentent le cadavre comme s'il éprouvait encore quelque sentiment vague, comme s'il souffrait d'être enfermé dans le tombeau, dévoré par les vers, ou consumé par le feu<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 870-893</ref>. Lucrèce consacre de nombreux vers à réfuter cette illusion : « L'homme ne peut s'arracher tout entier à la vie, il ne peut se dépouiller de lui-même, se séparer de ce corps étendu à terre ; il s'imagine que cela, c'est encore lui, et debout à côté de son cadavre, il l'anime et le souffle encore de sa sensibilité »<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 887-890, trad. A. Ernout</ref>. Deuxièmement, les superstitions religieuses enseignent l'existence d'un au-delà où les morts subsisteraient pour subir des châtiments éternels ou jouir de récompenses<ref>Cicéron, ''De natura deorum'', I, 115-124 ; Plutarque, ''Non posse suaviter vivi secundum Epicurum'', 1104e-1105c</ref>. Épicure combat vigoureusement ces croyances qui empoisonnent l'existence des vivants<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', I, 62-79, III, 1-30</ref>. Les mythes sur Tantale, Sisyphe, Tityos ou les Danaïdes ne sont que des projections de nos tourments psychologiques présents<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 978-1023 : « Cerberus et Furiae iam vero et lucis egestas, / Tartarus horriferos eructans faucibus aestus, / qui neque sunt usquam nec possunt esse profecto »</ref>. Troisièmement, même en l'absence de croyances religieuses explicites, subsiste une angoisse diffuse devant l'anéantissement, devant ce « grand crachat » (''mega ptusma'') que nous devrons lancer sur la vie au moment de la quitter<ref>Épicure, ''Sentence vaticane'', 47 : « Pauvre est celui qui compte sur le lendemain, car demain n'arrive jamais vraiment pour lui »</ref>. Cette angoisse métaphysique témoigne de notre attachement désordonné à l'existence<ref>Jean-Marie Guyau, ''La Morale d'Épicure'', op. cit., p. 148-152</ref>. === Les conséquences éthiques de la mortalité === Loin d'être une source de désespoir, la connaissance de notre mortalité devient chez Épicure le fondement d'une sagesse de vie. « La connaissance droite que la mort n'est rien pour nous fait du caractère mortel de la vie une source de jouissance, non pas en ajoutant à la vie un temps illimité, mais au contraire en la débarrassant du regret de ne pas être immortel »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-125</ref>. Cette acceptation sereine de la finitude libère l'individu de plusieurs illusions néfastes<ref>Pierre-Marie Morel, ''Épicure. La nature et la raison'', Paris, Vrin, 2009, p. 145-168</ref>. D'abord, elle supprime le désir vain d'immortalité, désir qui ne peut jamais être satisfait et qui nous détourne du présent<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XIV : « Quand nous possédons la sécurité provenant des hommes dans une certaine mesure, la sécurité fondée sur la tranquillité et l'isolement »</ref>. Ensuite, elle nous apprend à apprécier la vie pour ce qu'elle est, dans sa dimension finie et limitée. La qualité d'une vie ne se mesure pas à sa durée : « Un plaisir d'une durée illimitée est égal à celui d'une durée limitée, si l'on estime l'étendue du plaisir au moyen du raisonnement »<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XIX</ref>. Le sage épicurien ne cherche donc pas à prolonger indéfiniment son existence, mais à vivre pleinement chaque instant : « Il ne cherche pas à jouir du moment le plus long, mais du plus agréable »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126</ref>. Cette concentration sur la qualité plutôt que la quantité transforme notre rapport au temps et à la mort<ref>Maxime capitale, XX : « La chair tient le plaisir pour illimité et croit qu'il exige un temps illimité. Mais l'intelligence, comprenant la fin et la limite de la chair, et ayant dissipé les craintes relatives à l'éternité, nous procure une vie parfaite »</ref>. === La mort volontaire et ses limites === La doctrine épicurienne sur la mort n'implique cependant pas que celle-ci soit désirable en elle-même. Épicure critique sévèrement ceux qui, comme certains cyniques, proclament qu'il aurait mieux valu ne jamais naître et qu'une fois né, il faut « franchir au plus vite les portes de l'Hadès »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126-127, citant Théognis, I, 425-428</ref>. Si celui qui tient ce discours est sincère, pourquoi ne met-il pas fin à ses jours ? S'il plaisante, il fait preuve de légèreté sur des sujets qui ne s'y prêtent pas<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127 : « Si en effet il le pense sérieusement, pourquoi ne se retire-t-il pas de la vie ? La chose est en son pouvoir, s'il a vraiment arrêté cela fermement »</ref>. Le sage épicurien « ne rejette pas la vie et il ne craint pas non plus de ne pas vivre »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126</ref>. Il maintient un équilibre subtil : il n'est ni attaché à la vie au point d'en redouter la fin, ni dégoûté d'elle au point de la fuir. Cette attitude manifeste une forme supérieure de liberté intérieure<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 166-182</ref>. Néanmoins, dans certaines circonstances extrêmes, le suicide peut devenir un choix rationnel. Lorsque les douleurs corporelles ou les tourments de l'âme deviennent insupportables et ne laissent aucun espoir d'amélioration, le sage peut légitimement choisir de quitter la vie<ref>Diogène Laërce, X, 120 : « Le sage sait quand il faut sortir de la vie » ; Sentence vaticane, 38</ref>. Ce n'est pas là fuir la vie par désespoir, mais exercer jusqu'au bout sa liberté et son autonomie<ref>Jean Salem, ''L'atomisme antique : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, Le Livre de Poche, 1997, p. 218-223</ref>. === La mort d'Épicure et son testament philosophique === La fin d'Épicure lui-même illustre parfaitement sa doctrine. Atteint d'un mal cruel, souffrant de la pierre et de violentes douleurs au ventre pendant quatorze jours, il mourut avec courage et sérénité<ref>Diogène Laërce, X, 15-16</ref>. Dans sa dernière lettre à Idoménée, écrite le jour même de sa mort, il témoigne : « Je t'écrivais ces lignes au dernier et au plus heureux jour de ma vie. Je souffrais de douleurs à la vessie et au ventre, sans relâche et plus terribles que tout. Mais je résiste à toutes ces souffrances grâce au plaisir de l'âme que me procurait le souvenir de nos recherches et de nos entretiens »<ref>Diogène Laërce, X, 22</ref>. Ce testament spirituel montre comment la philosophie épicurienne permet de surmonter même les pires souffrances physiques. Le plaisir de l'âme, nourri par la mémoire des joies intellectuelles passées, l'emporte sur les douleurs présentes du corps<ref>Maxime capitale, IV : « Une douleur continue dans la chair ne dure pas longtemps ; à son degré extrême, elle ne dure que peu de jours ; et celle qui, dans la chair, l'emporte à peine sur le plaisir ne persiste pas de nombreux jours »</ref>. Jusqu'à son dernier souffle, Épicure demeura fidèle à son enseignement et donna à ses disciples l'exemple d'une mort véritablement philosophique<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', op. cit., p. 92-95</ref>. Selon Hermippe, après être entré dans un bain d'eau chaude, Épicure demanda du vin pur et, l'ayant bu, recommanda à ses amis de se souvenir de ses enseignements, puis mourut paisiblement<ref>Diogène Laërce, X, 16</ref>. Ses dernières paroles, « Réjouissez-vous, et gardez en mémoire mes enseignements », résument parfaitement l'esprit de sa philosophie : la joie, même face à la mort, et la transmission de la sagesse qui permet cette joie<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', op. cit., p. 322-328</ref>. === La postérité de l'argument épicurien === L'argumentation d'Épicure contre la crainte de la mort a exercé une influence considérable dans l'histoire de la philosophie. Lucrèce en a donné une version poétique et développée dans le livre III du ''De rerum natura'', contribuant à sa diffusion dans le monde romain<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-1094</ref>. Les épicuriens postérieurs, comme Diogène d'Œnoanda (IIe siècle ap. J.-C.), ont continué à défendre et à préciser ces thèses<ref>Diogène d'Œnoanda, fr. NF 2-4 Smith</ref>. À l'époque moderne, la réflexion épicurienne sur la mort a trouvé des échos chez de nombreux penseurs. Montaigne, dans les ''Essais'', reprend certains arguments épicuriens tout en les nuançant<ref>Montaigne, ''Essais'', I, 20 : « Que philosopher c'est apprendre à mourir »</ref>. Spinoza, Hume et d'autres philosophes des Lumières se sont inspirés de la démarche épicurienne consistant à naturaliser la mort et à la débarrasser des terreurs superstitieuses<ref>Spinoza, ''Éthique'', IV, prop. 67 : « L'homme libre ne pense à rien moins qu'à la mort »</ref>. Au XIXe siècle, Schopenhauer et Feuerbach ont réactualisé certains aspects de la pensée épicurienne sur la mort<ref>Ludwig Feuerbach, ''Pensées sur la mort et l'immortalité'' (1830), trad. P. Osmo, Paris, Cerf, 1991</ref>. Plus récemment, des philosophes contemporains comme Thomas Nagel ont critiqué l'argument épicurien en soulignant l'asymétrie entre le passé et le futur : la mort nous prive de possibilités futures, ce qui constitue un mal, même si nous ne sommes plus là pour le ressentir<ref>Thomas Nagel, « Death », in ''Mortal Questions'', Cambridge, Cambridge University Press, 1979, p. 1-10</ref>. === Les limites de l'argumentation épicurienne === Malgré sa rigueur logique, l'argument épicurien présente certaines limites qui ont été relevées par ses critiques<ref>James Warren, ''Facing Death. Epicurus and His Critics'', op. cit., p. 1-22</ref>. Premièrement, le raisonnement repose entièrement sur l'identification du bien au plaisir et du mal à la douleur. Si l'on admet d'autres conceptions du bien (la vertu, la connaissance, les relations humaines), la mort peut apparaître comme un mal en tant qu'elle nous prive de ces biens, même si nous ne sommes plus là pour en souffrir<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 82-93 ; Plutarque, ''Non posse suaviter vivi'', 1104e-1105a</ref>. Deuxièmement, l'argument de symétrie entre avant-naissance et après-mort a été contesté. Comme le souligne Nagel, ces deux néants ne sont pas symétriques du point de vue du sujet : avant notre naissance, nous n'existions pas encore et n'avions donc aucune possibilité à perdre ; après notre mort, nous sommes privés de toutes les possibilités futures que la vie aurait pu nous offrir<ref>Thomas Nagel, « Death », art. cit., p. 7-8 ; Fred Feldman, ''Confrontations with the Reaper'', Oxford, Oxford University Press, 1992, p. 153-156</ref>. Troisièmement, l'approche épicurienne, en se concentrant sur l'absence de mal dans la mort elle-même, néglige peut-être la dimension existentielle de l'angoisse devant la mort. Cette angoisse ne porte pas nécessairement sur ce que nous éprouverons après la mort, mais sur le fait même de notre finitude, sur l'impossibilité de continuer à être ce que nous sommes<ref>Martin Heidegger, ''Être et temps'' (1927), § 46-53, trad. E. Martineau, Paris, Authentica, 1985</ref>. Enfin, la doctrine épicurienne ne prend pas vraiment en compte la question du deuil et de la mort d'autrui. Si ma propre mort n'est rien pour moi, la mort de ceux que j'aime est bien quelque chose pour moi, du vivant que je suis<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 87-88</ref>. Sur ce point, l'épicurisme semble moins convaincant, même s'il propose de surmonter la peine du deuil par le souvenir joyeux des moments partagés avec le défunt<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XL : « Qui dit que tout s'accomplit par nécessité n'a rien à reprocher à celui qui dit que tout ne s'accomplit pas par nécessité, puisqu'il dit que cela même s'accomplit par nécessité » ; Sentence vaticane, 66</ref>. === Conclusion : la mort comme non-objet de préoccupation === Le deuxième remède du ''tétrapharmakon'' épicurien vise à établir définitivement que la mort ne doit faire l'objet d'aucune crainte rationnelle. Par une argumentation serrée, appuyée sur sa physique atomiste et sa théorie de la sensation, Épicure démontre que la mort n'est littéralement rien pour nous, puisque nous ne pouvons jamais la rencontrer en tant que sujets conscients<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-127 ; ''Maximes capitales'', I-II</ref>. Cette libération de la crainte de la mort constitue un élément essentiel de l'ataraxie, cette tranquillité d'âme qui est le but ultime de la philosophie épicurienne<ref>Diogène Laërce, X, 128 : « Le plaisir est le principe et la fin de la vie heureuse »</ref>. En supprimant l'angoisse devant notre finitude, en nous débarrassant des terreurs superstitieuses de l'au-delà, et en nous apprenant à concentrer notre attention sur le présent vécu, la méditation épicurienne sur la mort nous permet paradoxalement de mieux vivre<ref>Jean Salem, ''Tel un dieu parmi les hommes'', op. cit., p. 115-128</ref>. Comme le résume la ''Maxime capitale'' II : « La mort n'est rien pour nous. En effet, ce qui est en décomposition n'éprouve aucune sensation, et un corps insensible n'est rien pour nous »<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', II</ref>. Cette formule lapidaire condense l'essentiel d'une réflexion qui a marqué durablement l'histoire de la philosophie et qui, aujourd'hui encore, interpelle quiconque s'interroge sur le sens de notre condition mortelle<ref>Pierre Hadot, ''Qu'est-ce que la philosophie antique ?'', op. cit., p. 138-141 ; Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire. Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton, Princeton University Press, 1994, p. 192-238</ref>. == La classification des désirs et le calcul des plaisirs == La philosophie épicurienne établit une discipline des désirs qui constitue le fondement de l'éthique du bonheur. Cette discipline repose sur deux piliers : une classification rigoureuse des désirs et un calcul rationnel des plaisirs et des peines. Ces deux démarches visent un même but : atteindre l'ataraxie (absence de trouble de l'âme) et l'aponie (absence de douleur physique), qui constituent ensemble la vie bienheureuse. === La tripartition des désirs === Épicure propose une classification méthodique des désirs fondée sur l'observation de la nature humaine<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127-128</ref>. Cette distinction, établie "par analogie" (''kata analogian''), c'est-à-dire en observant les ressemblances et les différences entre nos diverses impulsions, divise les désirs en trois catégories fondamentales. ==== Les désirs naturels et nécessaires ==== Les désirs naturels et nécessaires (''phusikai kai anagkaiai'') forment le noyau essentiel de notre existence<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 127</ref>. Ils se définissent par trois caractéristiques : ils sont innés, universels chez tous les êtres vivants, et leur satisfaction supprime une douleur effective. Épicure les subdivise encore selon leur finalité : certains sont nécessaires au bonheur (''eudaimonia''), comme l'amitié et la philosophie ; d'autres le sont pour l'absence de troubles corporels (''aochlêsia''), comme le besoin d'abri et de vêtements contre le froid ; d'autres enfin le sont pour la vie elle-même (''auto to zên''), comme la nourriture et la boisson<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref>. Ces désirs présentent deux avantages décisifs pour la recherche du bonheur. Premièrement, ils sont faciles à satisfaire : le pain et l'eau suffisent à apaiser la faim et la soif, un vêtement simple protège du froid<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. La nature, en effet, ne réclame pas grand-chose : "Le cri de la chair, dit Épicure, est de ne pas avoir faim, de ne pas avoir soif, de ne pas avoir froid"<ref>''Sentences Vaticanes'', 33</ref>. Deuxièmement, ces désirs sont limités : une fois satisfaits, ils cessent, procurant alors le plaisir catastématique (en repos) qui caractérise l'état de plénitude. Comme l'exprime Lucrèce dans son poème, "la nature réclame seulement que le corps soit libéré de la douleur, et que l'esprit jouisse d'un sentiment de plaisir, délivré du souci et de la crainte"<ref>Lucrèce, ''De la nature'', II, 16-19</ref>. La reconnaissance de ces désirs comme fondement de la vie bienheureuse a des conséquences pratiques importantes. Elle mène à valoriser la sobriété (''litotês'') et la simplicité volontaire. Épicure lui-même se contentait ordinairement de pain et d'eau, demandant occasionnellement à un ami de lui envoyer "un petit pot de fromage" pour faire un festin<ref>Diogène Laërce, X, 11</ref>. Cette frugalité n'est pas une ascèse : elle vise à garantir l'indépendance (''autarkeia'') et la sécurité (''asphaleia''), en nous rendant maîtres de nos besoins. Celui qui s'habitue aux nourritures simples, explique Épicure, est en meilleure santé, plus disposé à affronter les nécessités de la vie, mieux préparé lorsque des mets raffinés se présentent, et surtout libre de toute crainte face aux vicissitudes de la fortune<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. ==== Les désirs naturels mais non nécessaires ==== La deuxième catégorie regroupe les désirs naturels mais non nécessaires (''phusikai mê anagkaiai''). Ces désirs procèdent de la nature, mais leur non-satisfaction n'entraîne aucune douleur véritable<ref>Diogène Laërce, X, 127 ; ''Maximes Capitales'', XXIX</ref>. Le désir sexuel en constitue l'exemple privilégié : il est naturel en ce qu'il appartient à notre constitution biologique, mais non nécessaire car nous pouvons vivre sans souffrance en l'absence d'activité sexuelle. Une scholie aux ''Maximes Capitales'' précise que ces désirs "varient le plaisir sans supprimer la douleur"<ref>Scholie à ''Maxime Capitale'' XXIX</ref> : manger un met raffiné procure un plaisir différent de celui d'un aliment simple, mais ne supprime pas mieux la faim. D'autres désirs entrent dans cette catégorie : le désir de mets luxueux plutôt que de nourriture ordinaire, celui de vêtements élégants plutôt que simplement fonctionnels, ou encore les plaisirs esthétiques liés à la contemplation de belles formes, à l'écoute de musiques élaborées, à la vue de spectacles. Métrodore, disciple d'Épicure, évoque ainsi les "plaisirs qui viennent de l'extravagance" (''truphê'') comme le fromage fin ou les viandes délicates<ref>Fragment de Métrodore cité dans Athénée, XII, 546e</ref>. La position épicurienne à l'égard de ces désirs est nuancée : ils ne sont pas condamnables en eux-mêmes, puisque tout plaisir est bon par nature<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Toutefois, leur satisfaction ne doit pas devenir une habitude ni une nécessité. Épicure ne recommande pas de les fuir systématiquement, mais de ne pas en devenir dépendant. Si ces plaisirs se présentent sans effort ni trouble, on peut en jouir ; mais il faut éviter de les désirer au point que leur absence devienne source de souffrance<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. Le sage épicurien "jouit avec le plus de plaisir de l'abondance celui qui en a le moins besoin"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Le risque majeur associé à ces désirs réside dans leur potentiel de transformation en désirs vains. Comme l'explique un fragment épicurien, "parmi les désirs naturels qui ne conduisent pas à la douleur s'ils ne sont pas satisfaits, ceux dans lesquels une tension est intense sont le fait d'une opinion vide"<ref>''Maxime Capitale'' XXX</ref>. Autrement dit, lorsqu'un désir naturel non nécessaire prend une forme obsédante et impérieuse, c'est qu'une opinion fausse (''kenodoxia'') s'y est greffée : je ne désire plus simplement un bon repas, mais je crois que mon bonheur en dépend. ==== Les désirs vains ==== La troisième catégorie rassemble les désirs vains ou vides (''kenai epithumiai'', littéralement "désirs creux"). Ces désirs ne sont ni naturels ni nécessaires<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref>. Ils ne correspondent à aucun besoin réel de notre nature, mais naissent d'opinions fausses (''kenodoxiai'') sur ce qui constitue le bonheur. Épicure les nomme "vides" car ils n'ont pas d'objet réel capable de les satisfaire : ils poursuivent des chimères<ref>Cicéron, ''Des termes extrêmes des biens et des maux'', I, 44-45</ref>. Les exemples principaux de désirs vains sont le désir de richesse illimitée, la soif de gloire (''philotimia''), l'ambition de pouvoir politique, et la quête d'immortalité. Ces désirs partagent une caractéristique fondamentale : ils sont illimités (''apeiros''). Contrairement aux désirs naturels qui trouvent leur terme dans la satisfaction d'un besoin déterminé, les désirs vains ne connaissent pas de limite. Comme le souligne la ''Maxime Capitale'' XV : "La richesse conforme à la nature est à la fois limitée et facile à se procurer ; celle que recherchent les opinions vides s'étend à l'infini"<ref>''Maxime Capitale'' XV</ref>. Celui qui désire la richesse pour satisfaire des besoins naturels sera vite comblé ; celui qui la désire pour elle-même, pour la puissance ou le prestige qu'elle confère, ne sera jamais satisfait car il en voudra toujours davantage. Ces désirs procèdent de représentations erronées sur la nature du bonheur. Ils reposent sur la croyance que les biens extérieurs (richesse, pouvoir, renommée) sont nécessaires au bonheur, ou que la satisfaction de ces désirs supprimera nos troubles intérieurs. Or, comme l'analyse Épicure, ces désirs non seulement ne procurent pas le bonheur, mais ils sont sources d'anxiété permanente<ref>Lucrèce, ''De la nature'', III, 59-93</ref>. La poursuite de la richesse illimitée entraîne l'avidité (''pleonexia'') qui ne connaît jamais de repos ; l'ambition politique expose aux rivalités, aux complots, aux revers de fortune ; la quête de gloire rend dépendant de l'opinion d'autrui et vulnérable au mépris ou à l'oubli. Lucrèce décrit magnifiquement cette course vaine dans le livre III du ''De la nature'' : les hommes s'agitent, quittent leur demeure parce qu'ils s'y ennuient, courent à leur villa de campagne, puis reviennent précipitamment en ville, comme si leur maison était en feu. Ils cherchent en réalité à fuir leur propre inquiétude intérieure, mais celle-ci les suit partout car elle réside en eux-mêmes<ref>Lucrèce, ''De la nature'', III, 1053-1075</ref>. La philosophie épicurienne vise précisément à déraciner ces désirs en montrant leur vacuité et les troubles qu'ils engendrent. === Le calcul des plaisirs (logismos) === La classification des désirs ne suffit pas à elle seule à garantir la vie bienheureuse. Elle doit s'accompagner d'un calcul rationnel (''logismos'') qui permet d'évaluer les plaisirs et les peines dans leur complexité et leur succession temporelle. Ce calcul est qualifié de "sobre" ou "tempérant" (''nêphôn'') pour marquer qu'il procède d'une raison maîtresse d'elle-même, non obscurcie par les passions<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. ==== Le principe du calcul : l'utile et l'avantageux ==== Le calcul épicurien repose sur un principe apparemment paradoxal : bien que le plaisir soit le souverain bien et que tout plaisir soit bon en lui-même, nous ne devons pas choisir tout plaisir<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Ce paradoxe se résout par la distinction entre la valeur intrinsèque d'un plaisir (tout plaisir est bon) et sa valeur relative dans un contexte donné (ce plaisir particulier peut ne pas être choisi s'il entraîne des conséquences négatives). Le critère du choix est "l'avantageux" ou "l'utile" (''sumpheron'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129-130</ref>. Ce critère implique une évaluation comparative (''summetrêsis'') et une considération (''blepsis'') des avantages et des inconvénients. Concrètement, face à un plaisir possible, le sage épicurien examine : # Le plaisir immédiat procuré # Les conséquences plaisantes ou pénibles qui s'ensuivront # La durée respective de ces plaisirs et de ces peines # Leur intensité relative Cette démarche conduit parfois à des décisions qui semblent contredire le principe hédoniste : "nous passons par-dessus de nombreux plaisirs, quand s'ensuit pour nous un désagrément plus grand ; et nous estimons de nombreuses douleurs valoir mieux que des plaisirs, quand un plaisir plus grand survient pour nous après avoir longtemps enduré les douleurs"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Prenons l'exemple du festin : le plaisir immédiat d'un repas copieux et raffiné peut sembler attrayant, mais si l'on anticipe l'indigestion, la lourdeur, le malaise qui suivront, et peut-être l'habitude coûteuse qui s'installera, le calcul sobre conduira à préférer un repas simple. De même, le plaisir de boire abondamment un soir de fête peut être écarté si l'on considère le mal de tête du lendemain et les troubles engendrés dans la conduite de sa vie. À l'inverse, certaines douleurs méritent d'être endurées en vue d'un plaisir plus grand ou d'un mal évité. Le traitement d'une maladie, bien que pénible, est choisi pour le bien-être ultérieur qu'il procure. L'effort de l'étude philosophique, bien que laborieux, est accepté pour la tranquillité durable qu'il apporte. Comme l'exprime Épicure dans une formulation frappante : "Tout plaisir est donc un bien de par sa nature propre, mais tout plaisir n'est pas à choisir ; de même toute douleur est un mal, mais toute douleur n'est pas toujours de nature à être évitée"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129-130</ref>. ==== La temporalité du calcul ==== Un aspect fondamental du calcul épicurien réside dans sa dimension temporelle. Contrairement aux cyrénaïques, disciples d'Aristippe, qui soutenaient que seul le plaisir présent compte et que le sage doit jouir de l'instant sans se soucier du passé ni de l'avenir<ref>Diogène Laërce, II, 88-90</ref>, Épicure affirme que l'âme embrasse le passé, le présent et l'avenir<ref>Cicéron, ''Des termes extrêmes des biens et des maux'', I, 57</ref>. Cette extension temporelle de l'esprit humain transforme profondément le calcul hédoniste. D'une part, nous pouvons nous remémorer les plaisirs passés et en tirer une jouissance présente. Épicure lui-même, sur son lit de mort, trouvait consolation dans le souvenir des conversations philosophiques qu'il avait eues avec ses amis<ref>Diogène Laërce, X, 22</ref>. Les épicuriens recommandent d'ailleurs de cultiver la mémoire des biens passés comme une ressource toujours disponible contre les maux présents<ref>''Sentences Vaticanes'', 55</ref>. D'autre part, et c'est encore plus important pour le calcul pratique, nous anticipons les plaisirs et les peines futures. Cette capacité d'anticipation nous permet de différer la gratification immédiate en vue d'un bien plus grand, ou d'endurer une peine présente pour éviter un mal futur plus considérable. C'est précisément cette faculté de projection temporelle qui distingue le calcul sobre de la simple impulsion vers le plaisir immédiat. Le calcul introduit ainsi une hiérarchie temporelle des plaisirs. Les plaisirs durables (''diêmoniai hêdonai'') sont préférables aux plaisirs éphémères, non pas en vertu de leur intensité supérieure, mais parce qu'ils s'étendent sur un temps plus long et procurent une jouissance stable. C'est pourquoi Épicure valorise les plaisirs de l'amitié, de la philosophie et de la contemplation : non seulement ils ne sont suivis d'aucune peine, mais ils peuvent être renouvelés indéfiniment et leur souvenir même est source de joie<ref>''Maxime Capitale'' XXVII</ref>. ==== La prudence (phronêsis) ==== Le calcul des plaisirs ne saurait s'effectuer mécaniquement par application de règles abstraites. Il requiert une vertu intellectuelle qu'Épicure nomme "prudence" (''phronêsis''), et qu'on peut aussi traduire par "sagesse pratique"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette vertu occupe une place centrale dans l'éthique épicurienne, au point qu'Épicure la déclare "plus précieuse encore que la philosophie"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref> – affirmation surprenante de la part d'un philosophe, mais qui s'explique par le caractère pratique et situationnel de la prudence. La prudence est "principe et plus grand bien" parce qu'elle est la source de toutes les autres vertus. C'est elle qui nous enseigne "qu'il n'est pas possible de vivre agréablement sans vivre avec prudence, honnêteté et justice, ni de vivre avec prudence, honnêteté et justice sans vivre agréablement"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. La prudence effectue ainsi la synthèse entre le plaisir et la vertu : elle montre que la vie vertueuse est la condition nécessaire de la vie plaisante, et réciproquement que la recherche authentique du plaisir conduit nécessairement à la vertu. Concrètement, la prudence s'exerce dans l'évaluation des situations particulières. Elle examine chaque désir qui se présente en posant la question fondamentale formulée dans une ''Sentence Vaticane'' : "Pour tout désir, il faut se poser cette question : que m'arrivera-t-il si le désir s'accomplit, et que m'arrivera-t-il s'il ne s'accomplit pas ?"<ref>''Sentences Vaticanes'', 71</ref>. Cette interrogation systématique permet de déjouer les illusions et les pièges des désirs vains. Elle révèle, par exemple, que l'acquisition de richesses ne supprime pas l'anxiété mais l'aggrave, car le riche craint de perdre ce qu'il possède ; ou encore que la recherche des honneurs rend dépendant de l'opinion d'autrui et expose aux tourments de l'envie et de la rivalité. La prudence implique également une forme d'entraînement (''askêsis'') et d'exercice quotidien. Il ne suffit pas de connaître intellectuellement la classification des désirs ; il faut s'habituer pratiquement à discerner, dans le flux des sollicitations quotidiennes, ce qui relève de chaque catégorie. Cette discipline des désirs s'apparente à ce que les épicuriens appellent la "thérapie de l'âme" : de même que le corps malade a besoin de traitements appropriés, l'âme troublée par de faux désirs doit être soignée par un rééducation patiente<ref>Épicure, ''Sentences Vaticanes'', 54</ref>. ==== Les limites du plaisir ==== Un élément décisif du calcul épicurien concerne la reconnaissance des limites naturelles du plaisir. Contrairement à une idée commune, le plaisir n'est pas pour Épicure un processus indéfiniment croissant. Au contraire, "la limite de la grandeur des plaisirs est la suppression de toute douleur"<ref>''Maxime Capitale'' III</ref>. Une fois atteint cet état de plénitude – absence de douleur physique (''aponia'') et absence de trouble psychique (''ataraxia'') – le plaisir ne peut plus augmenter en quantité, il ne fait que se varier<ref>''Maxime Capitale'' XVIII</ref>. Cette thèse bouleverse l'économie du désir. Elle signifie que le bonheur n'est pas proportionnel à l'abondance des biens ni à l'intensité des jouissances. Le sage qui boit de l'eau fraîche quand il a soif atteint le même degré de plaisir que celui qui boit du vin précieux : dans les deux cas, la soif est étanchée, la douleur du manque supprimée<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. La différence réside seulement dans la qualité sensible de l'expérience (variation du plaisir), non dans son intensité hédonique. La reconnaissance de ces limites a des conséquences pratiques majeures. Elle montre que le bonheur est accessible à tous, riches comme pauvres, pourvu qu'ils satisfassent leurs besoins naturels et nécessaires. Elle révèle l'inanité de la course aux plaisirs toujours plus intenses ou plus raffinés : cette course ne conduit pas à un bonheur supérieur, mais à une dépendance croissante et à l'insatisfaction. Elle établit que "la connaissance de ce que le plaisir a un terme supprime l'angoisse devant la vie et n'a nul besoin d'ajouter un temps illimité"<ref>''Maxime Capitale'' XXI</ref>. === L'autosuffisance (autarkeia) === La discipline des désirs et le calcul des plaisirs convergent vers un idéal fondamental de l'éthique épicurienne : l'autosuffisance ou l'autarcie (''autarkeia''). Cette notion désigne la capacité de se suffire à soi-même, d'être maître de sa vie sans dépendre excessivement des circonstances extérieures<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance ne signifie pas l'isolement ni le refus de tout bien extérieur. Elle consiste plutôt dans l'indépendance intérieure qui résulte de la limitation rationnelle des désirs. Celui qui a appris à se contenter du nécessaire n'est pas à la merci des vicissitudes de la fortune : la maladie, la pauvreté, l'exil ne peuvent lui ôter l'essentiel de son bonheur, car celui-ci repose sur des biens accessibles en toutes circonstances<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', V, 93</ref>. Comme l'explique Épicure, "nous considérons l'autosuffisance comme un grand bien, non pour nous satisfaire en toutes circonstances de peu, mais afin que, si nous n'avons pas beaucoup, nous nous contentions de peu, authentiquement convaincus que jouissent le plus agréablement de l'abondance ceux qui en ont le moins besoin"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance n'exclut donc pas la jouissance des biens abondants quand ils se présentent sans peine ; mais elle garantit que leur absence ne sera pas source de souffrance. Cette disposition intérieure procure un bien précieux : la sécurité (''asphaleia'') et la confiance dans l'avenir. Celui qui a peu de besoins peut raisonnablement espérer les satisfaire ; il n'est pas rongé par l'inquiétude de manquer ou de perdre ce qu'il possède. Il peut affronter l'avenir avec sérénité, sachant que "ce qui est naturel est facile à se procurer, tandis que ce qui est vain est difficile à obtenir"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance représente ainsi le couronnement pratique de la philosophie épicurienne du désir. Elle réalise cette forme paradoxale de richesse que décrit la ''Maxime Capitale'' XV : "La richesse de la nature est à la fois limitée et facile à se procurer ; celle des opinions vides s'étend à l'infini"<ref>''Maxime Capitale'' XV</ref>. Le sage épicurien a compris que la vraie richesse ne consiste pas à posséder beaucoup, mais à désirer peu, et surtout à désirer ce qui est à notre portée. === Conclusion : une sagesse du plaisir === La classification des désirs et le calcul des plaisirs ne constituent pas une simple technique de gestion hédoniste. Ils forment ensemble une véritable discipline philosophique qui vise à transformer notre rapport au désir et au bonheur. Cette discipline repose sur plusieurs principes solidaires : # La reconnaissance que tous les plaisirs ne se valent pas, même si tous sont bons par nature # L'évaluation rationnelle des conséquences temporelles de nos choix # La distinction entre besoins véritables et désirs artificiels # L'acceptation des limites naturelles du plaisir # La cultivation de l'autosuffisance comme condition de la sécurité intérieure Loin d'être une philosophie de la jouissance immédiate et irréfléchie, l'épicurisme propose une ascèse du désir fondée sur la raison. Le "raisonnement sobre" (''nêphôn logismos'') dont parle Épicure n'est pas un calcul froid et utilitaire, mais une forme de sagesse pratique qui cherche à accorder nos désirs avec les possibilités réelles de notre nature et de notre condition<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette sagesse implique un renversement des valeurs communes. Contre l'opinion qui voit dans la richesse, le pouvoir et la gloire les conditions du bonheur, Épicure affirme que le bonheur véritable réside dans des biens simples, accessibles et stables : "Du pain et de l'eau procurent le plaisir le plus élevé, dès que dans le besoin on les prend"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Contre la croyance en l'illimitation du désir, il établit que la nature fixe des limites précises au-delà desquelles la recherche du plaisir devient vaine et source de troubles. La maîtrise des désirs n'est pas une fin en soi, mais le moyen d'atteindre l'ataraxie, cette tranquillité de l'âme que recherchent les épicuriens. En apprenant à distinguer ce dont nous avons vraiment besoin de ce que de fausses opinions nous font désirer, en calculant sobrement les plaisirs et les peines, en cultivant l'autosuffisance, nous nous libérons des troubles qui affectent l'âme : l'anxiété face à l'avenir, la dépendance vis-à-vis de la fortune, l'insatisfaction permanente. Nous accédons alors à cette forme de bonheur stable et durable qui caractérise la vie du sage épicurien : vivre "comme un dieu parmi les hommes"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. == La prudence, vertu suprême de l'épicurisme == Au cœur de l'éthique épicurienne se tient une vertu dont le rôle structurant demeure souvent mal compris : la ''phronêsis'', que nous traduisons par « prudence ». Loin d'être une simple habileté dans la conduite des affaires humaines, cette disposition intellectuelle représente pour Épicure le pivot autour duquel s'articule l'ensemble de l'édifice moral. Dans la ''Lettre à Ménécée'', le philosophe du Jardin lui accorde une place exceptionnelle, allant jusqu'à affirmer qu'elle constitue « le principe de tout cela et le plus grand bien »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette proclamation, qui place la prudence au-dessus même de la philosophie, mérite qu'on s'y arrête longuement, tant elle concentre l'originalité et la profondeur de la pensée épicurienne. === La nature de la prudence épicurienne === La prudence se définit d'abord comme un « raisonnement sobre » (''nepôn logismos''), expression qui mérite qu'on en analyse chaque terme<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Le raisonnement indique qu'il s'agit d'une activité proprement rationnelle, distincte de l'impulsion immédiate ou de l'inclination spontanée. La sobriété, quant à elle, évoque la mesure, l'absence d'ivresse intellectuelle, le refus de toute spéculation excessive. Ce raisonnement sobre possède deux dimensions essentielles, l'une analytique, l'autre critique. Dans sa dimension analytique, la prudence consiste à rechercher « la connaissance exacte des raisons de chaque choix et de chaque rejet »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Il s'agit d'examiner avec rigueur les motifs de nos actions, de peser les conséquences de nos décisions, d'évaluer les plaisirs et les peines qui résulteront de tel ou tel comportement. Cette analyse n'a rien d'abstrait : elle porte sur les situations concrètes de l'existence, sur les choix réels que nous devons effectuer quotidiennement. Le prudent est celui qui, avant d'agir, s'interroge sur les suites de son action, qui anticipe les effets de sa conduite, qui calcule avec justesse le rapport entre le plaisir immédiat et les conséquences durables. Dans sa dimension critique, la prudence « rejette les opinions à partir desquelles une extrême confusion s'empare des âmes »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Elle ne se contente pas d'analyser positivement les choix à faire ; elle combat activement les représentations erronées qui troublent l'âme. Ces opinions fausses concernent notamment les dieux, la mort, la nature du plaisir, l'étendue de nos désirs. La prudence opère ainsi comme une thérapie intellectuelle, dissipant les illusions qui empoisonnent notre existence. Elle est ce « raisonnement vigilant » dont parlent les sources épicuriennes, toujours en éveil contre les assauts de l'opinion commune, toujours prêt à démasquer les fausses représentations qui nous éloignent du bonheur<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 132</ref>. === La prudence comme sommet de la hiérarchie des vertus === Ce qui frappe d'emblée dans le texte d'Épicure, c'est l'audace avec laquelle il proclame la supériorité de la prudence. Non seulement elle constitue « le plus grand bien » (''megiston agathon''), mais elle se révèle « plus précieuse encore que la philosophie » (''timioteron huparchei kai tês philosophias'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette affirmation surprend, venant d'un philosophe qui consacre sa vie à l'enseignement et à la pratique de la philosophie. Comment comprendre ce paradoxe apparent ? La résolution de cette énigme tient à la conception épicurienne de la philosophie elle-même. Pour Épicure, philosopher n'est pas une activité désintéressée, une contemplation gratuite de la vérité pour elle-même. La philosophie trouve sa justification dans son efficacité pratique : elle vaut parce qu'elle procure le bonheur, parce qu'elle libère l'âme de ses tourments<ref>Sextus Empiricus, ''Contre les savants'', XI, 169</ref>. Si donc la philosophie possède une valeur, c'est en tant qu'elle engendre et cultive la prudence. Sans cette dernière, la philosophie demeurerait stérile, simple jeu de l'esprit sans prise sur l'existence concrète. Épicure énonce avec force que de la prudence « proviennent toutes les autres vertus »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette formule, par sa généralité même, établit une hiérarchie claire dans l'ordre moral. La prudence n'est pas une vertu parmi d'autres, coordonnée aux vertus de courage, de tempérance ou de justice. Elle est leur source commune, la matrice dont elles procèdent toutes. On retrouve ici un écho de la position socratique selon laquelle la vertu s'identifie à la science, mais avec une inflexion caractéristique : chez Épicure, cette science n'est pas connaissance du Bien en soi, mais calcul rationnel des plaisirs et des peines. === Le lien indissoluble entre prudence et plaisir === La thèse centrale de l'éthique épicurienne s'énonce ainsi : « La prudence enseigne qu'il n'est pas possible de mener une vie agréable qui ne soit pas prudente, ni belle et juste, pas plus qu'on ne peut mener une vie prudente, belle et juste qui ne soit pas agréable »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette proposition mérite une analyse minutieuse, car elle articule de manière indissoluble plaisir et vertu, hédonisme et moralité. Première assertion : il n'est pas possible de vivre agréablement sans prudence, beauté morale et justice. Autrement dit, le plaisir authentique, celui qui constitue le bonheur véritable, exige l'exercice des vertus. Cette thèse s'oppose frontalement aux caricatures de l'épicurisme qui voient en lui une apologie de la débauche. Pour Épicure, la vie de plaisir mal compris, celle du libertin qui court après toutes les jouissances, se solde nécessairement par le trouble de l'âme. Le débauché ne trouve jamais le repos ; il reste perpétuellement en quête de nouveaux plaisirs, insatisfait de ceux qu'il vient de goûter. Sa vie manque de cette stabilité, de cette continuité que seule procure la prudence<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' X</ref>. La prudence, en effet, permet de discriminer entre les plaisirs. Elle enseigne que « tout plaisir est un bien, et pourtant tout plaisir n'a pas à être choisi »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Certains plaisirs entraînent des peines plus grandes ; d'autres, même intenses sur le moment, compromettent le plaisir durable que constitue l'ataraxie. Le prudent sait renoncer aux jouissances qui troubleraient sa tranquillité ; il accepte même certaines douleurs lorsqu'elles conduisent à un plaisir supérieur. Cette capacité de calcul, d'anticipation, de mesure comparative, voilà précisément ce qui définit la prudence dans son application concrète. Seconde assertion, réciproque de la première : il n'est pas possible d'être prudent, beau moralement et juste sans vivre agréablement. Cette thèse est encore plus audacieuse. Elle affirme que la vertu, par elle-même, engendre nécessairement le plaisir. L'homme prudent, celui qui règle sa vie selon le raisonnement sobre, celui qui a appris à limiter ses désirs aux seuls désirs naturels et nécessaires, celui-là jouit d'un plaisir stable et assuré. Sa prudence même le met à l'abri des troubles de l'âme ; son discernement lui évite les erreurs qui conduisent au malheur ; sa tempérance lui garantit l'absence de douleur physique liée aux excès. Cette double implication crée ce qu'Épicure nomme un lien naturel (''pephukasi'') entre les vertus et la vie agréable<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Il ne s'agit pas d'un lien conventionnel ou artificiel, mais d'une connexion inscrite dans la nature même des choses. La vertu et le plaisir ne sont pas deux réalités distinctes qu'il faudrait, par un effort laborieux, chercher à concilier. Ils sont naturellement inséparables (''adiairetos''), deux aspects d'une même réalité : la vie heureuse. === La prudence et le calcul des plaisirs === L'exercice central de la prudence consiste dans ce qu'Épicure appelle « la mesure comparative » (''summetrêsis'') des plaisirs et des peines<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Cette opération ne relève ni du simple instinct ni du caprice arbitraire, mais d'un véritable calcul rationnel. Le prudent pèse, évalue, compare les différentes options qui s'offrent à lui, en considérant non seulement l'intensité immédiate du plaisir ou de la peine, mais aussi leur durée, leurs conséquences à long terme, leur compatibilité avec l'ataraxie. Ce calcul prend en compte plusieurs paramètres. D'abord, la nature du désir lui-même : s'agit-il d'un désir naturel et nécessaire, d'un désir naturel mais non nécessaire, ou d'un désir vain ?<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref> La classification des désirs, que nous avons examinée ailleurs, fournit le cadre général dans lequel s'inscrit le calcul prudentiel. Les désirs naturels et nécessaires doivent toujours être satisfaits, car leur non-satisfaction entraîne une douleur. Les désirs naturels non nécessaires peuvent être satisfaits s'ils ne compromettent pas l'ataraxie. Les désirs vains, en revanche, doivent être éliminés, car ils ne conduisent jamais à un plaisir stable. Ensuite, le calcul prudentiel évalue les conséquences temporelles de l'action. Un plaisir intense mais bref mérite-t-il d'être recherché s'il doit être suivi d'une longue douleur ? Inversement, une peine momentanée ne vaut-elle pas d'être endurée si elle ouvre la voie à un plaisir durable ? Épicure formule ce principe avec clarté : « Nous considérons que beaucoup d'états douloureux sont préférables à des plaisirs, quand un plaisir plus grand découle pour nous du fait que nous avons enduré pendant longtemps ces états douloureux »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Le médecin qui accepte la souffrance d'une opération pour guérir d'une maladie grave fait preuve de prudence ; de même, celui qui s'impose la discipline d'une vie frugale pour jouir d'une santé robuste. Enfin, la prudence considère l'utilité (''to sumphoron'') et le dommage (''to asumpheron'') de chaque chose<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Elle examine ce qui est vraiment avantageux pour nous, au-delà des apparences et des opinions communes. Ce qui semble d'abord un bien peut se révéler, à l'examen, nuisible ; ce qui paraît un mal peut être en réalité bénéfique. La prudence opère cette inversion des valeurs apparentes, démasquant les faux biens et révélant les vrais. === La prudence comme principe générateur des vertus === Si la prudence est la source de toutes les vertus, il convient d'examiner comment elle engendre les principales dispositions morales reconnues par la tradition philosophique : la justice, l'honnêteté, le courage, la tempérance. Pour Épicure, ces vertus ne possèdent pas de valeur intrinsèque, indépendamment du plaisir qu'elles procurent. Leur dignité leur vient de leur lien avec le bonheur, et c'est précisément la prudence qui établit et maintient ce lien. La tempérance, par exemple, ne consiste pas dans une mutilation ascétique de nos désirs, dans un rejet puritain du plaisir. Elle résulte d'un calcul prudent qui nous montre que les excès, loin d'accroître le plaisir, le diminuent et le compromettent. L'intempérant souffre de plusieurs maux : la satiété qui émousse la jouissance, les maladies causées par les excès, l'inquiétude liée à la dépendance envers des biens difficiles à obtenir. Le tempérant, guidé par la prudence, jouit davantage parce qu'il jouit avec mesure. Il sait que « les saveurs simples apportent un plaisir égal à un régime riche, quand sont retranches toutes les sensations de douleur liées à un manque »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Le courage, de même, trouve sa justification dans le calcul prudentiel. L'homme courageux n'affronte pas le danger par un goût morbide de la souffrance ou par soumission à un impératif abstrait. Il accepte le risque lorsque la prudence lui montre qu'éviter ce risque conduirait à un mal plus grand. Le sage épicurien ne recherche pas le martyre, mais il ne recule pas non plus devant la mort si les circonstances l'exigent. Sa force d'âme procède de sa connaissance : sachant que la mort n'est rien pour nous, il ne la craint pas ; sachant que certaines choses valent qu'on leur sacrifie la vie (l'amitié, par exemple), il est prêt à ce sacrifice si nécessaire<ref>Diogène d'Œnoanda, Fragment 56</ref>. La justice, enfin, s'enracine dans la compréhension prudente de notre intérêt véritable. Épicure développe une conception contractualiste de la justice : celle-ci naît des conventions que les hommes établissent pour ne pas se nuire mutuellement<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' XXXI-XXXIII</ref>. Mais pourquoi respecter ces conventions ? Non par crainte d'un châtiment divin, ni par soumission à une loi morale transcendante, mais parce que la prudence nous enseigne que l'injustice, même impunie, trouble l'âme. L'homme injuste ne peut jamais jouir de l'ataraxie ; il vit dans l'inquiétude constante d'être découvert, dans la crainte du châtiment, dans le déchirement intérieur que produit la conscience de sa faute<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' XXXIV-XXXV</ref>. La prudence nous montre donc que la justice, loin d'être un sacrifice consenti à regret, constitue la voie la plus sûre vers le bonheur. === La prudence et la connaissance de la nature === La prudence épicurienne ne s'exerce pas dans le vide. Elle s'appuie sur une connaissance exacte de la nature des choses, sur cette ''physiologia'' qu'Épicure place au fondement de l'éthique. On pourrait croire que l'étude de la nature, avec ses atomes et son vide, ses mondes innombrables et son absence de providence, n'a aucun rapport avec la conduite de la vie. Ce serait méconnaître profondément la pensée épicurienne. La connaissance de la nature libère l'âme de ses terreurs les plus profondes. En nous enseignant que les dieux, bien qu'ils existent, ne se mêlent pas des affaires humaines, la physique dissipe la crainte superstitieuse qui empoisonne l'existence de tant d'hommes<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 123-124</ref>. En nous montrant que l'âme est mortelle, qu'elle se dissout avec le corps, elle nous délivre de l'angoisse de la mort et des châtiments infernaux<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-127</ref>. En révélant les causes naturelles des phénomènes célestes et atmosphériques, elle nous affranchit de la terreur que provoquent les prodiges et les météores. Mais la connaissance de la nature joue un rôle plus positif encore dans l'exercice de la prudence. Elle nous instruit sur notre propre nature, sur ce qui nous convient réellement, sur les limites de nos besoins. La physique épicurienne nous enseigne que l'homme est un composé d'atomes, qu'il obéit aux mêmes lois que tous les êtres naturels, que ses désirs s'enracinent dans sa constitution matérielle. Cette compréhension permet à la prudence de fonder ses jugements sur des bases solides, non sur des opinions arbitraires ou des préjugés culturels, mais sur la nature même des choses. La prudence s'exerce donc à la lumière de la physique. Elle applique à la conduite de la vie les enseignements de la science de la nature. Elle traduit en maximes pratiques les vérités théoriques établies par la ''physiologia''. Sans cette science, la prudence resterait aveugle ; sans la prudence, la science demeurerait stérile. Leur union constitue la sagesse épicurienne, cette disposition à la fois intellectuelle et pratique qui assure le bonheur. === La prudence et l'autosuffisance === Un des fruits essentiels de la prudence, c'est l'autosuffisance (''autarkeia''), cette disposition qui nous rend indépendants des biens extérieurs et des caprices de la fortune<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance ne consiste pas dans l'isolement farouche ou dans le refus misanthropique de tout lien social. Elle réside dans la capacité de se contenter de peu, de trouver le bonheur dans la satisfaction des besoins essentiels, sans dépendre de biens rares ou difficiles à obtenir. La prudence engendre l'autosuffisance par un double mouvement. D'une part, elle nous apprend à reconnaître la nature de nos vrais besoins, à distinguer le nécessaire du superflu, l'essentiel de l'accessoire. « Tout ce qui est naturel est facile à se procurer », affirme Épicure, « cela est difficile pour ce qui est sans fondement »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. La nourriture simple, l'eau pure, un abri contre les intempéries : voilà ce dont nous avons vraiment besoin, et ces choses sont à la portée de tous. Les désirs vains, en revanche – richesse, gloire, pouvoir – exigent des efforts considérables et ne procurent jamais la satisfaction promise. D'autre part, la prudence nous habitue à nous contenter de peu. Cette habituation (''sunetheia'') n'est pas une privation douloureuse, mais un apprentissage du plaisir véritable. « L'accoutumance aux régimes simples, et non riches, est susceptible d'assurer la santé », écrit Épicure, et elle « rend l'homme résolu face aux occupations nécessaires à la vie »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Celui qui s'est habitué à la frugalité jouit davantage, lorsque l'occasion se présente, des mets raffinés ; mais surtout, il ne dépend pas d'eux pour son bonheur. Il peut être heureux avec du pain et de l'eau, et cette indépendance le met à l'abri des coups de la fortune. L'autosuffisance ainsi comprise possède une dimension à la fois matérielle et spirituelle. Matériellement, elle réduit nos besoins au strict minimum, nous rendant moins vulnérables aux privations. Spirituellement, elle nous libère de l'anxiété liée à la possession et à la perte des biens extérieurs. L'homme autosuffisant ne craint pas la pauvreté, car il sait jouir de peu ; il ne désire pas ardemment la richesse, car il n'en a pas besoin pour être heureux. Cette liberté intérieure, fruit de la prudence, constitue un des biens les plus précieux que puisse acquérir le sage. === La prudence supérieure à la fortune === Dans l'épilogue de la ''Lettre à Ménécée'', Épicure dresse le portrait du sage, de l'homme qui a pleinement intégré les enseignements de la philosophie et qui exerce parfaitement la prudence. Parmi les traits de ce sage, l'un des plus remarquables concerne son rapport à la fortune. « Il considère », dit Épicure, « qu'un bon calcul qui connaîtrait une mauvaise fortune est préférable à une absence de calcul qui connaîtrait une bonne fortune »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. Cette affirmation mérite qu'on s'y attarde. Elle établit une hiérarchie claire entre deux biens : la prudence (le bon calcul) et la fortune (la chance, les circonstances favorables). Épicure n'affirme pas que la fortune soit sans importance ; il ne nie pas que les biens extérieurs contribuent au bonheur. Mais il subordonne résolument ces biens au bien intérieur que constitue la prudence. Pourquoi ? D'abord parce que la fortune est inconstante. Aujourd'hui favorable, elle peut demain nous abandonner. Compter sur elle pour notre bonheur, c'est construire sur le sable, c'est livrer notre tranquillité d'âme aux caprices du hasard. La prudence, au contraire, une fois acquise, demeure stable. Elle est un bien que nous possédons vraiment, qui ne dépend pas des circonstances extérieures, qui reste nôtre en toute situation. Ensuite parce que la prudence sait tirer parti de toute situation, même défavorable. L'homme prudent, confronté à l'adversité, ne se laisse pas abattre ; il cherche et trouve le moyen de préserver son bonheur malgré les coups du sort. Sa prudence lui permet de distinguer entre ce qui dépend de lui et ce qui n'en dépend pas, entre ce qu'il peut changer et ce qu'il doit accepter. Cette lucidité lui évite le double écueil du découragement impuissant et de la révolte vaine. Enfin parce que la prudence procure une satisfaction supérieure à celle que donne la fortune. La joie de bien raisonner, de comprendre, de maîtriser sa vie par la connaissance et le calcul, cette joie intellectuelle et morale surpasse les plaisirs que procurent les biens extérieurs. C'est pourquoi Épicure peut dire que même dans la souffrance physique, le souvenir des biens passés et la conscience de sa sagesse suffisent au sage pour être heureux<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 22</ref>. === La prudence et la formation du sage === La prudence ne s'improvise pas. Elle est le fruit d'un long apprentissage, d'un exercice constant, d'une méditation quotidienne des principes de la philosophie. Épicure insiste sur la nécessité de faire « jour et nuit » l'objet de ses soins les doctrines qu'il a exposées<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. Cette pratique assidue transforme progressivement l'âme, l'habitue au raisonnement sobre, la rend capable d'exercer spontanément la prudence en toute circonstance. La formation à la prudence passe par plusieurs étapes. D'abord, l'acquisition des connaissances fondamentales : les principes de la physique, la classification des désirs, la nature du plaisir, les causes de nos craintes. Ces connaissances doivent être mémorisées sous forme condensée, de manière à pouvoir être rappelées rapidement quand le besoin s'en fait sentir. C'est le rôle des maximes, des sentences brèves qui résument l'essentiel de la doctrine. Épicure parle d'un « schéma » (''tupos'') qu'il faut graver dans l'esprit, d'une empreinte mentale qui guide nos jugements<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 35-37</ref>. Ensuite vient l'application de ces principes aux situations concrètes. Il ne suffit pas de connaître abstraitement la classification des désirs ; il faut apprendre à reconnaître, dans chaque désir particulier qui s'éveille en nous, à quelle catégorie il appartient. Il ne suffit pas de savoir théoriquement que tout plaisir n'est pas à choisir ; il faut développer la capacité de peser effectivement chaque plaisir, d'en calculer les conséquences, de le comparer aux autres options disponibles. Cette application exige de l'exercice, de la répétition, une vigilance constante. Enfin, la prudence doit devenir une seconde nature, une disposition stable qui informe spontanément tous nos jugements et toutes nos actions. Le sage ne délibère plus longuement avant chaque décision ; sa prudence opère presque instinctivement, tant elle s'est enracinée dans son âme. Cette spontanéité ne résulte pas d'un abandon de la raison, mais au contraire de sa parfaite intériorisation. Le sage est devenu prudent comme le musicien virtuose est devenu musicien : par un long apprentissage qui a rendu naturel ce qui d'abord était laborieux. === Conclusion : la prudence comme synthèse de la sagesse épicurienne === La prudence occupe donc dans l'épicurisme une position tout à fait centrale. Elle n'est pas une vertu parmi d'autres, mais la vertu maîtresse dont dérivent toutes les autres. Elle n'est pas un simple moyen au service d'une fin extérieure, mais le bien le plus élevé, supérieur même à la philosophie qui l'engendre. Elle n'est pas une disposition purement théorique, mais une sagesse pratique qui s'applique à toutes les circonstances de la vie. En faisant de la prudence le cœur de son éthique, Épicure opère une synthèse remarquable entre plusieurs éléments apparemment hétérogènes. La prudence unit la raison et le plaisir, montrant que le calcul rationnel, loin de s'opposer à la recherche du bonheur, en constitue l'instrument indispensable. Elle unit la théorie et la pratique, appliquant à la conduite de la vie les enseignements de la physique. Elle unit la vertu et l'utilité, démontrant que les dispositions morales traditionnelles ne valent que par leur contribution au bonheur. Elle unit enfin l'individu et la communauté, puisque la prudence enseigne que notre intérêt bien compris coïncide avec le respect d'autrui. Cette conception de la prudence comme vertu suprême distingue l'épicurisme aussi bien du cynisme, qui rejette toute forme de calcul rationnel au profit d'une vie selon la nature brute, que du stoïcisme, qui subordonne le bonheur à la vertu conçue comme conformité à la raison universelle. Pour Épicure, la prudence n'est ni rejet de la raison ni soumission à une loi abstraite, mais exercice d'une intelligence pratique au service du bonheur. Elle incarne la possibilité d'une vie à la fois rationnelle et heureuse, vertueuse et agréable, conforme à la nature et pourtant proprement humaine. == La figure du sage épicurien == === Les caractéristiques du sage (§ 133-135) === La ''Lettre à Ménécée'' se conclut par une évocation de la figure du sage (''sophos''), idéal-type de l'épicurien accompli. Le sage se caractérise d'abord par son rapport au temps. Contrairement à l'insensé qui vit dans l'anxiété du futur ou les regrets du passé, le sage habite pleinement le présent. Épicure écrit : ''« Le sage ne fuit pas la vie et ne craint pas de ne plus vivre, car la vie ne lui est pas à charge et il ne considère pas la non-vie comme un mal »''. Cette sérénité face à l'existence résulte de l'élimination des craintes infondées et de la maîtrise des désirs. Le sage ne souhaite pas vivre le plus longtemps possible, mais vivre le mieux possible. Il sait que la qualité de la vie ne se mesure pas à sa durée : ''« Ce n'est pas la plus longue durée, mais la plus agréable, dont il faut faire son miel »''. Cette maxime s'oppose directement à l'idéalisation de la longévité si répandue dans les sociétés anciennes et modernes. Le sage épicurien possède également une attitude particulière vis-à-vis de la fortune. Épicure affirme qu'il reconnaît que ''« le plus grand des biens nous appartient en propre, tandis que pour ce qui est de la fortune, nous en avons peu besoin »''. Cette relative indifférence aux biens extérieurs ne signifie pas mépris ou insensibilité, mais liberté intérieure. Le sage peut jouir des biens de la fortune quand ils sont présents, mais il ne dépend pas d'eux pour son bonheur<ref>Konstan, David, ''A Life Worthy of the Gods'', op. cit., p. 123-145</ref>. === Le sage et la temporalité === Un aspect remarquable du sage épicurien est sa capacité à utiliser la mémoire et l'anticipation pour intensifier son bonheur présent. Épicure recommande au jeune homme de ''« rajeunir au contact du bien en se remémorant les jours agréables du passé »'', et au vieillard d'être ''« tranquille comme un ancien en face de l'avenir »''. Cette double orientation temporelle permet d'enrichir le présent sans le fuir. La mémoire des plaisirs passés n'est pas nostalgie mélancolique, mais réactualisation de ces plaisirs dans le présent. De même, l'anticipation de plaisirs futurs n'est pas fuite en avant, mais préparation sereine. Le sage épicurien cultive ainsi une forme de présence au présent qui intègre harmonieusement passé et futur. Cette capacité devient cruciale face à la douleur : comme le montre la célèbre lettre d'Épicure à Idoménée écrite peu avant sa mort, le sage peut supporter les douleurs physiques les plus intenses en évoquant les souvenirs de conversations philosophiques avec ses amis<ref>Diogène Laërce, ''Vies'', X, 22</ref>. === La vie divine du sage === La conclusion de la lettre culmine dans une promesse extraordinaire : celui qui suit les préceptes épicuriens ''« vivra comme un dieu parmi les hommes »''. Cette affirmation peut sembler étonnante dans le cadre d'une philosophie matérialiste qui nie toute providence divine. Comment le sage peut-il vivre comme un dieu ? La réponse tient à la définition même de la divinité selon Épicure. Les dieux sont des êtres bienheureux et immortels qui vivent dans une ataraxie parfaite, sans trouble et sans souci. Le sage, bien que mortel, atteint un état de tranquillité comparable à celui des dieux. Il jouit d'une béatitude stable, n'est troublé ni par la crainte des dieux ni par celle de la mort, et son bonheur ne dépend pas des circonstances extérieures. En ce sens, il participe de la nature divine, non par quelque transformation métaphysique, mais par la qualité de son existence<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 83-99</ref>. Cette divinisation du sage représente l'aboutissement de la philosophie épicurienne comme voie de salut. Le salut (''sôtêria'') ne consiste pas, comme dans les religions à mystères ou le christianisme ultérieur, en une vie après la mort, mais en une transformation de la vie présente. Le philosophe épicurien accomplit dans cette vie même ce que d'autres promettent pour un au-delà hypothétique : la béatitude parfaite, la libération de toute crainte, la participation à la nature divine. == Vocabulaire philosophique et notions-clés == === Ataraxia (ἀταραξία) : absence de trouble === L'ataraxie désigne l'état de tranquillité parfaite de l'âme, libérée de toute crainte et de tout trouble. Ce terme, que l'on trouve également chez les sceptiques pyrrhoniens mais avec un sens différent, constitue l'idéal éthique de l'épicurisme. L'ataraxie résulte de l'élimination des fausses opinions concernant les dieux et la mort, ainsi que de la satisfaction des désirs naturels et nécessaires. Elle se distingue de l'apathie stoïcienne en ce qu'elle n'implique pas l'extinction de toute affection, mais seulement la disparition des affects négatifs liés aux craintes irrationnelles. === Aponia (ἀπονία) : absence de douleur physique === L'aponie désigne l'état du corps qui ne souffre d'aucune douleur. Avec l'ataraxie, elle constitue l'un des deux éléments du plaisir stable (''hêdonê katastêmatikê''). L'aponie n'est pas un simple état neutre, mais un plaisir positif : le plaisir d'exister dans un corps sain et sans souffrance. Pour Épicure, l'aponie représente la limite du plaisir corporel : une fois qu'elle est atteinte, le plaisir ne peut plus être augmenté en intensité, seulement varié. === Hêdonê (ἡδονή) : plaisir === Le plaisir est le bien suprême et la fin de la vie heureuse selon Épicure. Mais il faut distinguer deux types de plaisirs : le plaisir en mouvement (''hêdonê kinêtikê'') qui accompagne la satisfaction d'un désir, et le plaisir stable (''hêdonê katastêmatikê'') qui consiste dans l'état de celui qui ne souffre ni dans son corps (aponie) ni dans son âme (ataraxie). Le plaisir stable est supérieur au plaisir en mouvement car il peut durer indéfiniment et ne dépend pas de circonstances extérieures<ref>Brun, Jean, ''L'épicurisme'', op. cit., p. 92-100</ref>. === Phronêsis (φρόνησις) : prudence, sagesse pratique === La prudence est la vertu suprême de l'éthique épicurienne, celle dont dérivent toutes les autres vertus. Elle désigne la capacité de discerner correctement ce qui conduit au bonheur et ce qui en éloigne, d'effectuer le calcul des plaisirs et des peines, et d'appliquer en chaque circonstance les principes de la philosophie. La prudence épicurienne se distingue de la simple habileté technique par son orientation vers la fin suprême qu'est le plaisir stable. === Doxai kenai (δόξαι κεναί) : opinions vides, fausses opinions === Les opinions vides désignent les croyances erronées qui sont la source principale du malheur humain. Ces fausses opinions concernent principalement trois domaines : la nature des dieux (qu'on imagine courroucés et vindicatifs), la mort (qu'on craint comme un mal), et les véritables conditions du bonheur (qu'on cherche dans la richesse, le pouvoir ou la gloire au lieu de le trouver dans la satisfaction des désirs naturels et nécessaires). La philosophie épicurienne vise à remplacer ces opinions vides par des connaissances vraies (''epistêmai''). === Logismos (λογισμός) : calcul, raisonnement === Le calcul désigne le raisonnement par lequel le sage évalue les plaisirs et les peines, compare leurs conséquences à court et long terme, et décide en connaissance de cause quels désirs satisfaire et lesquels réprimer. Ce calcul hédonistique, que Jean-Marie Guyau appellera au XIXe siècle l'« épicurisme industriel », constitue l'application pratique de la prudence. Il transforme la recherche du plaisir d'une tendance instinctive en une démarche rationnelle et méthodique<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Épicure'', op. cit., p. 165-177</ref>. === Autarkeia (αὐτάρκεια) : autosuffisance, autarcie === L'autarcie désigne l'indépendance vis-à-vis des biens extérieurs et des circonstances. Le sage autarcique peut être heureux en toute situation car son bonheur ne dépend que de lui-même : il résulte de l'absence de craintes irrationnelles et de la satisfaction de désirs simples et facilement accessibles. L'autarcie ne signifie pas isolement social ou refus de tout bien extérieur, mais liberté intérieure et capacité de se contenter du nécessaire quand l'abondance fait défaut. == La postérité de la Lettre à Ménécée == === Réception dans l'Antiquité === La ''Lettre à Ménécée'' a joué un rôle central dans la diffusion de l'épicurisme à travers le monde méditerranéen. Les disciples immédiats d'Épicure, comme Métrodore de Lampsaque et Hermarque, ont composé des commentaires sur les doctrines exposées dans la lettre, même si ces œuvres ne nous sont pas parvenues. Au IIe siècle av. J.-C., Diogène d'Œnoanda fait graver sur un portique monumental en Lycie une inscription reproduisant de larges extraits de la doctrine épicurienne, dont plusieurs passages rappellent directement la ''Lettre à Ménécée''<ref>Smith, Martin Ferguson, ''Diogenes of Oinoanda. The Epicurean Inscription'', Naples, Bibliopolis, 1993</ref>. À Rome, l'épicurisme connaît un succès considérable aux Ier et IIe siècles av. J.-C. Le poète Lucrèce compose son monumental poème didactique ''De rerum natura'' pour exposer en latin la philosophie d'Épicure. Les grands passages consacrés à la critique de la crainte de la mort (livre III) et à l'éloge de la vie simple (livre II) constituent des développements poétiques des thèmes abordés dans la ''Lettre à Ménécée''. Parmi les Romains cultivés, nombreux sont ceux qui adhèrent à l'épicurisme : le rhéteur et poète Philodème de Gadara, le patron politique Atticus, et même des personnages aussi divers que Cassius, l'un des assassins de César. La critique de l'épicurisme commence également très tôt. Les stoïciens, notamment Chrysippe, s'opposent vigoureusement à la doctrine du plaisir comme bien suprême et à la conception épicurienne des dieux. Cicéron, bien qu'admirateur de certains aspects de l'épicurisme, critique sévèrement sa théologie dans le ''De natura deorum'' et son hédonisme dans le ''De finibus bonorum et malorum''. Ces critiques, paradoxalement, contribuent à préserver la connaissance de l'épicurisme en en résumant les doctrines principales. === Critique chrétienne et survie médiévale === L'avènement du christianisme marque un tournant dans la réception de l'épicurisme. Les Pères de l'Église, notamment Tertullien, Lactance et Augustin, voient dans l'épicurisme l'incarnation du matérialisme athée et de la recherche égoïste du plaisir. Augustin, dans la ''Cité de Dieu'', critique vivement la négation de la providence divine et l'identification du bonheur au plaisir. Pourtant, même chez Augustin, on trouve des traces d'influence épicurienne, notamment dans sa réflexion sur le bonheur et sur la relation entre plaisir et vertu<ref>Schmid, Wolfgang, ''Epikur'', op. cit., col. 750-780</ref>. Paradoxalement, certains éléments de l'éthique épicurienne survivent dans la tradition monastique chrétienne, bien que transformés et réinterprétés. L'idéal de vie simple, le détachement vis-à-vis des biens matériels, la recherche de la paix intérieure, trouvent des échos dans la spiritualité monastique, même si les fondements théoriques (matérialisme versus croyance en Dieu créateur, mortalité versus immortalité de l'âme) sont radicalement opposés. Au Moyen Âge, l'épicurisme est principalement connu à travers ses critiques. Dante place Épicure et ses disciples dans le sixième cercle de l'Enfer, parmi les hérétiques qui nient l'immortalité de l'âme. Cependant, dans le ''Convivio'', Dante mentionne l'épicurisme parmi les philosophies qui peuvent préparer l'esprit à la recherche de la vérité, même si elles ne l'atteignent pas pleinement. Cette reconnaissance limitée témoigne d'une certaine ambivalence médiévale vis-à-vis de l'épicurisme<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 139-142</ref>. === Renaissance et redécouverte === La Renaissance marque la véritable redécouverte de l'épicurisme. En 1417, le manuscrit du ''De rerum natura'' de Lucrèce est redécouvert par le chasseur de manuscrits Poggio Bracciolini. Cette découverte, magistralement racontée par Stephen Greenblatt dans ''Quattrocento'', a un impact considérable sur la pensée européenne. Les humanistes italiens comme Lorenzo Valla réhabilitent partiellement l'hédonisme épicurien, tout en tentant de le concilier avec le christianisme. Valla, dans son dialogue ''De voluptate'', présente une défense audacieuse du plaisir comme bien suprême, allant jusqu'à affirmer que le plaisir éternel promis par le christianisme (la béatitude céleste) justifie l'hédonisme sur terre. Cette tentative de synthèse entre épicurisme et christianisme, qui aurait scandalisé aussi bien Épicure qu'Augustin, témoigne de la fascination exercée par l'éthique épicurienne sur les esprits de la Renaissance. Au XVIe et XVIIe siècles, l'épicurisme influence profondément la pensée des libertins érudits. Pierre Gassendi entreprend une réhabilitation systématique d'Épicure, publiant en 1649 son ''De vita et moribus Epicuri''. Gassendi s'efforce de montrer que l'épicurisme, débarrassé de son matérialisme et de son athéisme, peut être compatible avec la foi chrétienne. Cette entreprise de « baptême » de l'épicurisme, pour reprendre l'expression de Henri Berr, influence des philosophes comme Hobbes, Locke et Hume. === Modernité et lectures contemporaines === Aux XVIIIe et XIXe siècles, l'épicurisme connaît des fortunes diverses. Les philosophes des Lumières apprécient sa critique de la superstition religieuse et son naturalisme, mais restent souvent réticents vis-à-vis de son hédonisme. Diderot et d'Holbach s'inspirent du matérialisme épicurien dans leur combat contre l'obscurantisme religieux, mais développent une éthique sociale plus proche du stoïcisme que de l'épicurisme. Karl Marx consacre sa thèse de doctorat (1841) à la comparaison entre la philosophie naturelle de Démocrite et celle d'Épicure, soulignant l'importance de la liberté humaine dans le système épicurien. Marx voit dans le clinamen (la déclinaison des atomes) une préfiguration de la liberté humaine, bien qu'il critique l'apolitisme épicurien. Cette lecture marxiste de l'épicurisme influencera durablement l'historiographie philosophique<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité'', op. cit., p. 227-241</ref>. Au XXe siècle, l'épicurisme connaît un regain d'intérêt avec les travaux pionniers de Cyril Bailey, de André-Jean Festugière et de Jean Brun. Les découvertes des papyrus d'Herculanum, notamment les œuvres de Philodème de Gadara, permettent une meilleure compréhension de l'épicurisme impérial. Des philosophes comme Pierre Hadot et Martha Nussbaum replacent l'épicurisme dans le cadre plus large des philosophies hellénistiques conçues comme exercices spirituels et thérapies de l'âme. Au début du XXIe siècle, l'épicurisme suscite un intérêt renouvelé dans le contexte des débats sur le bonheur, la décroissance et la critique de la société de consommation. Des philosophes comme Pierre-Marie Morel et Marcel Conche montrent la pertinence contemporaine de la critique épicurienne des désirs vains et de l'idéal d'autarcie. La distinction épicurienne entre désirs naturels et désirs artificiels résonne particulièrement dans les débats écologiques actuels sur la soutenabilité de nos modes de vie<ref>Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', Villers-sur-Mer, Encre Marine, 2014</ref>. == Problèmes philosophiques et débats interprétatifs == === Le paradoxe du plaisir stable === L'une des difficultés les plus discutées de la doctrine épicurienne concerne la nature du plaisir stable (''katastêmatikê hêdonê''). Comment un état purement négatif l'absence de douleur peut-il constituer un plaisir positif ? Si le plaisir et la douleur sont contradictoires, il devrait exister un état neutre entre les deux. Or Épicure semble identifier cet état neutre avec le plaisir maximum, ce qui paraît logiquement problématique. Certains commentateurs, comme Victor Brochard au début du XXe siècle, ont tenté de résoudre cette difficulté en distinguant clairement entre l'absence de sensation (qui serait neutre) et l'absence de douleur accompagnée de la conscience de cette absence (qui serait plaisante). D'autres, comme Norman DeWitt, ont souligné les racines populaires de la conception épicurienne : l'identification du plaisir à l'absence de douleur se trouve déjà dans la tragédie grecque du Ve siècle, notamment chez Euripide<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 22-25</ref>. Une interprétation récente, défendue notamment par Pierre-Marie Morel, suggère que le plaisir stable ne consiste pas simplement en l'absence de douleur, mais en la jouissance consciente de cette absence. Le sage épicurien ne se contente pas de ne pas souffrir ; il prend plaisir à ne pas souffrir, il jouit de son état de santé et de tranquillité. Cette jouissance peut être intensifiée par la mémoire des douleurs passées (qui fait apprécier d'autant plus l'absence actuelle de douleur) et par l'anticipation rationnelle de l'avenir (qui garantit que cette absence de douleur pourra se maintenir)<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Épicure'', op. cit., p. 140-164</ref>. === La question du plaisir corporel et du plaisir de l'âme === Un autre problème interprétatif concerne le rapport entre plaisir corporel et plaisir de l'âme. D'une part, Épicure affirme clairement que le plaisir du ventre est le principe et la racine de tout bien. D'autre part, il soutient que les plaisirs et les peines de l'âme sont supérieurs à ceux du corps car l'âme peut éprouver des plaisirs et des peines concernant non seulement le présent, mais aussi le passé (par la mémoire) et le futur (par l'anticipation). Cette apparente contradiction a donné lieu à de nombreuses discussions. Certains commentateurs, comme Cicéron dans le ''De finibus'', accusent Épicure d'incohérence. D'autres, comme Jean-Marie Guyau au XIXe siècle, proposent une interprétation évolutionniste selon laquelle Épicure serait passé d'un hédonisme grossier à un hédonisme raffiné au cours de sa vie. Cette hypothèse n'est guère défendable au vu de l'unité doctrinale des textes épicuriens. L'interprétation la plus convaincante semble être celle qui distingue entre l'origine génétique et la hiérarchie axiologique des plaisirs. Le plaisir corporel est premier chronologiquement et ontologiquement : c'est lui qui indique à l'enfant et à l'animal ce qui leur est bénéfique. Mais chez l'être humain adulte capable de raison, les plaisirs de l'âme deviennent supérieurs en valeur parce qu'ils sont plus stables, plus durables, et moins dépendants des circonstances extérieures. Le sage épicurien, tout en reconnaissant la primauté du corps dans l'ordre de la nature, cultive prioritairement les plaisirs de l'âme dans l'ordre de la sagesse<ref>Rist, John M., ''Epicurus'', op. cit., p. 100-127</ref>. === L'apolitisme épicurien et ses limites === La maxime épicurienne « Vis caché » (''lathe biôsas'') et le rejet de la participation à la vie politique ont suscité de nombreuses critiques, tant dans l'Antiquité qu'à l'époque moderne. Cicéron reproche aux épicuriens de négliger leurs devoirs civiques. Marx critique l'abstention politique épicurienne comme une forme d'égoïsme petit-bourgeois. Plus récemment, des philosophes politiques comme Leo Strauss ont vu dans l'épicurisme une forme de nihilisme politique dangereux. Ces critiques méritent d'être nuancées. Premièrement, l'apolitisme épicurien n'était pas absolu. Épicure reconnaissait que dans certaines circonstances exceptionnelles, la participation politique pouvait être nécessaire pour préserver sa sécurité personnelle. Deuxièmement, l'école du Jardin constituait elle-même une forme de communauté politique alternative, fondée non sur la contrainte légale mais sur l'amitié volontaire. Troisièmement, la critique épicurienne de la quête du pouvoir et de la gloire conserve une pertinence éthique indépendamment de ses implications politiques<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité'', op. cit., p. 169-195</ref>. Il faut également replacer l'apolitisme épicurien dans son contexte historique. À l'époque hellénistique, les cités grecques ont perdu leur autonomie politique et sont soumises aux monarchies macédoniennes puis à Rome. Dans ce contexte, la participation politique n'offre plus les mêmes possibilités de réalisation de soi qu'à l'époque de Périclès ou même d'Aristote. Le retrait épicurien n'est pas un renoncement lâche, mais une forme de résistance à l'aliénation politique. === Le problème de l'amitié === L'amitié occupe une place centrale dans l'éthique épicurienne, mais son statut théorique pose problème. Comment concilier l'affirmation que l'amitié est l'un des biens les plus précieux avec le principe hédoniste selon lequel tout désir vise le plaisir de l'agent ? L'amitié désintéressée semble incompatible avec un hédonisme conséquent. Philodème de Gadara, dans son traité ''Sur l'amitié'', rapporte trois positions épicuriennes sur cette question. Selon la première, l'amitié naît de l'utilité mutuelle : on recherche l'amitié des autres pour les avantages qu'elle procure (protection, aide matérielle, compagnie agréable). Selon la deuxième, l'amitié commence par l'intérêt mais se transforme progressivement en affection désintéressée. Selon la troisième, défendue par Épicure lui-même, le sage peut éprouver pour ses amis la même affection que pour lui-même et même souffrir pour eux autant que pour lui-même<ref>Philodème, ''Sur l'amitié'', col. 10-12, dans l'édition de M. Gigante</ref>. Cette dernière position semble contredire le principe hédoniste, à moins de supposer que le plaisir de l'amitié est si grand qu'il justifie les souffrances qu'on accepte pour ses amis. Une autre solution consiste à distinguer entre l'origine psychologique de l'amitié (qui peut être intéressée) et sa valeur éthique (qui dépasse l'intérêt égoïste). L'amitié épicurienne apparaît alors comme un paradoxe fécond : née de l'égoïsme rationnel, elle conduit à une forme authentique d'altruisme. == Conclusion == La ''Lettre à Ménécée'' constitue l'un des textes fondateurs de la pensée éthique occidentale. Sa concision et sa clarté en font un document pédagogique incomparable, qui permet d'accéder directement à l'essentiel de la doctrine épicurienne. Loin d'être un simple abrégé technique, la lettre possède une force rhétorique et une puissance de conviction qui expliquent son influence durable. L'épicurisme tel qu'il se présente dans cette lettre offre une réponse cohérente à la question fondamentale de toute éthique : comment vivre ? Sa réponse libération des craintes infondées, limitation des désirs, recherche de la tranquillité conserve une pertinence remarquable dans notre monde contemporain caractérisé par l'anxiété, la surconsommation et la perte de sens. Cependant, l'épicurisme soulève aussi des questions légitimes. Son matérialisme radical et son rejet de toute transcendance peuvent-ils satisfaire pleinement l'aspiration humaine au sens ? Son hédonisme, même raffiné, peut-il rendre compte de la dimension morale de l'existence humaine, notamment de nos obligations envers autrui ? Son apolitisme est-il tenable dans un monde où les décisions collectives affectent profondément nos vies individuelles ? Ces interrogations ne doivent pas nous faire oublier l'apport considérable de l'épicurisme à la philosophie occidentale. En affirmant la possibilité du bonheur terrestre, en démystifiant les peurs irrationnelles, en proposant une éthique fondée sur la nature humaine plutôt que sur des commandements divins, Épicure a ouvert une voie que suivront, sous des formes diverses, les philosophes matérialistes et naturalistes jusqu'à nos jours. La ''Lettre à Ménécée'' reste un monument de la pensée humaine, un testament de sagesse qui continue d'interpeller et d'inspirer les lecteurs vingt-trois siècles après sa rédaction<ref>Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', op. cit., p. 15-35</ref>. == Bibliographie == === Éditions et traductions === * Épicure, ''Lettres et Maximes'', texte établi et traduit par Marcel Conche, Paris, PUF, collection « Épiméthée », 1987, réédition 2011 * Épicure, ''Lettre à Ménécée'', traduction et notes de Jean Salem, Paris, Nathan, collection « Les Intégrales de Philo », 1997 * Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', traduction française sous la direction de Marie-Odile Goulet-Cazé, Paris, La Pochothèque, 1999 === Études générales === * Brun, Jean, ''L'épicurisme'', Paris, PUF, collection « Que sais-je ? », 1959, 10e édition 1993 * Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', Villers-sur-Mer, Encre Marine, 2014 * Erler, Michael, ''Epicurus: An Introduction to His Practical Ethics and Politics'', Baden-Baden, Academia Verlag, 2020 (traduction anglaise de l'original allemand) * Festugière, André-Jean, ''Épicure et ses dieux'', Paris, PUF, 1946, réédition 1968 * Morel, Pierre-Marie, ''Épicure. La nature et la raison'', Paris, Vrin, collection « Bibliothèque des Philosophies », 2009 === Études spécialisées === * Gigante, Marcello, ''Philodème. Sur la mort, IV'', Naples, Bibliopolis, 1975 * Konstan, David, ''A Life Worthy of the Gods: The Materialist Psychology of Epicurus'', Las Vegas, Parmenides Publishing, 2008 * Long, Anthony A. et Sedley, David N., ''Les philosophes hellénistiques'', traduction française par Jacques Brunschwig et Pierre Pellegrin, Paris, GF-Flammarion, 3 volumes, 2001 * Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité. Philosophie naturelle et anthropologie chez Démocrite et Épicure'', Paris, Vrin, collection « Bibliothèque d'Histoire de la Philosophie », 2021 * Obbink, Dirk, ''Philodemus, On Piety, Part 1'', Oxford, Clarendon Press, 1996 * Rist, John M., ''Epicurus: An Introduction'', Cambridge, Cambridge University Press, 1972 * Schmid, Wolfgang, « Epikur », dans ''Reallexikon für Antike und Christentum'', vol. 5, Stuttgart, Hiersemann, 1962, col. 681-819 * Warren, James, ''Facing Death: Epicurus and his Critics'', Oxford, Clarendon Press, 2004 == Notes et références == {{references|colonnes=2}} [[Catégorie:Commentaire philosophique]] 7miwz1gtx9mymbchm8r0y6e2ux0bpbu 766052 766050 2026-05-06T05:52:32Z PandaMystique 119061 766052 wikitext text/x-wiki {{wikisource|Lettre à Ménécée (traduction O. Hamelin)|Lettre à Ménécée}} === Présentation du texte et de son importance === La Lettre à Ménécée occupe une place exceptionnelle dans l'histoire de la philosophie antique. Ce bref écrit d'Épicure, rédigé au début du IIIe siècle avant notre ère, constitue bien davantage qu'un simple document pédagogique destiné à un disciple : il représente l'un des résumés les plus importants de l'éthique épicurienne conservés par la tradition doxographique, un texte à la fois pédagogique et programmatique pour l'atteinte du bonheur, et un écrit qui a exercé une influence considérable sur la pensée occidentale jusqu'à nos jours<ref>Pierre-Marie Morel, introduction à ''Épicure : Lettres, maximes et autres textes'', Paris, GF-Flammarion, 2011, p. 7-15</ref>. ==== Un abrégé systématique de l'éthique épicurienne ==== Épicure ne conçoit pas cette lettre comme un traité exhaustif, mais comme un abrégé (''epitomê'' en grec), c'est-à-dire un résumé méthodique permettant à ses disciples de mémoriser et d'actualiser constamment les principes essentiels de la philosophie<ref>Lettre à Hérodote, § 35-36, dans Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X</ref>. Cette démarche répond à une exigence pédagogique précise : il ne s'agit pas de développer l'ensemble des arguments philosophiques dans leur technicité, mais de fournir un schéma mental (''tupos'') que le disciple pourra garder « présent à l'esprit » en toute circonstance. Le choix du genre « lettre » n'est donc nullement anodin. Comme l'explique Jean-Louis Poirier, « la forme de l'abrégé, dans la Lettre à Ménécée, est parfaitement adaptée à cette éthique en acte, qui se soucie bien moins d'élaborer une théorie de la morale que de rendre effectivement heureux par la mémorisation de quelques principes simples »<ref>Jean-Louis Poirier, introduction à ''Épicure : Lettre à Ménécée et autres textes'', Les Belles Lettres, 2022, p. 5-25</ref>. La brièveté du texte, loin d'être une limitation, constitue au contraire sa force : elle permet la répétition mentale, la méditation quotidienne, l'application immédiate des préceptes. ==== Le triptyque des lettres épicuriennes ==== La Lettre à Ménécée s'inscrit dans un ensemble de trois lettres majeures qui forment le noyau du corpus épicurien conservé : La Lettre à Hérodote expose les principes fondamentaux de la physique atomiste – la théorie des atomes et du vide, la formation des mondes, la nature de l'âme. Elle constitue le soubassement théorique indispensable à l'éthique, puisque c'est la connaissance de la nature qui permet de dissiper les craintes superstitieuses<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 128-145</ref>. La Lettre à Pythoclès traite des phénomènes célestes et météorologiques (tonnerre, éclairs, tremblements de terre, éclipses). Elle montre comment la méthode des « explications multiples » permet d'expliquer rationnellement des événements que la superstition attribue à la colère divine. La Lettre à Ménécée couronne l'édifice en exposant l'éthique, c'est-à-dire la science du bonheur. Elle montre comment, à partir de la connaissance de la nature, on peut atteindre l'ataraxie (absence de trouble) et l'aponie (absence de douleur corporelle), qui constituent ensemble le bonheur. Diogène Laërce insiste sur la complémentarité de ces trois textes : « Dans ces lettres, toute sa philosophie est présentée sous forme abrégée »<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 28-29</ref>. La Lettre à Ménécée présuppose donc la connaissance élémentaire de la physique exposée dans les deux autres lettres, même si elle peut être lue de façon autonome. ==== Un texte de référence pour la tradition épicurienne ==== L'importance de la Lettre à Ménécée tient d'abord à son statut de référence doctrinale dans la tradition épicurienne, statut qu'il convient toutefois de préciser. La lettre n'est pas « fondatrice » au sens historique strict, puisque l'épicurisme existe déjà comme école et comme doctrine articulée bien avant sa transmission par Diogène Laërce : Épicure a fondé le Jardin en 306 avant notre ère, et l'enseignement oral comme les traités plus volumineux (notamment le ''Peri phuseôs'' en trente-sept livres) précèdent largement la rédaction de cet abrégé. En revanche, la lettre joue un rôle fondateur pour la réception scolaire et moderne de l'épicurisme : sa brièveté, sa conservation intégrale par Diogène Laërce et son caractère synthétique en ont fait, pour les lecteurs postérieurs, le texte d'entrée par excellence dans la doctrine du Jardin. C'est en ce sens secondaire mais réel que la lettre fonctionne comme une matrice pour la tradition interprétative. Dès l'Antiquité, ce texte a servi de référence doctrinale aux membres de l'École du Jardin et à ses héritiers romains. Lucrèce (98-55 av. J.-C.) s'en inspire directement dans son poème philosophique ''De rerum natura'', notamment dans le livre III consacré à la mort et dans les passages éthiques du livre V<ref>Diskin Clay, ''Lucretius and Epicurus'', Cornell University Press, 1983, p. 83-112</ref>. Philodème de Gadara (110-40 av. J.-C.), philosophe épicurien établi à Herculanum, appartient à la même tradition doctrinale et reprend, dans ses traités sur la colère, sur la mort et sur la propriété, des thèses étroitement parentes de celles de la Lettre à Ménécée, sans qu'il soit toujours possible d'établir une dépendance textuelle directe ni d'identifier des citations littérales. Les papyrus d'Herculanum montrent en revanche que ces enseignements faisaient l'objet d'une transmission régulière dans les écoles épicuriennes, où l'on commentait les abrégés du maître au sein d'un corpus partagé<ref>Marcello Gigante, ''Philodème de Gadara'', Naples, Bibliopolis, 1981, p. 45-67</ref>. Au IIe siècle de notre ère, Diogène d'Œnoanda, en Lycie, fait graver sur les murs de sa cité une immense inscription reprenant des thèses épicuriennes majeures. Plusieurs développements de cette inscription sont parallèles à ceux de la Lettre à Ménécée — sur la crainte des dieux, la mort, ou la classification des désirs —, sans qu'on puisse pour autant établir une dépendance textuelle directe à son égard : Diogène puise dans un fonds doctrinal commun à la tradition épicurienne plutôt qu'il ne cite littéralement la lettre. Ce geste monumental témoigne en tout cas de la volonté de diffuser largement le message épicurien de libération<ref>Martin Ferguson Smith (éd.), ''Diogenes of Oinoanda. The Epicurean Inscription'', Naples, Bibliopolis, 1993</ref>. ==== Le ''tetrapharmakos'' : un cadre interprétatif éclairant ==== On peut lire la Lettre à Ménécée à la lumière du ''tetrapharmakos'' (quadruple remède), formule mémorisée par les épicuriens et transmise notamment par Philodème de Gadara, sans pour autant affirmer que la lettre aurait été composée comme l'exposition formelle de cette formule. Le rapprochement reste néanmoins suggestif : {{Encadré|titre=Le Tétrapharmakos |contenu= 1. Les dieux ne sont pas à craindre (''aphobos ho theos'') 2. La mort n'est pas à redouter (''anypoptos ho thanatos'') 3. Le bien est facile à acquérir (''tagathon men euktêton'') 4. Le mal est facile à supporter (''to deinon euekkartêrêton'') }} Cette formule, parfois présentée comme un « remède en quatre doses » pour l'âme troublée, éclaire l'organisation thématique de la Lettre sans qu'il faille en faire un schéma rigide qui en commanderait littéralement la composition. Chaque grand moment du texte peut être mis en relation avec l'un des quatre « poisons » qui empêchent le bonheur humain : la peur des dieux, la crainte de la mort, le désir insatiable de biens inaccessibles, la terreur devant la souffrance. La parenté avec les quatre Maximes Capitales initiales suggère cependant qu'il s'agit bien d'une articulation pédagogique partagée, fonctionnant comme un schéma mnémotechnique au service d'une thérapeutique de l'âme. Comme le note Jean Brun, « le quadruple remède n'est pas une simple formule mnémotechnique, mais l'expression condensée d'une véritable thérapeutique de l'âme »<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je? », 1993 (10e édition), p. 85-92</ref>. Les quatre Maximes Capitales initiales reprennent une articulation très proche, ce qui témoigne de la cohérence pédagogique du système épicurien plus que d'une dépendance formelle de la Lettre à l'égard d'un schéma préétabli. ==== La philosophie comme médecine de l'âme ==== Un aspect fondamental de la Lettre à Ménécée est sa conception de la philosophie comme thérapie (''therapeia''). Dès le prologue, Épicure affirme qu'« il faut philosopher pour assurer la santé de l'âme » (§ 122). Cette métaphore médicale traverse tout le texte et structure sa démarche. Martha Nussbaum a montré de façon magistrale comment l'épicurisme anticipe les thérapies cognitives modernes en proposant une méthode systématique pour identifier et corriger les « opinions fausses » (''pseudeis doxai'') qui sont la source des troubles de l'âme<ref>Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire: Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton University Press, 1994, p. 102-183</ref>. La Lettre à Ménécée fonctionne ainsi comme un protocole thérapeutique en quatre étapes : 1. Diagnostic : identifier les sources du trouble (crainte des dieux, de la mort, désirs vains, peur de la souffrance) 2. Étiologie : comprendre l'origine de ces troubles dans les opinions fausses 3. Traitement : substituer aux opinions fausses des connaissances vraies fondées sur la nature 4. Prévention : mémoriser et méditer quotidiennement les principes du bonheur Cette dimension thérapeutique explique le ton direct, presque injonctif de certains passages : « Accoutume-toi à considérer que la mort n'est rien pour nous » (§ 124). Il ne s'agit pas de convaincre par l'argumentation technique, mais de transformer effectivement la disposition mentale du disciple. ==== Un destinataire individuel, un message universel ==== Bien que la lettre soit adressée nominalement à Ménécée, un disciple d'Épicure dont nous ne savons presque rien (sinon que ses fils auraient également fréquenté le Jardin)<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 22</ref>, sa portée est manifestement universelle. Comme le souligne le prologue : « Il n'est, pour personne, ni trop tôt ni trop tard lorsqu'il s'agit d'assurer la santé de l'âme » (§ 122). Cette universalité se manifeste de plusieurs façons : Universalité d'âge : contrairement à Platon qui réserve la philosophie aux hommes mûrs ayant accompli un long cursus préparatoire, Épicure s'adresse aussi bien au jeune qu'au vieillard. La philosophie n'est pas une activité d'élite mais une nécessité vitale pour tous. Universalité sociale : l'École du Jardin accueillait sans distinction hommes et femmes, citoyens et esclaves. La Lettre à Ménécée ne présuppose aucune culture spécialisée, aucun statut social particulier. Universalité culturelle : les arguments d'Épicure ne reposent pas sur les mythes grecs ou les traditions religieuses locales, mais sur l'observation de la nature humaine universelle. C'est pourquoi la doctrine épicurienne a pu se diffuser dans tout le monde méditerranéen. ==== L'actualité du texte ==== Au-delà de son importance historique, la Lettre à Ménécée conserve une pertinence philosophique reconnue. Les questions qu'elle traite — comment surmonter l'angoisse de la mort ? comment distinguer les désirs légitimes des désirs vains ? comment atteindre un bonheur stable dans un monde incertain ? — restent au cœur des préoccupations contemporaines, sans qu'il faille pour autant projeter sur Épicure les problématiques propres à notre époque. Plusieurs philosophes modernes ont souligné cette actualité. Michel Onfray voit dans l'épicurisme un modèle d'« art de vivre » particulièrement pertinent face au consumérisme contemporain<ref>Michel Onfray, ''Les Sagesses antiques'', Paris, Grasset, 2006, p. 89-134</ref>. Pierre Hadot y reconnaît un exemple paradigmatique d'« exercice spirituel », c'est-à-dire d'une pratique philosophique visant la transformation de soi<ref>Pierre Hadot, ''Exercices spirituels et philosophie antique'', Paris, Albin Michel, 2002, p. 85-99</ref>. Dans le domaine de la psychologie, plusieurs thérapeutes ont noté la proximité entre la méthode épicurienne et les thérapies cognitivo-comportementales modernes : dans les deux cas, il s'agit d'identifier les croyances dysfonctionnelles (les « opinions fausses » d'Épicure) et de les remplacer par des représentations plus rationnelles et mieux adaptées<ref>Catherine Wilson, ''How to Be an Epicurean'', Londres, Macmillan, 2019, p. 15-42</ref>. ==== Les enjeux interprétatifs ==== La brièveté même de la Lettre à Ménécée, qui fait sa force pédagogique, pose cependant des défis interprétatifs considérables. Plusieurs points majeurs ont fait l'objet de débats parmi les commentateurs : La nature du plaisir : Épicure affirme que « le plaisir est principe et fin de la vie heureuse » (§ 128), mais il précise aussitôt que tous les plaisirs ne sont pas à rechercher. Comment articuler hédonisme et ascèse ? La distinction entre plaisirs « en mouvement » et plaisirs « catastématiques » (stables) est-elle présente dans notre texte, et comment l'interpréter ?<ref>J. M. Rist, ''Epicurus: An Introduction'', Cambridge University Press, 1972, p. 100-139</ref> Le statut des vertus : Épicure déclare que la prudence (''phronêsis'') est « plus précieuse que la philosophie elle-même » (§ 132) et que les vertus sont « naturellement liées à la vie agréable ». Mais les vertus sont-elles désirables pour elles-mêmes ou seulement comme moyens du plaisir ? Cette question oppose traditionnellement les interprètes « instrumentalistes » et « intrinsèquistes »<ref>Phillip Mitsis, ''Epicurus' Ethical Theory: The Pleasures of Invulnerability'', Cornell University Press, 1988, p. 98-128</ref>. L'argument contre la crainte de la mort : L'argument célèbre « quand nous existons, la mort n'est pas là, et quand la mort est là, nous n'existons plus » (§ 125) a suscité d'innombrables discussions. Est-il logiquement valide ? Répond-il vraiment aux sources de l'angoisse devant la mort ?<ref>James Warren, ''Facing Death: Epicurus and His Critics'', Oxford University Press, 2004, p. 15-86</ref> Ces débats témoignent de la richesse philosophique du texte, qui continue de stimuler la réflexion éthique contemporaine. ==== Conclusion ==== La Lettre à Ménécée se présente donc comme un texte aux multiples dimensions : manuel pratique de sagesse, condensé doctrinal de l'éthique épicurienne, protocole thérapeutique pour l'âme troublée, et œuvre philosophique dont la densité conceptuelle continue d'interroger les lecteurs modernes. Sa brièveté n'est pas une faiblesse mais une force : elle permet la mémorisation, la méditation répétée, l'application quotidienne des principes énoncés. Comme l'écrivait Épicure lui-même dans une autre lettre : « Ce n'est pas par des discours sans fin et des traités sans limites qu'on obtient la tranquillité de l'âme, mais en gardant présents à l'esprit les principes fondamentaux »<ref>Lettre à Hérodote, § 83, dans Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X</ref>. == Contexte historique et philosophique == Le mouvement épicurien naît dans un contexte historique et intellectuel marqué par des bouleversements majeurs qui ont transformé le monde grec au tournant du IVe siècle avant notre ère. Pour comprendre pleinement la portée de la pensée d'Épicure, il convient d'examiner avec précision les circonstances politiques, sociales et philosophiques dans lesquelles elle a émergé. === La crise de la cité-État et l'héritage d'Alexandre === Lorsqu'Épicure fonde son école à Athènes en 306 avant J.-C., la Grèce traverse une période de transformation profonde. La mort d'Alexandre le Grand en 323 marque la fin d'une époque et le début d'une ère nouvelle, celle des royaumes hellénistiques<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je? », 1993 (10e édition), p. 9-16</ref>. L'empire d'Alexandre, qui avait unifié un territoire immense s'étendant de la Macédoine jusqu'aux confins de l'Inde, se disloque rapidement après sa disparition. Ses anciens généraux, les diadoques, se disputent âprement son héritage et se partagent les territoires conquis<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, Flammarion, 1997, p. 141-145</ref>. Cette fragmentation politique s'accompagne d'une crise identitaire pour les Grecs et en particulier pour les Athéniens. Athènes, qui avait brillé par sa puissance maritime et son rayonnement culturel au Ve siècle, a perdu son hégémonie. La grande thalassocratie n'est plus qu'un souvenir : les Longs Murs qui reliaient la ville au Pirée tombent en ruines, la cité n'a plus le droit de battre monnaie, et des garnisons étrangères contrôlent des positions stratégiques comme Salamine, le cap Sounion et le Pirée lui-même<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 10-11</ref>. Le cadre traditionnel de la polis (cité-État), cette communauté politique pour laquelle il valait la peine de vivre et de mourir, a été définitivement ébranlé. Les citoyens athéniens se trouvent désormais intégrés, bon gré mal gré, dans des ensembles politiques plus vastes, les monarchies hellénistiques, où leur participation politique directe devient impossible<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', Oxford University Press, 2015, p. 12-18</ref>. Cette perte d'autonomie politique engendre un profond sentiment de désorientation<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 143</ref>. === Le paysage philosophique athénien === C'est dans ce contexte de bouleversement que s'inscrit l'activité philosophique d'Épicure. À Athènes, plusieurs écoles philosophiques rivales se disputent l'attention des étudiants et proposent différentes réponses aux questions pressantes de l'époque. L'Académie, fondée par Platon, continue d'exister sous la direction de successeurs du maître. Au temps de la jeunesse d'Épicure, c'est Xénocrate qui dirige l'école platonicienne<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 13</ref>. Le Lycée, fondé par Aristote, poursuit son enseignement sous la direction de Théophraste après la mort d'Aristote en 322. Ces deux institutions incarnent la tradition intellectuelle athénienne et jouissent d'un prestige considérable<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 145-146</ref>. À ces écoles anciennes s'ajoutent de nouvelles propositions philosophiques adaptées aux besoins du temps. Le stoïcisme, fondé par Zénon de Citium vers 301 avant J.-C., à peu près à la même époque qu'Épicure ouvre son Jardin, connaît rapidement un grand succès<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 12-13</ref>. Les stoïciens enseignent dans le Portique peint (Stoa Poikilè) de l'agora d'Athènes. Les cyniques, héritiers de Diogène de Sinope (mort en 323), continuent de prêcher leur mode de vie ascétique et provocateur. Les sceptiques, avec Pyrrhon d'Élis, proposent la suspension du jugement comme remède aux tourments de l'existence<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 13-14</ref>. === Les défis intellectuels de l'époque === Le paysage intellectuel de cette période se caractérise par plusieurs tensions et débats fondamentaux qui structurent les discussions philosophiques. Premièrement, la question du critère de vérité divise les écoles<ref>Tim O'Keefe, ''Epicureanism'', Berkeley, University of California Press, 2010, p. 8-15</ref>. Après les attaques des sophistes contre la possibilité d'une connaissance objective, et face aux critiques sceptiques, les philosophes cherchent à établir sur quelles bases il est possible de fonder un savoir solide. Les stoïciens proposent la "représentation compréhensive" (''phantasia katalêptikê''), les sceptiques recommandent la suspension du jugement, et Épicure défendra résolument le témoignage des sens<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 46-52</ref>. Deuxièmement, la question du bonheur (''eudaimonia'') et de la vie bonne devient centrale dans un contexte où les anciennes certitudes collectives se sont effondrées<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 18-22</ref>. Comment l'individu peut-il trouver le bonheur alors que le cadre rassurant de la cité-État traditionnelle a disparu ? Les différentes écoles proposent des réponses divergentes : l'ataraxie (absence de trouble) pour les épicuriens et les sceptiques, l'apathie (absence de passions) pour les stoïciens, l'autarcie (autosuffisance) pour les cyniques<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 80-95</ref>. Troisièmement, le rapport entre nature et convention (''physis/nomos'') reste un sujet de débat intense<ref>James Warren (éd.), ''The Cambridge Companion to Epicureanism'', Cambridge University Press, 2009, p. 15-28</ref>. Cette question, déjà soulevée par les sophistes au Ve siècle, concerne le fondement des lois, des institutions politiques, du langage et de la morale. Sont-ils le produit de conventions arbitraires ou reflètent-ils un ordre naturel ? Cette interrogation a des implications directes pour la philosophie politique et l'éthique<ref>James Warren (éd.), ''The Cambridge Companion to Epicureanism'', op. cit., p. 20-22</ref>. === L'héritage des atomistes et la tradition matérialiste === Épicure ne crée pas sa philosophie ''ex nihilo''. Il s'inscrit dans une tradition matérialiste et atomiste qui remonte au Ve siècle. Leucippe et surtout Démocrite d'Abdère (vers 460-370) avaient développé une explication naturaliste du monde fondée sur l'existence d'atomes et de vide<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 15-80</ref>. Selon cette théorie, toute la réalité résulte des mouvements et des combinaisons d'atomes insécables se déplaçant dans le vide<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 45-52</ref>. Épicure a étudié cette tradition atomiste auprès de Nausiphane de Téos, lui-même disciple de Démocrite et de Pyrrhon<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 14</ref>. Il reprend les principes fondamentaux de la physique atomiste tout en y apportant des modifications notables, dont la plus discutée est l'introduction de la déclinaison (''parenklisis'' ou ''clinamen''), un écart minime et imprévisible dans la trajectoire des atomes. Selon une lecture traditionnelle bien attestée, deux fonctions sont assignées à ce phénomène : d'une part, rendre possibles les premières collisions atomiques sans lesquelles aucun monde ne pourrait se former ; d'autre part, préserver la liberté humaine contre un destin physique entièrement déterminé. Il faut cependant souligner que ces fonctions, et plus encore leur articulation, restent l'objet d'interprétations divergentes. La documentation ancienne sur le ''clinamen'' provient en effet pour l'essentiel de Lucrèce (''De rerum natura'', II, 216-293) et de Cicéron (''De finibus'', I, 18-19 ; ''De fato'', 22-23), Épicure lui-même n'en parlant pas explicitement dans les textes conservés ; et la cohérence exacte de la doctrine, en particulier le statut métaphysique de cette « déclinaison », fait l'objet de débats philologiques et philosophiques continus<ref>Pierre-Marie Morel, ''Atome et nécessité : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, PUF, 2000, p. 185-210</ref>. === La situation personnelle d'Épicure === La biographie d'Épicure reflète elle-même les turbulences de son époque. Né en 341 sur l'île de Samos de parents athéniens, il fait l'expérience de l'exil lorsque les colons athéniens sont chassés de Samos en 322, profitant du chaos qui suit la mort d'Alexandre<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 1-3</ref>. Sa famille se réfugie à Colophon en Asie Mineure. Cette expérience de déracinement a pu renforcer chez lui la conviction que le bonheur ne saurait dépendre des circonstances extérieures, mais doit se fonder sur des dispositions intérieures et sur la qualité des relations amicales<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 148-150</ref>. Après avoir enseigné à Mytilène puis à Lampsaque, Épicure s'installe définitivement à Athènes en 306, à l'âge de 35 ans<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', Livre X, § 15</ref>. Il acquiert une maison et un jardin situé au nord-ouest de la ville, hors des murs, où il établit son école<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 98-102</ref>. Ce choix topographique est symbolique : le Jardin se trouve à l'écart de l'agora, lieu traditionnel de la vie politique athénienne. Ce retrait spatial manifeste une position philosophique : contrairement à Socrate qui philosophait sur la place publique, Épicure prône le retrait de la vie politique (''lathé biôsas'' : "vis caché") et la constitution de communautés d'amis vivant à l'écart de l'agitation du monde<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 103-108</ref>. === La réponse épicurienne aux défis de l'époque === Face à ces bouleversements politiques et à ces débats philosophiques, Épicure propose une réponse originale et cohérente<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 25-35</ref>. Son système philosophique offre : # Une physique naturaliste qui libère l'homme de la crainte des dieux et de la mort en expliquant tous les phénomènes par les seules lois naturelles des atomes et du vide<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 35-46</ref>. # Une canonique (théorie de la connaissance) qui fait des sensations le critère ultime de vérité, réconciliant ainsi l'homme avec son expérience immédiate du monde<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 46-52</ref>. # Une éthique fondée sur la recherche du plaisir et l'absence de trouble, proposant un bonheur accessible indépendamment des circonstances politiques extérieures<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 80-95</ref>. # Une conception de l'amitié qui offre une nouvelle forme de communauté, compensant la perte de la solidarité civique traditionnelle<ref>Michael Erler, ''Epicurus: An Introduction to His Practical Ethics and Politics'', Baden-Baden, Academia Verlag, 2020, p. 85-105</ref>. Cette philosophie s'adresse explicitement à tous, sans distinction de statut social, de sexe ou d'origine<ref>Norman DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', op. cit., p. 100-105</ref>. Le Jardin accueille des hommes et des femmes, des citoyens, des étrangers et même des esclaves<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 151-152</ref>. Cette ouverture démocratique contraste avec l'élitisme du programme contemplatif de la ''République'' platonicienne et constitue une inflexion notable dans l'histoire de la philosophie grecque, même si elle prolonge à certains égards l'inspiration socratique du dialogue ouvert à tous<ref>Jean Salem, ''Les Atomistes de l'Antiquité'', op. cit., p. 152</ref>. En conclusion, l'épicurisme naît comme une réponse philosophique à une époque de crise et de transition<ref>Catherine Wilson, ''Epicureanism: A Very Short Introduction'', op. cit., p. 35-40</ref>. Il propose une sagesse adaptée à un monde où l'individu ne peut plus compter sur les structures politiques traditionnelles pour donner sens à son existence, mais doit trouver en lui-même et dans un cercle d'amis choisis les ressources nécessaires à une vie heureuse<ref>Jean Brun, ''L'Épicurisme'', op. cit., p. 103-110</ref>. == Structure de la Lettre à Ménécée == La lettre se structure en plusieurs moments argumentatifs bien définis. Après un préambule (§ 122-123) consacré à l'importance de philosopher à tout âge, Épicure développe sa doctrine en trois grands volets. Le premier moment (§ 123-127) traite des craintes infondées qui troublent l'âme humaine : la crainte des dieux et la crainte de la mort. Le deuxième moment (§ 127-132) porte sur la classification des désirs et le calcul des plaisirs, enseignant comment prendre soin de notre corps et de notre âme. Enfin, le troisième moment (§ 132-135) expose les vertus nécessaires à la vie heureuse, notamment la prudence (''phronêsis''), et conclut par une exhortation à pratiquer la philosophie comme exercice spirituel. == Le préambule : l'universalité de la philosophie == Le préambule de la ''Lettre à Ménécée'' (§122-123) constitue une ouverture programmatique d'une importance capitale dans le corpus épicurien<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 122-123.</ref>. Loin d'être un simple exercice rhétorique, il énonce un principe fondamental et novateur : la philosophie est accessible et nécessaire à tous les âges de la vie<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', University of Minnesota Press, 1954, p. 17-18.</ref>. === Une rupture avec la tradition philosophique === Épicure se démarque nettement de ses prédécesseurs en affirmant que « même jeune, on ne doit pas hésiter à philosopher. Ni, même au seuil de la vieillesse, se fatiguer de l'exercice philosophique »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122, trad. J. Salem.</ref>. Cette prise de position s'inscrit dans un débat philosophique vivace de son époque<ref>Michael Erler, ''Epicurus. An Introduction to his Practical Ethics and Politics'', Schwabe Verlag, 2020, p. 16-17.</ref>. Platon défendait, dans le programme politique des gardiens-philosophes exposé au livre VII de la ''République'', une conception élitiste de la philosophie : la contemplation dialectique y est réservée aux hommes mûrs, au-delà de cinquante ans, après un long cursus de formation incluant les mathématiques et la gymnastique<ref>Platon, ''République'', VII, 540a ; VII, 485b-498c.</ref>. Il convient toutefois de ne pas confondre ce programme politique idéal avec l'ensemble de la pratique philosophique platonicienne : Socrate, dans de nombreux dialogues, s'entretient avec des jeunes gens (Charmide, Lysis, Théétète, Alcibiade), et Platon n'exclut pas la philosophie de la jeunesse en général ; c'est l'achèvement contemplatif réservé à la classe dirigeante de la cité idéale qui est différé. Aristote, pour sa part, estimait inutile d'enseigner la philosophie politique aux jeunes gens, dominés selon lui par leurs passions et incapables du discernement nécessaire<ref>Aristote, ''Éthique à Nicomaque'', I, 3, 1095a2-11.</ref>. Callicles, dans le ''Gorgias'' de Platon, considérait même que la philosophie pratiquée trop longtemps rendait l'homme inapte à la vie publique<ref>Platon, ''Gorgias'', 484c-485e.</ref>. Isocrate recommandait la philosophie comme simple exercice mental pour la jeunesse, mais non comme occupation de toute une vie<ref>Isocrate, ''Antidosis'', 261-268 ; ''Panathénaïque'', 28.</ref>. === La philosophie comme médecine universelle de l'âme === Épicure renouvelle profondément cette conception en définissant la philosophie comme une thérapeutique (''philosophia medicans'') destinée à « assurer la santé de l'âme » (''hygieia tês psychês'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122. Sur le concept de ''philosophia medicans'', voir M. Gigante, « Philosophia medicans in Filodemo », ''Cronache Ercolanesi'', 5, 1975, p. 53-61.</ref>. Cette métaphore médicale n'est pas ornementale : elle structure toute la pensée épicurienne<ref>Maxime usuelle du Vatican, fr. 221 Usener, cité par Porphyre, ''Sentences'', 31 : « Vide est le discours du philosophe qui ne guérit aucune souffrance de l'homme. De même que la médecine n'est d'aucune utilité si elle ne chasse pas la maladie du corps, de même la philosophie est inutile si elle ne chasse pas la souffrance de l'âme ».</ref>. Puisque tout être humain aspire naturellement au bonheur, et que cette aspiration ne connaît ni âge ni condition, la philosophie doit être accessible à tous sans distinction<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 25-26.</ref>. Épicure affirme avec force : « Il n'est jamais trop tôt ni trop tard lorsqu'il s'agit d'assurer la santé de l'âme »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Celui qui prétend que « le moment de philosopher n'est pas encore venu ou qu'il est passé » commet la même erreur que celui qui dirait « que l'heure d'être heureux n'est pas encore venue pour lui ou qu'elle n'est plus »<ref>Ibid.</ref>. Cette argumentation repose sur une équation fondamentale : philosopher = rechercher le bonheur. Différer l'un, c'est nécessairement différer l'autre<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', Presses Universitaires de France, coll. « Que sais-je ? », 1993, p. 10-11.</ref>. Or, comme le bonheur est l'objet de toutes nos actions (« lorsqu'il est présent, nous avons tout, et que, lorsqu'il est absent, nous faisons tout pour l'avoir »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>), il serait absurde de reporter à plus tard ce qui donne sens à notre existence immédiate. === Les bénéfices spécifiques selon l'âge === Épicure précise les bienfaits particuliers que la philosophie procure à chaque période de la vie, développant une véritable phénoménologie des âges<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 17-18.</ref>. Pour le vieillard, la philosophie permet de « rajeunir au contact du bien, en se remémorant les jours agréables du passé » (''gêraskôn homos neos einai tois agathois dia tên charin tôn gegonotôn'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Cette prescription s'appuie sur la doctrine épicurienne de la « réminiscence affective » : le sage sait mobiliser le souvenir des plaisirs passés pour contrebalancer les souffrances présentes<ref>Voir la lettre d'Épicure à Idoménée sur son lit de mort, où il évoque « la joie dans l'âme, au souvenir de nos conversations passées », Diogène Laërce, X, 22.</ref>. Dans sa dernière lettre, écrite alors qu'il agonisait, Épicure témoigne lui-même de cette pratique : « les douleurs liées à la rétention urinaire et à la dysenterie se sont succédé [...] mais à tout cela a résisté la joie dans l'âme, au souvenir de nos conversations passées »<ref>Épicure, ''Lettre à Idoménée'', dans Diogène Laërce, X, 22.</ref>. Cette capacité à puiser dans le trésor des souvenirs heureux transforme le vieillissement en un processus de rajeunissement spirituel, fondé sur la reconnaissance (''charis'') envers le passé<ref>Voir ''Maximes Capitales'', XX et XXI, sur la mémoire des plaisirs.</ref>. Pour le jeune homme, la philosophie offre un bénéfice symétrique mais inverse : elle lui permet « d'être, quoique jeune, tranquille comme un ancien en face de l'avenir » (''neos hama kai palaios einai dia tên apobian tôn mellontôn'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. L'absence de crainte (''aphoboa'') devant l'avenir constitue l'une des conquêtes majeures de la philosophie épicurienne<ref>Cette ''aphoboa'' anticipe le développement sur la crainte des dieux (§123-124) et de la mort (§124-127).</ref>. Le jeune homme, naturellement tourné vers l'avenir et sujet aux anxiétés qu'il génère — crainte des dieux, de la mort, de la souffrance, de l'échec — acquiert par la philosophie la sérénité (''ataraxia'') caractéristique de la sagesse mûre<ref>Sur lataraxia'' comme objectif central de la philosophie épicurienne, voir ''Maxime Capitale'', X.</ref>. Cette « vieillesse précoce » n'est nullement une perte de vitalité, mais l'acquisition d'une stabilité intérieure qui libère l'énergie du jeune homme de l'emprise paralysante de l'angoisse<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 106-110.</ref>. Cette double action de la philosophie — rajeunir le vieillard par la mémoire, mûrir le jeune homme par l'anticipation — révèle une conception temporelle originale. Épicure ne conçoit pas le temps comme une ligne unidirectionnelle, mais comme une dimension que la conscience philosophique peut habiter de manière créatrice<ref>Jean-François Balaudé, « Épicure et le temps », dans A. Gigandet et P.-M. Morel (dir.), ''Lire Épicure et les épicuriens'', PUF, 2007, p. 111-130.</ref>. Le sage se libère de la tyrannie du présent immédiat en mobilisant passé et avenir au service de sa tranquillité présente. === La philosophie comme exercice pratique === Épicure conclut cette section par un appel à la méditation et à la pratique : « Par conséquent il faut méditer sur les causes qui peuvent produire le bonheur »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>. Le verbe grec ''meletân'' signifie à la fois « méditer », « s'exercer » et « avoir soin de »<ref>Sur l'importance de la ''melete'' dans le vocabulaire épicurien, voir Pierre Hadot, ''Exercices spirituels et philosophie antique'', Albin Michel, 2002, p. 19-74.</ref>. Cette polysémie est significative : la philosophie épicurienne n'est pas une contemplation détachée, mais un exercice spirituel quotidien (''askêsis'') visant la transformation de soi<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 40-42.</ref>. Le terme ''melete'' implique une répétition régulière, une pratique assidue comparable à celle du musicien ou de l'athlète<ref>Voir ''Sentences Vaticanes'', 27 : « Dans toutes les autres occupations, c'est au terme de l'effort qu'arrive le fruit, et difficilement ; mais dans la philosophie le plaisir va de pair avec la connaissance : la jouissance ne vient pas après l'apprentissage, mais apprentissage et jouissance sont simultanés ».</ref>. Cette conception de la philosophie comme exercice se distingue nettement de la dialectique platonicienne ou de la spéculation aristotélicienne. Il ne s'agit pas d'acquérir un savoir théorique, mais de former une disposition (''hexis'') de l'âme qui permette d'agir droitement en toute circonstance<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 111-115.</ref>. L'exhortation finale du paragraphe 123 confirme cette orientation pratique : « Attache-toi donc aux enseignements que je n'ai cessé de te donner et que je vais te répéter ; mets-les en pratique et médite-les, convaincu que ce sont là les principes nécessaires pour bien vivre »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §123.</ref>. Le philosophe doit « pratiquer » (''prattein'') et « méditer » (''meletân'') les doctrines, les transformant ainsi en ''principes du bien vivre'' (''stoicheia tou kalôs zên'')<ref>Sur les ''stoicheia'' comme « éléments » ou « principes » fondamentaux, voir l'analyse de Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire. Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton University Press, 1994, p. 102-139.</ref>. === Une égalité profonde devant la sagesse === L'universalisme d'Épicure va encore plus loin. Non seulement tous les âges sont aptes à philosopher, mais tous les individus, quelle que soit leur condition sociale, leur sexe ou leur origine<ref>Michael Erler, ''op. cit.'', p. 37-40.</ref>. Le Jardin d'Épicure accueillait des esclaves (comme Mys, qu'Épicure affranchit dans son testament<ref>Testament d'Épicure, dans Diogène Laërce, X, 21.</ref>), des femmes (comme Léontium et Thémista<ref>Diogène Laërce, X, 23 ; Cicéron, ''De natura deorum'', I, 93.</ref>), et des personnes de toutes origines, bravant ainsi les conventions sociales de son temps<ref>Jean Brun, ''op. cit.'', p. 20-21.</ref>. Cette ouverture universelle de la philosophie épicurienne contraste avec l'élitisme du programme contemplatif platonicien évoqué plus haut, réservé dans la ''République'' aux hommes libres capables de longues études mathématiques<ref>Sur l'inscription au fronton de l'Académie « Que nul n'entre ici s'il n'est géomètre », voir Jean-François Mattéi, ''Pythagore et les pythagoriciens'', PUF, 1993, p. 105-106.</ref>. On a parfois rapproché cet universalisme épicurien de l'universalisme chrétien ultérieur, mais il s'agit là d'une analogie typologique, non d'une filiation historique : les fondements philosophiques (matérialisme, mortalité de l'âme, indifférence des dieux) demeurent profondément étrangers à ceux du christianisme, et le rapprochement vaut surtout comme suggestion comparative<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 328-360, consacre un chapitre aux rapports entre épicurisme et christianisme.</ref>. === Philosopher pour vivre, vivre pour être heureux === Le préambule établit donc une chaîne d'équivalences structurante pour toute la lettre : philosopher = rechercher les causes du bonheur = prendre soin de la santé de l'âme = vivre bien (''kalôs zên'')<ref>Pierre-Marie Morel, ''Épicure. La nature et la raison'', Vrin, 2009, p. 117-121.</ref>. Cette identification explique le ton solennel et exhortatif de l'ouverture : il ne s'agit de rien moins que d'une invitation à se sauver soi-même par la philosophie<ref>Sur la dimension sotériologique de l'épicurisme, voir A. J. Festugière, ''Épicure et ses dieux'', PUF, 1946, rééd. 1968.</ref>. En affirmant que « lorsqu'il [le bonheur] est à nous, nous avons tout, et que, quand il nous manque, nous faisons tout pour l'avoir »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', §122.</ref>, Épicure pose le bonheur comme le bien absolu et suffisant (''autarkes''), qui une fois atteint ne laisse rien à désirer<ref>''Maxime Capitale'', XXV : « La pauvreté mesurée à la fin naturelle est grande richesse ; la richesse sans limite est grande pauvreté ».</ref>. Cette autosuffisance du bonheur fonde la possibilité même d'une philosophie pratique : si le bonheur dépendait de facteurs externes (richesse, pouvoir, reconnaissance), la philosophie serait impuissante ; mais s'il dépend d'une juste disposition de l'âme, alors la philosophie, en transformant cette disposition, peut effectivement procurer le bonheur<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''op. cit.'', p. 216-245.</ref>. Cette promesse d'un bonheur accessible à tous, à tout âge, par un exercice régulier de la philosophie, explique le succès extraordinaire de l'épicurisme dans l'Antiquité<ref>Sur la diffusion de l'épicurisme, voir Diskin Clay, « The Cults of Epicurus », ''Cronache Ercolanesi'', 16, 1986, p. 11-28.</ref>. Elle explique aussi la violence des attaques dont Épicure fut la cible : en démocratisant la sagesse, il mettait en cause le monopole intellectuel et moral des élites traditionnelles<ref>Ettore Bignone, ''L'Aristotele perduto e la formazione filosofica di Epicuro'', La Nuova Italia, 1936, vol. I, p. 15-45.</ref>. == Premier remède : se délivrer de la crainte des dieux == La thérapeutique épicurienne commence par l'élimination de la crainte des dieux, premier obstacle au bonheur. Cette priorité s'explique par l'emprise considérable que la superstition religieuse exerçait sur les esprits dans l'Antiquité, générant une terreur constante et paralysante<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; Plutarque, De Superst. 164e-171f</ref>. Comme le souligne Épicure dans la première des Maximes Capitales, « l'être bienheureux et incorruptible n'a pas lui-même de préoccupations et n'en cause pas à autrui, de sorte qu'il n'est sujet ni aux colères ni aux faveurs »<ref>MC I ; D.L. 10.139</ref>. Cette formule condense l'essentiel de la théologie épicurienne et ouvre la voie à la libération de l'angoisse religieuse. === La nature authentique des dieux === La démarche épicurienne ne consiste nullement à nier l'existence des dieux, ce qui constituerait une forme grossière d'athéisme incompatible avec la piété véritable<ref>Cic., ND 1.43-44 ; Philod., De Piet. 1, col. 17, 8-27 Gomperz</ref>. Au contraire, Épicure affirme avec force que « les dieux existent, car évidente est la connaissance que l'on a d'eux »<ref>D.L. 10.123 ; Lettre à Ménécée</ref>. Cette connaissance repose sur une prénotion (''prolepsis'') universelle, une représentation naturelle inscrite dans l'esprit de tous les hommes<ref>Cic., ND 1.43-44 ; Sextus Emp., Adv. Math. 9.43-44</ref>. L'universalité de la croyance en une réalité divine constitue un argument empirique en faveur de leur existence, car ce qui est reconnu par l'ensemble de l'humanité doit correspondre à une réalité naturelle<ref>Cic., ND 1.44 ; De Nat. Deor. ; Philod., De Dis 1, col. 2, 7-10 Diels</ref>. Cette prolepsis divine révèle deux attributs fondamentaux : la béatitude (''makariotes'') et l'incorruptibilité (''aphtharsia'')<ref>MC I ; Lettre à Ménécée 123-124 ; scholie à MC I</ref>. Ces deux qualités sont indissociables et définissent l'essence même du divin. Un être qui serait corruptible ne saurait jouir d'une félicité parfaite, puisqu'il serait assailli par la crainte de sa propre destruction<ref>Lucr., DRN, III, 18-24 ; V, 146-155</ref>. Inversement, un être exempt de soucis et de perturbations ne peut être soumis aux processus de dégradation qui affectent les êtres mortels<ref>Philod., De Dis 3, fr. 82, 2ff. Diels ; Origen, Contra Celsum 4.14</ref>. La béatitude divine implique nécessairement l'absence de toute préoccupation (''apragmosyne''), car le souci est incompatible avec le bonheur parfait<ref>D.L. 10.139 ; Lucr., DRN, II, 646-651 ; Philod., De Dis 3, col. 8, 20ff. Diels</ref>. Les dieux possèdent également la forme humaine (''anthropomorphos''), mais dans sa perfection absolue<ref>Cic., ND 1.46-49 ; Philod., De Dis 3, col. 5, p. 22 Diels</ref>. Cette anthropomorphie n'est pas le fruit d'une projection naïve, mais découle d'un raisonnement par analogie (''kata homoioteta metabasis'') : parmi toutes les créatures sensibles, seul l'homme possède la raison et la vertu ; or les dieux, êtres suprêmement rationnels et vertueux, doivent nécessairement posséder la forme qui accompagne naturellement ces facultés<ref>Cic., ND 1.46-49 ; Sextus Emp., Adv. Math. 9.25 ; Philod., De Sign. col. 15, 6-18 De Lacy</ref>. Cependant, leur corps n'est pas constitué d'une matière dense comme le nôtre, mais d'une substance extrêmement subtile, quasi-corporelle (''quasi-corpus''), composée des atomes les plus fins<ref>Cic., ND 1.49, 105 ; Lucr., DRN, V, 148-149 : ''tenuis enim natura deum longeque remota / sensibus ab nostris''</ref>. Cette finesse explique qu'ils ne soient pas perceptibles par les sens ordinaires, mais seulement par l'esprit (''theôretoi logôi''), lors de visions oniriques ou d'intuitions méditatives<ref>Cic., ND 1.49 ; D.L. 10.139 ; Philod., De Dis 1, col. 2, 7-10 Diels</ref>. === Les intermondes et la vie bienheureuse des dieux === Les dieux résident dans les intermondes (''metakosmia''), ces vastes espaces séparant les innombrables cosmos qui peuplent l'univers infini<ref>Lucr., DRN, III, 18-22 ; Cic., ND 1.18, De Fin. 2.75, De Div. 2.40 ; Hipp., Phil. 22.3 Us. 359</ref>. Ces régions, éloignées des mondes en formation et en dissolution, constituent les seuls lieux où les conditions nécessaires à l'incorruptibilité peuvent être réunies<ref>D.L. 10.88-89 (Lettre à Pythoclès) ; Philod., De Dis 3, col. 8, 20ff. Diels</ref>. Dans notre cosmos, en effet, les forces de destruction prédominent : les atomes se heurtent constamment, les agrégats se forment et se défont, rien n'échappe à la loi universelle de la naissance et de la mort<ref>Lucr., DRN, II, 1105-1174 ; V, 91-109, 235-415</ref>. En revanche, dans les intermondes règne un équilibre parfait entre les forces de conservation et celles de destruction, permettant aux dieux de maintenir indéfiniment l'intégrité de leur constitution atomique<ref>Cic., ND 1.50 : principe d'isonomie (''isonomia'') ; Lucr., DRN, II, 532-568</ref>. Ce principe d'isonomie garantit que, dans l'univers infini, le nombre des êtres immortels égale celui des êtres mortels, car il n'existe aucune raison pour que les forces créatrices favorisent l'une ou l'autre catégorie<ref>Cic., ND 1.50 ; Lucr., DRN, II, 569-580 ; Diog. Oen., fr. NF 5 Smith</ref>. Les dieux, bien que soumis à une érosion constante par l'émission de simulacres (''eidôla''), sont perpétuellement reconstitués par un flux ininterrompu d'atomes similaires qui viennent combler les pertes<ref>Cic., ND 1.49, 105, 109 ; scholie à MC I : ''ek tês synechous ephyphyseôs tôn homoiôn eidôlôn epi to auto apotetelesmênôn''</ref>. Ce processus de renouvellement perpétuel, loin d'altérer leur identité, assure au contraire la permanence de leur forme et de leur béatitude<ref>Philod., De Piet. 2, col. 80, p. 110 Us. 40 ; Lucr., DRN, III, 23</ref>. La vie des dieux dans les intermondes se caractérise par un bonheur parfait et immuable<ref>Lucr., DRN, II, 646-651 ; Philod., De Dis 3, fr. 78, 4ff. Diels</ref>. Ils se consacrent à la contemplation philosophique, à la conversation sereine avec leurs pairs, et jouissent de plaisirs raffinés comme le banquet céleste<ref>Philod., De Dis 3, cols. 10-11 Diels ; Athenaeus 12.546e Us. 67</ref>. Cependant, contrairement aux représentations anthropomorphiques vulgaires, ces activités ne leur demandent aucun effort, ne génèrent aucune fatigue, et ne comportent aucun risque de perturbation<ref>Cic., ND 1.51-52 ; Lucr., DRN, V, 165-167</ref>. Leur sagesse, parfaite et innée, leur permet de préserver spontanément leur équilibre sans jamais éprouver ni crainte ni désir<ref>Philod., De Dis 3, fr. 82 Diels ; Origen, Contra Celsum 4.14</ref>. Ils incarnent ainsi le modèle idéal de la vie philosophique, l'archétype de la tranquillité (''ataraxia'') que le sage épicurien s'efforce d'imiter sur terre<ref>D.L. 10.135 (Lettre à Ménécée) : vivre ''hôs theos en anthrôpois'' ; SV 32-33</ref>. === L'indifférence providentielle des dieux === La béatitude divine exige absolument l'absence de toute providence (''pronoia'')<ref>Lucr., DRN, II, 167-183, V, 156-234 ; Cic., ND 1.18-20, 51-56 ; Origen, Contra Celsum 1.13 Us. 369</ref>. Cette thèse, la plus scandaleuse de la théologie épicurienne aux yeux de la tradition platonicienne et stoïcienne, découle nécessairement de la définition du divin<ref>Plat., Tim. 29d-30c ; Cic., ND 2.75-77 (théologie stoïcienne) ; Plut., De Stoic. rep. 1051f</ref>. S'occuper des affaires humaines, surveiller les actions des hommes, récompenser les justes et châtier les impies impliquerait pour les dieux une multiplicité de soucis, de colères, de favoritismes, autant de passions incompatibles avec la félicité parfaite<ref>D.L. 10.123-124 (Lettre à Ménécée) ; MC I ; Philod., De Dis 3, fr. 87 Diels</ref>. Comme l'écrit Lucrèce avec force, « il faut que la nature divine jouisse de l'immortalité dans une paix suprême, séparée de nos affaires, éloignée de nous ; exempte de toute douleur, exempte de dangers, puissante par ses propres ressources, n'ayant nul besoin de nous, elle n'est touchée ni par les services rendus ni par la colère »<ref>Lucr., DRN, II, 646-651 ; cf. V, 1161-1182</ref>. Cette indifférence divine ne résulte pas d'un défaut ou d'une limitation, mais constitue au contraire le signe de la perfection absolue<ref>Cic., ND 1.51-56 ; Sen., De Ben. 4.4.1, 4.19.1-2 ; Philod., De Dis 3, col. 7, 5ff. Diels</ref>. Un être véritablement autonome (''autarkês''), qui possède en lui-même la plénitude de l'être et du bonheur, n'a nul besoin de rien extérieur à lui<ref>D.L. 10.130-132 (Lettre à Ménécée, §130-131 sur l'autarcie) ; Lucr., DRN, II, 646-651</ref>. De même, les phénomènes naturels célestes, tonnerre, foudre, tremblements de terre, éclipses, loin d'être des manifestations de la colère divine, s'expliquent entièrement par des causes matérielles et mécaniques<ref>D.L. 10.77-82, 85-116 (Lettre à Pythoclès) ; Lucr., DRN, VI, 50-378, 379-422 (polémique contre l'interprétation religieuse de la foudre)</ref>. Attribuer aux dieux la responsabilité de ces événements naturels, c'est à la fois les insulter en leur prêtant des passions indignes d'eux, et se condamner soi-même à une terreur perpétuelle devant les caprices supposés d'une providence arbitraire<ref>Lucr., DRN, V, 1194-1203, VI, 58-67 ; Philod., De Piet. 1, col. 19, 519ff. Gomperz</ref>. L'absence de providence divine implique également qu'il n'existe aucun jugement post-mortem, aucune sanction dans l'au-delà<ref>Lucr., DRN, III, 978-1023 ; D.L. 10.124-127 (Lettre à Ménécée sur la mort)</ref>. Les représentations traditionnelles de l'Hadès, avec ses supplices éternels (Tantale, Sisyphe, Tityos, les Danaïdes), ne sont que des projections mythologiques des tourments psychologiques que nous nous infligeons nous-mêmes en cette vie<ref>Lucr., DRN, III, 978-1023 ; Plut., Non posse 1104e-1105c</ref>. Libérer les hommes de ces chimères infernales constitue l'un des bienfaits majeurs de la philosophie épicurienne<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; III, 1-30 : éloge d'Épicure libérateur ; D.L. 10.81-82</ref>. === Les opinions fausses de la multitude === La piété populaire, loin de honorer véritablement les dieux, les outrage gravement en leur attribuant des caractéristiques incompatibles avec leur nature<ref>D.L. 10.123-124 (Lettre à Ménécée) ; MC I et scholie ; Philod., De Piet. 1, cols. 19-27 Gomperz</ref>. Le véritable impie (''asebês'') n'est pas celui qui refuse les dieux de la foule, mais celui qui applique aux dieux les opinions (''doxai'') de la foule<ref>D.L. 10.123 : ''ho de tous tês pollês doxas theois prosaptôn''</ref>. Ces opinions erronées, qui ne sont pas de véritables préconceptions (''prolepseis'') mais de fausses présomptions (''hypolepseis pseudeis''), découlent de trois sources principales : l'ignorance des causes naturelles, la projection anthropomorphique, et la corruption introduite par les poètes et les législateurs<ref>Lucr., DRN, V, 1161-1240 (genèse de la religion) ; Cic., ND 1.42-43 ; Philod., De Piet. 1, passim</ref>. La première source d'erreur réside dans l'ignorance de la physique atomiste<ref>D.L. 10.78-85 (Lettre à Pythoclès, prologue) ; Lucr., DRN, V, 82-90, VI, 43-95</ref>. Ne comprenant pas les mécanismes naturels qui régissent les phénomènes atmosphériques et célestes, les hommes attribuent aux dieux la responsabilité de ce qui les effraie ou les émerveille<ref>Lucr., DRN, V, 1161-1225 ; VI, 50-95 (critique de l'interprétation religieuse des météores)</ref>. Le tonnerre devient la voix de Zeus courroucé, la foudre son arme vengeresse, les tremblements de terre la colère de Poséidon, les épidémies des châtiments divins<ref>Lucr., DRN, VI, 379-422 (sur la foudre), 535-607 (sur les tremblements de terre), 1090-1286 (sur la peste d'Athènes)</ref>. Cette interprétation religieuse des phénomènes naturels engendre une terreur permanente, car l'homme se sent constamment à la merci de puissances imprévisibles et capricieuses<ref>Lucr., DRN, I, 62-79, V, 1194-1203 ; Plut., De Superst. 165c-171f</ref>. La deuxième source d'erreur provient de l'anthropomorphisme vulgaire, qui projette sur les dieux les passions, les intérêts et les comportements humains<ref>Cic., ND 1.123-124 ; Philod., De Piet. 1, col. 19 Gomperz ; Sext. Emp., Adv. Math. 9.51-53</ref>. On imagine les dieux jaloux, vindicatifs, partiaux, sensibles à la flatterie, capables de favoriser injustement certains mortels et d'en persécuter d'autres sans raison<ref>Homère, Il. passim (querelles divines) ; D.L. 10.123-124 : les dieux « sont censés être pour les méchants la source des plus grands maux »</ref>. Cette conception anthropopathique, nourrie par la mythologie homérique et hésiodique, transforme les dieux en modèles d'immoralité : Zeus l'adultère, Arès le sanguinaire, Aphrodite la luxurieuse, Hermès le voleur<ref>Plat., Rep. II, 377d-383c (critique des mythes) ; Xénophane, fr. DK 21 B 11-12 (critique de l'anthropomorphisme) ; Philod., De Piet. 1, col. 16 Gomperz</ref>. Les hommes, imitant ces prétendus modèles, croient pouvoir se concilier les faveurs divines par des sacrifices, des prières intéressées, voire des pratiques magiques<ref>Lucr., DRN, V, 1198-1203 ; VI, 68-78 ; Theophr., Char. 16 (portrait du superstitieux)</ref>. La troisième source d'erreur réside dans l'exploitation politique de la religion par les poètes-théologiens et les législateurs<ref>Lucr., DRN, I, 80-101, V, 1161-1240 ; cf. critique sophistique de la religion : Critias, fr. DK 88 B 25</ref>. Ces derniers, comprenant la puissance de la crainte religieuse comme instrument de contrôle social, ont délibérément exagéré la colère divine et inventé des châtiments post-mortem pour maintenir le peuple dans l'obéissance<ref>Polybe 6.56.6-15 (sur l'utilité politique de la religion) ; Lucr., DRN, III, 978-1023 ; I, 62-101 (critique de la religion institutionnelle)</ref>. Cette instrumentalisation politique de la piété, loin de rendre honneur aux dieux, les transforme en geôliers de l'humanité et fait de la religion le principal obstacle au bonheur<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 : ''Tantum religio potuit suadere malorum''</ref>. === La véritable piété épicurienne === Face à ces déformations, Épicure propose une piété authentique (''eusebeia''), fondée sur la connaissance correcte de la nature divine<ref>D.L. 10.123 ; MC I ; Philod., De Piet. 1, passim ; Diog. Oen., fr. NF 126 Smith</ref>. Cette piété véritable consiste d'abord à contempler les dieux tels qu'ils sont réellement : des êtres parfaitement heureux, incorruptibles, indifférents aux vicissitudes du monde<ref>Cic., ND 1.45-56 ; Philod., De Dis 1, col. 2, 14-15 Diels ; Lucr., DRN, III, 18-22</ref>. Cette contemplation, loin d'être vaine, procure au sage des plaisirs intellectuels d'une qualité supérieure<ref>Cic., ND 1.19.49 : ''cum maximis voluptatibus'' ; Philod., De Dis 3, fr. 78 Diels ; Polyène fr. 29 chez Philod., De Piet. p. 126 Gomperz : la nature divine est ''autotelousan aitian... hêdonôn tôn megistôn''</ref>. En méditant sur la béatitude divine, l'âme humaine s'élève et s'apaise, car elle contemple un modèle de perfection qui l'inspire à imiter, dans la mesure du possible, cette tranquillité absolue<ref>D.L. 10.135 (fin de la Lettre à Ménécée) ; SV 32-33 ; Cic., ND 1.49</ref>. La véritable piété implique également la participation aux cultes traditionnels, mais dans un esprit entièrement différent<ref>Philod., De Piet. 1, cols. 26-30 Gomperz ; Diog. Oen., fr. NF 126 Smith ; D.L. 10.10 (piété d'Épicure lui-même)</ref>. L'épicurien se rend aux temples, participe aux fêtes religieuses, offre des sacrifices, non parce qu'il croit que ces pratiques influenceront les dieux ou modifieront son destin, mais parce que ces occasions lui permettent de méditer sur la nature divine et de renforcer sa propre ataraxie<ref>Philod., De Piet. 1, col. 30 Gomperz ; Lucr., DRN, VI, 68-78</ref>. Ainsi réconcilié avec la tradition civique sans en épouser les superstitions, l'épicurien échappe à la fois à l'accusation d'impiété et à l'emprise de la crainte<ref>D.L. 10.123 ; Philod., De Piet. 1, passim</ref>. De plus, la véritable piété consiste à ne jamais prier les dieux pour obtenir d'eux des faveurs matérielles ou la modification du cours naturel des choses<ref>Lucr., DRN, V, 1198-1203 ; Philod., De Dis 3, fr. 84 Diels</ref>. Une telle prière, fondée sur la croyance en la providence, insulte les dieux en leur attribuant la capacité et la volonté d'intervenir dans les affaires humaines<ref>Cic., ND 1.115-124 (critique épicurienne de la prière utilitaire) ; Sen., De Ben. 4.19.1-2</ref>. La seule prière admissible est celle qui exprime la gratitude pour l'existence des dieux comme modèles de béatitude, et qui demande à la nature divine de nous accorder, non des biens extérieurs, mais la force intérieure nécessaire pour atteindre la tranquillité de l'âme<ref>Philod., De Piet. 1, col. 30 Gomperz ; Atticus ap. Euseb., PE 15.5.7 Us. 385 : les émanations divines sont des ''paraitiai'' de nombreux biens pour ceux qui les accueillent</ref>. === Les bénéfices de la libération === La libération de la crainte des dieux produit des effets psychologiques et existentiels considérables<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; VI, 43-78 ; D.L. 10.81-82</ref>. D'abord, elle supprime l'angoisse liée à l'attente de châtiments divins, aussi bien en cette vie qu'après la mort<ref>D.L. 10.124 : si on ne craint pas les dieux, on ne craint pas la mort ; Lucr., DRN, III, 978-1023</ref>. L'homme qui sait que les dieux ne s'occupent pas de lui peut vivre sans la terreur permanente de transgresser involontairement quelque tabou obscur, sans la crainte de déchaîner la colère céleste par une parole imprudente ou une omission rituelle<ref>Plut., De Superst. 165c-171f ; Theophr., Char. 16</ref>. Il peut également renoncer aux pratiques superstitieuses coûteuses en temps et en argent : sacrifices expiatoires, consultations oraculaires, rites de purification, amulettes protectrices, qui épuisent les ressources matérielles et psychiques sans rien apporter en retour<ref>Lucr., DRN, V, 1194-1203 ; Cic., De Div. 2.148-149 (critique épicurienne de la divination)</ref>. Ensuite, cette libération permet de contempler les phénomènes naturels, même les plus impressionnants, avec sérénité et curiosité scientifique plutôt qu'avec terreur<ref>Lucr., DRN, VI, 43-95 ; D.L. 10.78-85 (Lettre à Pythoclès, prologue)</ref>. L'orage, l'éclipse, le séisme cessent d'être des signes funestes ou des manifestations de la colère divine pour devenir de simples phénomènes physiques dignes d'investigation rationnelle<ref>Lucr., DRN, VI, passim ; D.L. 10.85-116 (explications multiples des météores)</ref>. Cette attitude scientifique, loin d'être une forme d'hubris ou d'impiété, constitue au contraire l'hommage le plus authentique que l'intelligence humaine puisse rendre à l'ordre naturel du cosmos<ref>Lucr., DRN, I, 1-43 (hymne à Vénus-Nature) ; V, 1-54 (éloge d'Épicure)</ref>. Enfin, et c'est peut-être l'effet le plus important, la connaissance correcte des dieux modifie profondément la conception du destin et de la liberté humaine<ref>D.L. 10.133-134 (Lettre à Ménécée §133-134) ; Lucr., DRN, II, 251-293 (le ''clinamen'' et la liberté)</ref>. Ni soumis au caprice d'une providence arbitraire ni enchaîné à un destin inflexible, l'homme découvre qu'il est véritablement maître de sa vie morale<ref>D.L. 10.133 : « ce qui dépend de nous est sans maître » ; cf. Cic., De Fato 22-48 (critique épicurienne du fatalisme stoïcien)</ref>. Le bonheur devient accessible parce qu'il dépend principalement de nos propres choix, de notre sagesse dans la sélection des désirs et des plaisirs, non de l'intervention capricieuse de puissances surnaturelles<ref>D.L. 10.127-132 (Lettre à Ménécée, sur les désirs et les plaisirs) ; MC XXV, XXIX</ref>. Cette découverte de l'autonomie morale, directement liée à l'élimination de la crainte des dieux, constitue le premier pas important vers la vie bienheureuse, condition préalable de tous les autres remèdes du ''tetrapharmakos''<ref>Lucr., DRN, I, 62-79 ; Diog. Oen., fr. NF 3 Smith ; Philod., Adv. Soph. col. 4, 10-14 Sbordone : formule du ''tetrapharmakos''</ref>. == Deuxième remède : se libérer de la crainte de la mort == La crainte de la mort constitue, selon Épicure, l'un des obstacles majeurs au bonheur et à la tranquillité de l'âme<ref>Diogène Laërce, ''Vies des philosophes illustres'', X, 124</ref>. Cette peur irrationnelle empêche les hommes de jouir pleinement du présent et trouble leur ataraxie. Le philosophe du Jardin développe une argumentation rigoureuse visant à démontrer que la mort n'est absolument rien pour nous, et que nous n'avons donc aucune raison de la redouter. === Le fondement matérialiste de l'argument === La démonstration épicurienne s'appuie sur sa physique atomiste. Pour Épicure, l'âme n'est pas une substance immatérielle et immortelle, mais un composé d'atomes particulièrement subtils, dispersés dans tout le corps<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 231-242 ; Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 63-67</ref>. Ces atomes de l'âme sont de quatre types : des atomes de souffle (''pneuma''), des atomes d'air, des atomes de chaleur, et un quatrième type d'atomes sans nom, qui expliqueraient la mobilité extrême de la pensée<ref>Aétius, IV, 3, 11 = Us. 315 ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 231-322</ref>. Cette conception matérialiste entraîne une conséquence fondamentale : l'âme, étant un corps composé d'atomes, est nécessairement mortelle. Elle ne peut subsister indépendamment du corps qui la contient et lui assure sa cohésion<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 63-64 ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 323-416</ref>. À la mort, le composé atomique qui constitue l'organisme vivant se dissout, et les atomes de l'âme se dispersent dans l'univers infini<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 417-829</ref>. Il n'y a donc aucune survie de la conscience, aucun au-delà où l'âme pourrait subsister pour connaître récompenses ou châtiments<ref>Épicure, ''Maxime Capitale'', II ; Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-1094</ref>. === L'argument principal : la mort comme privation de sensation === Le cœur de la démonstration épicurienne repose sur un raisonnement d'une simplicité redoutable. Dans la ''Lettre à Ménécée'', Épicure énonce : « Habitue-toi à penser que la mort n'est rien pour nous, puisque tout bien et tout mal résident dans la sensation, et que la mort est privation de sensation »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124</ref>. L'argument se déploie en plusieurs étapes logiques. Premièrement, Épicure établit que tout bien et tout mal sont contenus dans la sensation (''aisthêsis''). Cette affirmation découle directement de sa théorie du plaisir et de la douleur comme critères du bien et du mal<ref>Diogène Laërce, X, 34 : « La sensation et l'affection sont les critères du choix et du refus »</ref>. Nous ne pouvons éprouver ni plaisir ni peine sans sensation. Deuxièmement, la mort consiste précisément en la privation (''sterêsis'') de toute sensation. Lorsque le composé atomique se dissout, la capacité de sentir disparaît entièrement et définitivement<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 65-66</ref>. Troisièmement, il s'ensuit nécessairement que la mort, ne pouvant nous procurer ni bien ni mal, n'est littéralement rien pour nous<ref>Jean-Marie Guyau, ''La Morale d'Épicure et ses rapports avec les doctrines contemporaines'', Paris, Alcan, 1878, p. 145-162</ref>. Cette conclusion se trouve magistralement formulée dans le passage célèbre : « Ainsi, le plus effroyable des maux, la mort, n'est rien pour nous, tant donné, précisément, que quand nous sommes, la mort n'est pas présente, et que, quand la mort est présente, alors nous ne sommes pas »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 125</ref>. L'impossibilité de coexister avec notre propre mort suffit à démontrer qu'elle ne peut nous affecter en aucune manière<ref>Jean Salem, ''Tel un dieu parmi les hommes. L'éthique d'Épicure'', Paris, Vrin, 1989, p. 91-115</ref>. === L'argument de la non-contemporanéité === Épicure développe cette idée d'incompatibilité temporelle entre le sujet vivant et sa mort. La mort ne peut être un mal ni pour les vivants, puisqu'ils ne sont pas morts, ni pour les morts, puisqu'ils ne sont plus<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 125 ; cf. Cicéron, ''Tusculanes'', I, 82-91</ref>. Ce raisonnement fait apparaître l'absurdité qu'il y a à craindre ce qui, par définition, ne pourra jamais nous concerner en tant que sujets conscients<ref>Pierre Hadot, ''Qu'est-ce que la philosophie antique ?'', Paris, Gallimard, 1995, p. 135-138</ref>. Lucrèce reprendra et développera cet argument dans le livre III du ''De rerum natura'', insistant sur le fait que nous ne pouvons être les témoins de notre propre mort, ni en ressentir les effets<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-869 : « Nil igitur mors est ad nos neque pertinet hilum »</ref>. L'individualité consciente, le « nous » qui constitue notre identité, repose entièrement sur l'union (''conjunctio'') de l'âme et du corps<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 323-349, 417-424</ref>. Cette union dissoute, il ne reste plus personne pour éprouver quoi que ce soit<ref>Marcel Conche, ''Lucrèce et l'expérience'', Paris, PUF, 2011 (1ère éd. 1967), p. 197-234</ref>. === L'argument de symétrie temporelle === Pour renforcer sa démonstration, Épicure et ses disciples ont recours à un argument de symétrie entre le temps qui a précédé notre naissance et celui qui suivra notre mort. Lucrèce l'exprime ainsi : « Vois combien nous est indifférente l'éternité passée qui fut avant que nous naissions. C'est le miroir où la nature nous montre les temps futurs qui seront après notre mort »<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 972-975 : « Respice item quam nil ad nos anteacta vetustas / temporis aeterni fuerit, quam nascimur ante. / Hoc igitur speculum nobis natura futuri / temporis exponit post mortem denique nostram »</ref>. Cet argument de symétrie vise à montrer que si nous ne souffrons pas du néant qui a précédé notre existence, nous n'avons aucune raison de craindre celui qui la suivra<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 91 : « Quid enim interest inter non esse et non sentire ? »</ref>. L'infini temporel durant lequel nous n'avons pas existé ne nous cause aucun tourment ; pourquoi l'infini temporel durant lequel nous n'existerons plus devrait-il nous inquiéter ? La logique commande de traiter ces deux néants de manière identique<ref>James Warren, ''Facing Death. Epicurus and His Critics'', Oxford, Clarendon Press, 2004, p. 39-63</ref>. Schopenhauer, au XIXe siècle, reprendra cet argument épicurien en soulignant l'asymétrie psychologique paradoxale de notre rapport au temps : nous avons « horreur d'un infini ''a parte post'' qui serait sans nous, mais nous ne trouvons rien d'effrayant dans un infini ''a parte ante'' qui a été sans nous »<ref>Arthur Schopenhauer, ''Le monde comme volonté et représentation'', II, ch. 41, trad. A. Burdeau revue par R. Roos, Paris, PUF, 1966, p. 548-549</ref>. === La critique des fausses opinions sur la mort === Épicure distingue soigneusement entre la mort elle-même et les représentations erronées que nous nous en faisons. Ce ne sont pas les réalités qui nous troublent, mais nos opinions à leur sujet<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XII : « Il est impossible de dissiper la crainte inspirée par les choses les plus importantes, si l'on ne sait ce qu'est la nature de l'univers »</ref>. La peur de la mort provient essentiellement de trois sources d'erreur<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', Paris, PUF, coll. « Que sais-je ? », 1993, p. 85-92</ref>. Premièrement, l'imagination populaire projette sur l'état de mort une forme dégradée de conscience. Les hommes se représentent le cadavre comme s'il éprouvait encore quelque sentiment vague, comme s'il souffrait d'être enfermé dans le tombeau, dévoré par les vers, ou consumé par le feu<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 870-893</ref>. Lucrèce consacre de nombreux vers à réfuter cette illusion : « L'homme ne peut s'arracher tout entier à la vie, il ne peut se dépouiller de lui-même, se séparer de ce corps étendu à terre ; il s'imagine que cela, c'est encore lui, et debout à côté de son cadavre, il l'anime et le souffle encore de sa sensibilité »<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 887-890, trad. A. Ernout</ref>. Deuxièmement, les superstitions religieuses enseignent l'existence d'un au-delà où les morts subsisteraient pour subir des châtiments éternels ou jouir de récompenses<ref>Cicéron, ''De natura deorum'', I, 115-124 ; Plutarque, ''Non posse suaviter vivi secundum Epicurum'', 1104e-1105c</ref>. Épicure combat vigoureusement ces croyances qui empoisonnent l'existence des vivants<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', I, 62-79, III, 1-30</ref>. Les mythes sur Tantale, Sisyphe, Tityos ou les Danaïdes ne sont que des projections de nos tourments psychologiques présents<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 978-1023 : « Cerberus et Furiae iam vero et lucis egestas, / Tartarus horriferos eructans faucibus aestus, / qui neque sunt usquam nec possunt esse profecto »</ref>. Troisièmement, même en l'absence de croyances religieuses explicites, subsiste une angoisse diffuse devant l'anéantissement, devant ce « grand crachat » (''mega ptusma'') que nous devrons lancer sur la vie au moment de la quitter<ref>Épicure, ''Sentence vaticane'', 47 : « Pauvre est celui qui compte sur le lendemain, car demain n'arrive jamais vraiment pour lui »</ref>. Cette angoisse métaphysique témoigne de notre attachement désordonné à l'existence<ref>Jean-Marie Guyau, ''La Morale d'Épicure'', op. cit., p. 148-152</ref>. === Les conséquences éthiques de la mortalité === Loin d'être une source de désespoir, la connaissance de notre mortalité devient chez Épicure le fondement d'une sagesse de vie. « La connaissance droite que la mort n'est rien pour nous fait du caractère mortel de la vie une source de jouissance, non pas en ajoutant à la vie un temps illimité, mais au contraire en la débarrassant du regret de ne pas être immortel »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-125</ref>. Cette acceptation sereine de la finitude libère l'individu de plusieurs illusions néfastes<ref>Pierre-Marie Morel, ''Épicure. La nature et la raison'', Paris, Vrin, 2009, p. 145-168</ref>. D'abord, elle supprime le désir vain d'immortalité, désir qui ne peut jamais être satisfait et qui nous détourne du présent<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XIV : « Quand nous possédons la sécurité provenant des hommes dans une certaine mesure, la sécurité fondée sur la tranquillité et l'isolement »</ref>. Ensuite, elle nous apprend à apprécier la vie pour ce qu'elle est, dans sa dimension finie et limitée. La qualité d'une vie ne se mesure pas à sa durée : « Un plaisir d'une durée illimitée est égal à celui d'une durée limitée, si l'on estime l'étendue du plaisir au moyen du raisonnement »<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XIX</ref>. Le sage épicurien ne cherche donc pas à prolonger indéfiniment son existence, mais à vivre pleinement chaque instant : « Il ne cherche pas à jouir du moment le plus long, mais du plus agréable »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126</ref>. Cette concentration sur la qualité plutôt que la quantité transforme notre rapport au temps et à la mort<ref>Maxime capitale, XX : « La chair tient le plaisir pour illimité et croit qu'il exige un temps illimité. Mais l'intelligence, comprenant la fin et la limite de la chair, et ayant dissipé les craintes relatives à l'éternité, nous procure une vie parfaite »</ref>. === La mort volontaire et ses limites === La doctrine épicurienne sur la mort n'implique cependant pas que celle-ci soit désirable en elle-même. Épicure critique sévèrement ceux qui, comme certains cyniques, proclament qu'il aurait mieux valu ne jamais naître et qu'une fois né, il faut « franchir au plus vite les portes de l'Hadès »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126-127, citant Théognis, I, 425-428</ref>. Si celui qui tient ce discours est sincère, pourquoi ne met-il pas fin à ses jours ? S'il plaisante, il fait preuve de légèreté sur des sujets qui ne s'y prêtent pas<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127 : « Si en effet il le pense sérieusement, pourquoi ne se retire-t-il pas de la vie ? La chose est en son pouvoir, s'il a vraiment arrêté cela fermement »</ref>. Le sage épicurien « ne rejette pas la vie et il ne craint pas non plus de ne pas vivre »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 126</ref>. Il maintient un équilibre subtil : il n'est ni attaché à la vie au point d'en redouter la fin, ni dégoûté d'elle au point de la fuir. Cette attitude manifeste une forme supérieure de liberté intérieure<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', Minneapolis, University of Minnesota Press, 1954, p. 166-182</ref>. Néanmoins, dans certaines circonstances extrêmes, le suicide peut devenir un choix rationnel. Lorsque les douleurs corporelles ou les tourments de l'âme deviennent insupportables et ne laissent aucun espoir d'amélioration, le sage peut légitimement choisir de quitter la vie<ref>Diogène Laërce, X, 120 : « Le sage sait quand il faut sortir de la vie » ; Sentence vaticane, 38</ref>. Ce n'est pas là fuir la vie par désespoir, mais exercer jusqu'au bout sa liberté et son autonomie<ref>Jean Salem, ''L'atomisme antique : Démocrite, Épicure, Lucrèce'', Paris, Le Livre de Poche, 1997, p. 218-223</ref>. === La mort d'Épicure et son testament philosophique === La fin d'Épicure lui-même illustre parfaitement sa doctrine. Atteint d'un mal cruel, souffrant de la pierre et de violentes douleurs au ventre pendant quatorze jours, il mourut avec courage et sérénité<ref>Diogène Laërce, X, 15-16</ref>. Dans sa dernière lettre à Idoménée, écrite le jour même de sa mort, il témoigne : « Je t'écrivais ces lignes au dernier et au plus heureux jour de ma vie. Je souffrais de douleurs à la vessie et au ventre, sans relâche et plus terribles que tout. Mais je résiste à toutes ces souffrances grâce au plaisir de l'âme que me procurait le souvenir de nos recherches et de nos entretiens »<ref>Diogène Laërce, X, 22</ref>. Ce testament spirituel montre comment la philosophie épicurienne permet de surmonter même les pires souffrances physiques. Le plaisir de l'âme, nourri par la mémoire des joies intellectuelles passées, l'emporte sur les douleurs présentes du corps<ref>Maxime capitale, IV : « Une douleur continue dans la chair ne dure pas longtemps ; à son degré extrême, elle ne dure que peu de jours ; et celle qui, dans la chair, l'emporte à peine sur le plaisir ne persiste pas de nombreux jours »</ref>. Jusqu'à son dernier souffle, Épicure demeura fidèle à son enseignement et donna à ses disciples l'exemple d'une mort véritablement philosophique<ref>Jean Brun, ''L'épicurisme'', op. cit., p. 92-95</ref>. Selon Hermippe, après être entré dans un bain d'eau chaude, Épicure demanda du vin pur et, l'ayant bu, recommanda à ses amis de se souvenir de ses enseignements, puis mourut paisiblement<ref>Diogène Laërce, X, 16</ref>. Ses dernières paroles, « Réjouissez-vous, et gardez en mémoire mes enseignements », résument parfaitement l'esprit de sa philosophie : la joie, même face à la mort, et la transmission de la sagesse qui permet cette joie<ref>Norman Wentworth DeWitt, ''Epicurus and His Philosophy'', op. cit., p. 322-328</ref>. === La postérité de l'argument épicurien === L'argumentation d'Épicure contre la crainte de la mort a exercé une influence considérable dans l'histoire de la philosophie. Lucrèce en a donné une version poétique et développée dans le livre III du ''De rerum natura'', contribuant à sa diffusion dans le monde romain<ref>Lucrèce, ''De rerum natura'', III, 830-1094</ref>. Les épicuriens postérieurs, comme Diogène d'Œnoanda (IIe siècle ap. J.-C.), ont continué à défendre et à préciser ces thèses<ref>Diogène d'Œnoanda, fr. NF 2-4 Smith</ref>. À l'époque moderne, la réflexion épicurienne sur la mort a trouvé des échos chez de nombreux penseurs. Montaigne, dans les ''Essais'', reprend certains arguments épicuriens tout en les nuançant<ref>Montaigne, ''Essais'', I, 20 : « Que philosopher c'est apprendre à mourir »</ref>. Spinoza, Hume et d'autres philosophes des Lumières se sont inspirés de la démarche épicurienne consistant à naturaliser la mort et à la débarrasser des terreurs superstitieuses<ref>Spinoza, ''Éthique'', IV, prop. 67 : « L'homme libre ne pense à rien moins qu'à la mort »</ref>. Au XIXe siècle, Schopenhauer et Feuerbach ont réactualisé certains aspects de la pensée épicurienne sur la mort<ref>Ludwig Feuerbach, ''Pensées sur la mort et l'immortalité'' (1830), trad. P. Osmo, Paris, Cerf, 1991</ref>. Plus récemment, des philosophes contemporains comme Thomas Nagel ont critiqué l'argument épicurien en soulignant l'asymétrie entre le passé et le futur : la mort nous prive de possibilités futures, ce qui constitue un mal, même si nous ne sommes plus là pour le ressentir<ref>Thomas Nagel, « Death », in ''Mortal Questions'', Cambridge, Cambridge University Press, 1979, p. 1-10</ref>. === Les limites de l'argumentation épicurienne === Malgré sa rigueur logique, l'argument épicurien présente certaines limites qui ont été relevées par ses critiques<ref>James Warren, ''Facing Death. Epicurus and His Critics'', op. cit., p. 1-22</ref>. Premièrement, le raisonnement repose entièrement sur l'identification du bien au plaisir et du mal à la douleur. Si l'on admet d'autres conceptions du bien (la vertu, la connaissance, les relations humaines), la mort peut apparaître comme un mal en tant qu'elle nous prive de ces biens, même si nous ne sommes plus là pour en souffrir<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 82-93 ; Plutarque, ''Non posse suaviter vivi'', 1104e-1105a</ref>. Deuxièmement, l'argument de symétrie entre avant-naissance et après-mort a été contesté. Comme le souligne Nagel, ces deux néants ne sont pas symétriques du point de vue du sujet : avant notre naissance, nous n'existions pas encore et n'avions donc aucune possibilité à perdre ; après notre mort, nous sommes privés de toutes les possibilités futures que la vie aurait pu nous offrir<ref>Thomas Nagel, « Death », art. cit., p. 7-8 ; Fred Feldman, ''Confrontations with the Reaper'', Oxford, Oxford University Press, 1992, p. 153-156</ref>. Troisièmement, l'approche épicurienne, en se concentrant sur l'absence de mal dans la mort elle-même, néglige peut-être la dimension existentielle de l'angoisse devant la mort. Cette angoisse ne porte pas nécessairement sur ce que nous éprouverons après la mort, mais sur le fait même de notre finitude, sur l'impossibilité de continuer à être ce que nous sommes<ref>Martin Heidegger, ''Être et temps'' (1927), § 46-53, trad. E. Martineau, Paris, Authentica, 1985</ref>. Enfin, la doctrine épicurienne ne prend pas vraiment en compte la question du deuil et de la mort d'autrui. Si ma propre mort n'est rien pour moi, la mort de ceux que j'aime est bien quelque chose pour moi, du vivant que je suis<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', I, 87-88</ref>. Sur ce point, l'épicurisme semble moins convaincant, même s'il propose de surmonter la peine du deuil par le souvenir joyeux des moments partagés avec le défunt<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', XL : « Qui dit que tout s'accomplit par nécessité n'a rien à reprocher à celui qui dit que tout ne s'accomplit pas par nécessité, puisqu'il dit que cela même s'accomplit par nécessité » ; Sentence vaticane, 66</ref>. === Conclusion : la mort comme non-objet de préoccupation === Le deuxième remède du ''tétrapharmakon'' épicurien vise à établir définitivement que la mort ne doit faire l'objet d'aucune crainte rationnelle. Par une argumentation serrée, appuyée sur sa physique atomiste et sa théorie de la sensation, Épicure démontre que la mort n'est littéralement rien pour nous, puisque nous ne pouvons jamais la rencontrer en tant que sujets conscients<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-127 ; ''Maximes capitales'', I-II</ref>. Cette libération de la crainte de la mort constitue un élément essentiel de l'ataraxie, cette tranquillité d'âme qui est le but ultime de la philosophie épicurienne<ref>Diogène Laërce, X, 128 : « Le plaisir est le principe et la fin de la vie heureuse »</ref>. En supprimant l'angoisse devant notre finitude, en nous débarrassant des terreurs superstitieuses de l'au-delà, et en nous apprenant à concentrer notre attention sur le présent vécu, la méditation épicurienne sur la mort nous permet paradoxalement de mieux vivre<ref>Jean Salem, ''Tel un dieu parmi les hommes'', op. cit., p. 115-128</ref>. Comme le résume la ''Maxime capitale'' II : « La mort n'est rien pour nous. En effet, ce qui est en décomposition n'éprouve aucune sensation, et un corps insensible n'est rien pour nous »<ref>Épicure, ''Maxime capitale'', II</ref>. Cette formule lapidaire condense l'essentiel d'une réflexion qui a marqué durablement l'histoire de la philosophie et qui, aujourd'hui encore, interpelle quiconque s'interroge sur le sens de notre condition mortelle<ref>Pierre Hadot, ''Qu'est-ce que la philosophie antique ?'', op. cit., p. 138-141 ; Martha Nussbaum, ''The Therapy of Desire. Theory and Practice in Hellenistic Ethics'', Princeton, Princeton University Press, 1994, p. 192-238</ref>. == La classification des désirs et le calcul des plaisirs == La philosophie épicurienne établit une discipline des désirs qui constitue le fondement de l'éthique du bonheur. Cette discipline repose sur deux piliers : une classification rigoureuse des désirs et un calcul rationnel des plaisirs et des peines. Ces deux démarches visent un même but : atteindre l'ataraxie (absence de trouble de l'âme) et l'aponie (absence de douleur physique), qui constituent ensemble la vie bienheureuse. === La tripartition des désirs === Épicure propose une classification méthodique des désirs fondée sur l'observation de la nature humaine<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127-128</ref>. Cette distinction, établie "par analogie" (''kata analogian''), c'est-à-dire en observant les ressemblances et les différences entre nos diverses impulsions, divise les désirs en trois catégories fondamentales. ==== Les désirs naturels et nécessaires ==== Les désirs naturels et nécessaires (''phusikai kai anagkaiai'') forment le noyau essentiel de notre existence<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 127</ref>. Ils se définissent par trois caractéristiques : ils sont innés, universels chez tous les êtres vivants, et leur satisfaction supprime une douleur effective. Épicure les subdivise encore selon leur finalité : certains sont nécessaires au bonheur (''eudaimonia''), comme l'amitié et la philosophie ; d'autres le sont pour l'absence de troubles corporels (''aochlêsia''), comme le besoin d'abri et de vêtements contre le froid ; d'autres enfin le sont pour la vie elle-même (''auto to zên''), comme la nourriture et la boisson<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref>. Ces désirs présentent deux avantages importants pour la recherche du bonheur. Premièrement, ils sont faciles à satisfaire : le pain et l'eau suffisent à apaiser la faim et la soif, un vêtement simple protège du froid<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. La nature, en effet, ne réclame pas grand-chose : "Le cri de la chair, dit Épicure, est de ne pas avoir faim, de ne pas avoir soif, de ne pas avoir froid"<ref>''Sentences Vaticanes'', 33</ref>. Deuxièmement, ces désirs sont limités : une fois satisfaits, ils cessent, procurant alors le plaisir catastématique (en repos) qui caractérise l'état de plénitude. Comme l'exprime Lucrèce dans son poème, "la nature réclame seulement que le corps soit libéré de la douleur, et que l'esprit jouisse d'un sentiment de plaisir, délivré du souci et de la crainte"<ref>Lucrèce, ''De la nature'', II, 16-19</ref>. La reconnaissance de ces désirs comme fondement de la vie bienheureuse a des conséquences pratiques importantes. Elle mène à valoriser la sobriété (''litotês'') et la simplicité volontaire. Épicure lui-même se contentait ordinairement de pain et d'eau, demandant occasionnellement à un ami de lui envoyer "un petit pot de fromage" pour faire un festin<ref>Diogène Laërce, X, 11</ref>. Cette frugalité n'est pas une ascèse : elle vise à garantir l'indépendance (''autarkeia'') et la sécurité (''asphaleia''), en nous rendant maîtres de nos besoins. Celui qui s'habitue aux nourritures simples, explique Épicure, est en meilleure santé, plus disposé à affronter les nécessités de la vie, mieux préparé lorsque des mets raffinés se présentent, et surtout libre de toute crainte face aux vicissitudes de la fortune<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. ==== Les désirs naturels mais non nécessaires ==== La deuxième catégorie regroupe les désirs naturels mais non nécessaires (''phusikai mê anagkaiai''). Ces désirs procèdent de la nature, mais leur non-satisfaction n'entraîne aucune douleur véritable<ref>Diogène Laërce, X, 127 ; ''Maximes Capitales'', XXIX</ref>. Le désir sexuel en constitue l'exemple privilégié : il est naturel en ce qu'il appartient à notre constitution biologique, mais non nécessaire car nous pouvons vivre sans souffrance en l'absence d'activité sexuelle. Une scholie aux ''Maximes Capitales'' précise que ces désirs "varient le plaisir sans supprimer la douleur"<ref>Scholie à ''Maxime Capitale'' XXIX</ref> : manger un met raffiné procure un plaisir différent de celui d'un aliment simple, mais ne supprime pas mieux la faim. D'autres désirs entrent dans cette catégorie : le désir de mets luxueux plutôt que de nourriture ordinaire, celui de vêtements élégants plutôt que simplement fonctionnels, ou encore les plaisirs esthétiques liés à la contemplation de belles formes, à l'écoute de musiques élaborées, à la vue de spectacles. Métrodore, disciple d'Épicure, évoque ainsi les "plaisirs qui viennent de l'extravagance" (''truphê'') comme le fromage fin ou les viandes délicates<ref>Fragment de Métrodore cité dans Athénée, XII, 546e</ref>. La position épicurienne à l'égard de ces désirs est nuancée : ils ne sont pas condamnables en eux-mêmes, puisque tout plaisir est bon par nature<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Toutefois, leur satisfaction ne doit pas devenir une habitude ni une nécessité. Épicure ne recommande pas de les fuir systématiquement, mais de ne pas en devenir dépendant. Si ces plaisirs se présentent sans effort ni trouble, on peut en jouir ; mais il faut éviter de les désirer au point que leur absence devienne source de souffrance<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130-131</ref>. Le sage épicurien "jouit avec le plus de plaisir de l'abondance celui qui en a le moins besoin"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Le risque majeur associé à ces désirs réside dans leur potentiel de transformation en désirs vains. Comme l'explique un fragment épicurien, "parmi les désirs naturels qui ne conduisent pas à la douleur s'ils ne sont pas satisfaits, ceux dans lesquels une tension est intense sont le fait d'une opinion vide"<ref>''Maxime Capitale'' XXX</ref>. Autrement dit, lorsqu'un désir naturel non nécessaire prend une forme obsédante et impérieuse, c'est qu'une opinion fausse (''kenodoxia'') s'y est greffée : je ne désire plus simplement un bon repas, mais je crois que mon bonheur en dépend. ==== Les désirs vains ==== La troisième catégorie rassemble les désirs vains ou vides (''kenai epithumiai'', littéralement "désirs creux"). Ces désirs ne sont ni naturels ni nécessaires<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref>. Ils ne correspondent à aucun besoin réel de notre nature, mais naissent d'opinions fausses (''kenodoxiai'') sur ce qui constitue le bonheur. Épicure les nomme "vides" car ils n'ont pas d'objet réel capable de les satisfaire : ils poursuivent des chimères<ref>Cicéron, ''Des termes extrêmes des biens et des maux'', I, 44-45</ref>. Les exemples principaux de désirs vains sont le désir de richesse illimitée, la soif de gloire (''philotimia''), l'ambition de pouvoir politique, et la quête d'immortalité. Ces désirs partagent une caractéristique fondamentale : ils sont illimités (''apeiros''). Contrairement aux désirs naturels qui trouvent leur terme dans la satisfaction d'un besoin déterminé, les désirs vains ne connaissent pas de limite. Comme le souligne la ''Maxime Capitale'' XV : "La richesse conforme à la nature est à la fois limitée et facile à se procurer ; celle que recherchent les opinions vides s'étend à l'infini"<ref>''Maxime Capitale'' XV</ref>. Celui qui désire la richesse pour satisfaire des besoins naturels sera vite comblé ; celui qui la désire pour elle-même, pour la puissance ou le prestige qu'elle confère, ne sera jamais satisfait car il en voudra toujours davantage. Ces désirs procèdent de représentations erronées sur la nature du bonheur. Ils reposent sur la croyance que les biens extérieurs (richesse, pouvoir, renommée) sont nécessaires au bonheur, ou que la satisfaction de ces désirs supprimera nos troubles intérieurs. Or, comme l'analyse Épicure, ces désirs non seulement ne procurent pas le bonheur, mais ils sont sources d'anxiété permanente<ref>Lucrèce, ''De la nature'', III, 59-93</ref>. La poursuite de la richesse illimitée entraîne l'avidité (''pleonexia'') qui ne connaît jamais de repos ; l'ambition politique expose aux rivalités, aux complots, aux revers de fortune ; la quête de gloire rend dépendant de l'opinion d'autrui et vulnérable au mépris ou à l'oubli. Lucrèce décrit magnifiquement cette course vaine dans le livre III du ''De la nature'' : les hommes s'agitent, quittent leur demeure parce qu'ils s'y ennuient, courent à leur villa de campagne, puis reviennent précipitamment en ville, comme si leur maison était en feu. Ils cherchent en réalité à fuir leur propre inquiétude intérieure, mais celle-ci les suit partout car elle réside en eux-mêmes<ref>Lucrèce, ''De la nature'', III, 1053-1075</ref>. La philosophie épicurienne vise précisément à déraciner ces désirs en montrant leur vacuité et les troubles qu'ils engendrent. === Le calcul des plaisirs (logismos) === La classification des désirs ne suffit pas à elle seule à garantir la vie bienheureuse. Elle doit s'accompagner d'un calcul rationnel (''logismos'') qui permet d'évaluer les plaisirs et les peines dans leur complexité et leur succession temporelle. Ce calcul est qualifié de "sobre" ou "tempérant" (''nêphôn'') pour marquer qu'il procède d'une raison maîtresse d'elle-même, non obscurcie par les passions<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. ==== Le principe du calcul : l'utile et l'avantageux ==== Le calcul épicurien repose sur un principe apparemment paradoxal : bien que le plaisir soit le souverain bien et que tout plaisir soit bon en lui-même, nous ne devons pas choisir tout plaisir<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Ce paradoxe se résout par la distinction entre la valeur intrinsèque d'un plaisir (tout plaisir est bon) et sa valeur relative dans un contexte donné (ce plaisir particulier peut ne pas être choisi s'il entraîne des conséquences négatives). Le critère du choix est "l'avantageux" ou "l'utile" (''sumpheron'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129-130</ref>. Ce critère implique une évaluation comparative (''summetrêsis'') et une considération (''blepsis'') des avantages et des inconvénients. Concrètement, face à un plaisir possible, le sage épicurien examine : # Le plaisir immédiat procuré # Les conséquences plaisantes ou pénibles qui s'ensuivront # La durée respective de ces plaisirs et de ces peines # Leur intensité relative Cette démarche conduit parfois à des décisions qui semblent contredire le principe hédoniste : "nous passons par-dessus de nombreux plaisirs, quand s'ensuit pour nous un désagrément plus grand ; et nous estimons de nombreuses douleurs valoir mieux que des plaisirs, quand un plaisir plus grand survient pour nous après avoir longtemps enduré les douleurs"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Prenons l'exemple du festin : le plaisir immédiat d'un repas copieux et raffiné peut sembler attrayant, mais si l'on anticipe l'indigestion, la lourdeur, le malaise qui suivront, et peut-être l'habitude coûteuse qui s'installera, le calcul sobre conduira à préférer un repas simple. De même, le plaisir de boire abondamment un soir de fête peut être écarté si l'on considère le mal de tête du lendemain et les troubles engendrés dans la conduite de sa vie. À l'inverse, certaines douleurs méritent d'être endurées en vue d'un plaisir plus grand ou d'un mal évité. Le traitement d'une maladie, bien que pénible, est choisi pour le bien-être ultérieur qu'il procure. L'effort de l'étude philosophique, bien que laborieux, est accepté pour la tranquillité durable qu'il apporte. Comme l'exprime Épicure dans une formulation frappante : "Tout plaisir est donc un bien de par sa nature propre, mais tout plaisir n'est pas à choisir ; de même toute douleur est un mal, mais toute douleur n'est pas toujours de nature à être évitée"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129-130</ref>. ==== La temporalité du calcul ==== Un aspect fondamental du calcul épicurien réside dans sa dimension temporelle. Contrairement aux cyrénaïques, disciples d'Aristippe, qui soutenaient que seul le plaisir présent compte et que le sage doit jouir de l'instant sans se soucier du passé ni de l'avenir<ref>Diogène Laërce, II, 88-90</ref>, Épicure affirme que l'âme embrasse le passé, le présent et l'avenir<ref>Cicéron, ''Des termes extrêmes des biens et des maux'', I, 57</ref>. Cette extension temporelle de l'esprit humain transforme profondément le calcul hédoniste. D'une part, nous pouvons nous remémorer les plaisirs passés et en tirer une jouissance présente. Épicure lui-même, sur son lit de mort, trouvait consolation dans le souvenir des conversations philosophiques qu'il avait eues avec ses amis<ref>Diogène Laërce, X, 22</ref>. Les épicuriens recommandent d'ailleurs de cultiver la mémoire des biens passés comme une ressource toujours disponible contre les maux présents<ref>''Sentences Vaticanes'', 55</ref>. D'autre part, et c'est encore plus important pour le calcul pratique, nous anticipons les plaisirs et les peines futures. Cette capacité d'anticipation nous permet de différer la gratification immédiate en vue d'un bien plus grand, ou d'endurer une peine présente pour éviter un mal futur plus considérable. C'est précisément cette faculté de projection temporelle qui distingue le calcul sobre de la simple impulsion vers le plaisir immédiat. Le calcul introduit ainsi une hiérarchie temporelle des plaisirs. Les plaisirs durables (''diêmoniai hêdonai'') sont préférables aux plaisirs éphémères, non pas en vertu de leur intensité supérieure, mais parce qu'ils s'étendent sur un temps plus long et procurent une jouissance stable. C'est pourquoi Épicure valorise les plaisirs de l'amitié, de la philosophie et de la contemplation : non seulement ils ne sont suivis d'aucune peine, mais ils peuvent être renouvelés indéfiniment et leur souvenir même est source de joie<ref>''Maxime Capitale'' XXVII</ref>. ==== La prudence (phronêsis) ==== Le calcul des plaisirs ne saurait s'effectuer mécaniquement par application de règles abstraites. Il requiert une vertu intellectuelle qu'Épicure nomme "prudence" (''phronêsis''), et qu'on peut aussi traduire par "sagesse pratique"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette vertu occupe une place centrale dans l'éthique épicurienne, au point qu'Épicure la déclare "plus précieuse encore que la philosophie"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref> – affirmation surprenante de la part d'un philosophe, mais qui s'explique par le caractère pratique et situationnel de la prudence. La prudence est "principe et plus grand bien" parce qu'elle est la source de toutes les autres vertus. C'est elle qui nous enseigne "qu'il n'est pas possible de vivre agréablement sans vivre avec prudence, honnêteté et justice, ni de vivre avec prudence, honnêteté et justice sans vivre agréablement"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. La prudence effectue ainsi la synthèse entre le plaisir et la vertu : elle montre que la vie vertueuse est la condition nécessaire de la vie plaisante, et réciproquement que la recherche authentique du plaisir conduit nécessairement à la vertu. Concrètement, la prudence s'exerce dans l'évaluation des situations particulières. Elle examine chaque désir qui se présente en posant la question fondamentale formulée dans une ''Sentence Vaticane'' : "Pour tout désir, il faut se poser cette question : que m'arrivera-t-il si le désir s'accomplit, et que m'arrivera-t-il s'il ne s'accomplit pas ?"<ref>''Sentences Vaticanes'', 71</ref>. Cette interrogation systématique permet de déjouer les illusions et les pièges des désirs vains. Elle révèle, par exemple, que l'acquisition de richesses ne supprime pas l'anxiété mais l'aggrave, car le riche craint de perdre ce qu'il possède ; ou encore que la recherche des honneurs rend dépendant de l'opinion d'autrui et expose aux tourments de l'envie et de la rivalité. La prudence implique également une forme d'entraînement (''askêsis'') et d'exercice quotidien. Il ne suffit pas de connaître intellectuellement la classification des désirs ; il faut s'habituer pratiquement à discerner, dans le flux des sollicitations quotidiennes, ce qui relève de chaque catégorie. Cette discipline des désirs s'apparente à ce que les épicuriens appellent la "thérapie de l'âme" : de même que le corps malade a besoin de traitements appropriés, l'âme troublée par de faux désirs doit être soignée par un rééducation patiente<ref>Épicure, ''Sentences Vaticanes'', 54</ref>. ==== Les limites du plaisir ==== Un point central du calcul épicurien concerne la reconnaissance des limites naturelles du plaisir. Contrairement à une idée commune, le plaisir n'est pas pour Épicure un processus indéfiniment croissant. Au contraire, "la limite de la grandeur des plaisirs est la suppression de toute douleur"<ref>''Maxime Capitale'' III</ref>. Une fois atteint cet état de plénitude – absence de douleur physique (''aponia'') et absence de trouble psychique (''ataraxia'') – le plaisir ne peut plus augmenter en quantité, il ne fait que se varier<ref>''Maxime Capitale'' XVIII</ref>. Cette thèse bouleverse l'économie du désir. Elle signifie que le bonheur n'est pas proportionnel à l'abondance des biens ni à l'intensité des jouissances. Le sage qui boit de l'eau fraîche quand il a soif atteint le même degré de plaisir que celui qui boit du vin précieux : dans les deux cas, la soif est étanchée, la douleur du manque supprimée<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. La différence réside seulement dans la qualité sensible de l'expérience (variation du plaisir), non dans son intensité hédonique. La reconnaissance de ces limites a des conséquences pratiques majeures. Elle montre que le bonheur est accessible à tous, riches comme pauvres, pourvu qu'ils satisfassent leurs besoins naturels et nécessaires. Elle révèle l'inanité de la course aux plaisirs toujours plus intenses ou plus raffinés : cette course ne conduit pas à un bonheur supérieur, mais à une dépendance croissante et à l'insatisfaction. Elle établit que "la connaissance de ce que le plaisir a un terme supprime l'angoisse devant la vie et n'a nul besoin d'ajouter un temps illimité"<ref>''Maxime Capitale'' XXI</ref>. === L'autosuffisance (autarkeia) === La discipline des désirs et le calcul des plaisirs convergent vers un idéal fondamental de l'éthique épicurienne : l'autosuffisance ou l'autarcie (''autarkeia''). Cette notion désigne la capacité de se suffire à soi-même, d'être maître de sa vie sans dépendre excessivement des circonstances extérieures<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance ne signifie pas l'isolement ni le refus de tout bien extérieur. Elle consiste plutôt dans l'indépendance intérieure qui résulte de la limitation rationnelle des désirs. Celui qui a appris à se contenter du nécessaire n'est pas à la merci des vicissitudes de la fortune : la maladie, la pauvreté, l'exil ne peuvent lui ôter l'essentiel de son bonheur, car celui-ci repose sur des biens accessibles en toutes circonstances<ref>Cicéron, ''Tusculanes'', V, 93</ref>. Comme l'explique Épicure, "nous considérons l'autosuffisance comme un grand bien, non pour nous satisfaire en toutes circonstances de peu, mais afin que, si nous n'avons pas beaucoup, nous nous contentions de peu, authentiquement convaincus que jouissent le plus agréablement de l'abondance ceux qui en ont le moins besoin"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance n'exclut donc pas la jouissance des biens abondants quand ils se présentent sans peine ; mais elle garantit que leur absence ne sera pas source de souffrance. Cette disposition intérieure procure un bien précieux : la sécurité (''asphaleia'') et la confiance dans l'avenir. Celui qui a peu de besoins peut raisonnablement espérer les satisfaire ; il n'est pas rongé par l'inquiétude de manquer ou de perdre ce qu'il possède. Il peut affronter l'avenir avec sérénité, sachant que "ce qui est naturel est facile à se procurer, tandis que ce qui est vain est difficile à obtenir"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance représente ainsi le couronnement pratique de la philosophie épicurienne du désir. Elle réalise cette forme paradoxale de richesse que décrit la ''Maxime Capitale'' XV : "La richesse de la nature est à la fois limitée et facile à se procurer ; celle des opinions vides s'étend à l'infini"<ref>''Maxime Capitale'' XV</ref>. Le sage épicurien a compris que la vraie richesse ne consiste pas à posséder beaucoup, mais à désirer peu, et surtout à désirer ce qui est à notre portée. === Conclusion : une sagesse du plaisir === La classification des désirs et le calcul des plaisirs ne constituent pas une simple technique de gestion hédoniste. Ils forment ensemble une véritable discipline philosophique qui vise à transformer notre rapport au désir et au bonheur. Cette discipline repose sur plusieurs principes solidaires : # La reconnaissance que tous les plaisirs ne se valent pas, même si tous sont bons par nature # L'évaluation rationnelle des conséquences temporelles de nos choix # La distinction entre besoins véritables et désirs artificiels # L'acceptation des limites naturelles du plaisir # La cultivation de l'autosuffisance comme condition de la sécurité intérieure Loin d'être une philosophie de la jouissance immédiate et irréfléchie, l'épicurisme propose une ascèse du désir fondée sur la raison. Le "raisonnement sobre" (''nêphôn logismos'') dont parle Épicure n'est pas un calcul froid et utilitaire, mais une forme de sagesse pratique qui cherche à accorder nos désirs avec les possibilités réelles de notre nature et de notre condition<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette sagesse implique un renversement des valeurs communes. Contre l'opinion qui voit dans la richesse, le pouvoir et la gloire les conditions du bonheur, Épicure affirme que le bonheur véritable réside dans des biens simples, accessibles et stables : "Du pain et de l'eau procurent le plaisir le plus élevé, dès que dans le besoin on les prend"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Contre la croyance en l'illimitation du désir, il établit que la nature fixe des limites précises au-delà desquelles la recherche du plaisir devient vaine et source de troubles. La maîtrise des désirs n'est pas une fin en soi, mais le moyen d'atteindre l'ataraxie, cette tranquillité de l'âme que recherchent les épicuriens. En apprenant à distinguer ce dont nous avons vraiment besoin de ce que de fausses opinions nous font désirer, en calculant sobrement les plaisirs et les peines, en cultivant l'autosuffisance, nous nous libérons des troubles qui affectent l'âme : l'anxiété face à l'avenir, la dépendance vis-à-vis de la fortune, l'insatisfaction permanente. Nous accédons alors à cette forme de bonheur stable et durable qui caractérise la vie du sage épicurien : vivre "comme un dieu parmi les hommes"<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. == La prudence, vertu suprême de l'épicurisme == Au cœur de l'éthique épicurienne se tient une vertu dont le rôle structurant demeure souvent mal compris : la ''phronêsis'', que nous traduisons par « prudence ». Loin d'être une simple habileté dans la conduite des affaires humaines, cette disposition intellectuelle représente pour Épicure le pivot autour duquel s'articule l'ensemble de l'édifice moral. Dans la ''Lettre à Ménécée'', le philosophe du Jardin lui accorde une place exceptionnelle, allant jusqu'à affirmer qu'elle constitue « le principe de tout cela et le plus grand bien »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette proclamation, qui place la prudence au-dessus même de la philosophie, mérite qu'on s'y arrête longuement, tant elle concentre l'originalité et la profondeur de la pensée épicurienne. === La nature de la prudence épicurienne === La prudence se définit d'abord comme un « raisonnement sobre » (''nepôn logismos''), expression qui mérite qu'on en analyse chaque terme<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Le raisonnement indique qu'il s'agit d'une activité proprement rationnelle, distincte de l'impulsion immédiate ou de l'inclination spontanée. La sobriété, quant à elle, évoque la mesure, l'absence d'ivresse intellectuelle, le refus de toute spéculation excessive. Ce raisonnement sobre possède deux dimensions essentielles, l'une analytique, l'autre critique. Dans sa dimension analytique, la prudence consiste à rechercher « la connaissance exacte des raisons de chaque choix et de chaque rejet »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Il s'agit d'examiner avec rigueur les motifs de nos actions, de peser les conséquences de nos décisions, d'évaluer les plaisirs et les peines qui résulteront de tel ou tel comportement. Cette analyse n'a rien d'abstrait : elle porte sur les situations concrètes de l'existence, sur les choix réels que nous devons effectuer quotidiennement. Le prudent est celui qui, avant d'agir, s'interroge sur les suites de son action, qui anticipe les effets de sa conduite, qui calcule avec justesse le rapport entre le plaisir immédiat et les conséquences durables. Dans sa dimension critique, la prudence « rejette les opinions à partir desquelles une extrême confusion s'empare des âmes »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Elle ne se contente pas d'analyser positivement les choix à faire ; elle combat activement les représentations erronées qui troublent l'âme. Ces opinions fausses concernent notamment les dieux, la mort, la nature du plaisir, l'étendue de nos désirs. La prudence opère ainsi comme une thérapie intellectuelle, dissipant les illusions qui empoisonnent notre existence. Elle est ce « raisonnement vigilant » dont parlent les sources épicuriennes, toujours en éveil contre les assauts de l'opinion commune, toujours prêt à démasquer les fausses représentations qui nous éloignent du bonheur<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 132</ref>. === La prudence comme sommet de la hiérarchie des vertus === Ce qui frappe d'emblée dans le texte d'Épicure, c'est l'audace avec laquelle il proclame la supériorité de la prudence. Non seulement elle constitue « le plus grand bien » (''megiston agathon''), mais elle se révèle « plus précieuse encore que la philosophie » (''timioteron huparchei kai tês philosophias'')<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette affirmation surprend, venant d'un philosophe qui consacre sa vie à l'enseignement et à la pratique de la philosophie. Comment comprendre ce paradoxe apparent ? La résolution de cette énigme tient à la conception épicurienne de la philosophie elle-même. Pour Épicure, philosopher n'est pas une activité désintéressée, une contemplation gratuite de la vérité pour elle-même. La philosophie trouve sa justification dans son efficacité pratique : elle vaut parce qu'elle procure le bonheur, parce qu'elle libère l'âme de ses tourments<ref>Sextus Empiricus, ''Contre les savants'', XI, 169</ref>. Si donc la philosophie possède une valeur, c'est en tant qu'elle engendre et cultive la prudence. Sans cette dernière, la philosophie demeurerait stérile, simple jeu de l'esprit sans prise sur l'existence concrète. Épicure énonce avec force que de la prudence « proviennent toutes les autres vertus »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette formule, par sa généralité même, établit une hiérarchie claire dans l'ordre moral. La prudence n'est pas une vertu parmi d'autres, coordonnée aux vertus de courage, de tempérance ou de justice. Elle est leur source commune, la matrice dont elles procèdent toutes. On retrouve ici un écho de la position socratique selon laquelle la vertu s'identifie à la science, mais avec une inflexion caractéristique : chez Épicure, cette science n'est pas connaissance du Bien en soi, mais calcul rationnel des plaisirs et des peines. === Le lien indissoluble entre prudence et plaisir === La thèse centrale de l'éthique épicurienne s'énonce ainsi : « La prudence enseigne qu'il n'est pas possible de mener une vie agréable qui ne soit pas prudente, ni belle et juste, pas plus qu'on ne peut mener une vie prudente, belle et juste qui ne soit pas agréable »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Cette proposition mérite une analyse minutieuse, car elle articule de manière indissoluble plaisir et vertu, hédonisme et moralité. Première assertion : il n'est pas possible de vivre agréablement sans prudence, beauté morale et justice. Autrement dit, le plaisir authentique, celui qui constitue le bonheur véritable, exige l'exercice des vertus. Cette thèse s'oppose frontalement aux caricatures de l'épicurisme qui voient en lui une apologie de la débauche. Pour Épicure, la vie de plaisir mal compris, celle du libertin qui court après toutes les jouissances, se solde nécessairement par le trouble de l'âme. Le débauché ne trouve jamais le repos ; il reste perpétuellement en quête de nouveaux plaisirs, insatisfait de ceux qu'il vient de goûter. Sa vie manque de cette stabilité, de cette continuité que seule procure la prudence<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' X</ref>. La prudence, en effet, permet de discriminer entre les plaisirs. Elle enseigne que « tout plaisir est un bien, et pourtant tout plaisir n'a pas à être choisi »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Certains plaisirs entraînent des peines plus grandes ; d'autres, même intenses sur le moment, compromettent le plaisir durable que constitue l'ataraxie. Le prudent sait renoncer aux jouissances qui troubleraient sa tranquillité ; il accepte même certaines douleurs lorsqu'elles conduisent à un plaisir supérieur. Cette capacité de calcul, d'anticipation, de mesure comparative, voilà précisément ce qui définit la prudence dans son application concrète. Seconde assertion, réciproque de la première : il n'est pas possible d'être prudent, beau moralement et juste sans vivre agréablement. Cette thèse est encore plus audacieuse. Elle affirme que la vertu, par elle-même, engendre nécessairement le plaisir. L'homme prudent, celui qui règle sa vie selon le raisonnement sobre, celui qui a appris à limiter ses désirs aux seuls désirs naturels et nécessaires, celui-là jouit d'un plaisir stable et assuré. Sa prudence même le met à l'abri des troubles de l'âme ; son discernement lui évite les erreurs qui conduisent au malheur ; sa tempérance lui garantit l'absence de douleur physique liée aux excès. Cette double implication crée ce qu'Épicure nomme un lien naturel (''pephukasi'') entre les vertus et la vie agréable<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 132</ref>. Il ne s'agit pas d'un lien conventionnel ou artificiel, mais d'une connexion inscrite dans la nature même des choses. La vertu et le plaisir ne sont pas deux réalités distinctes qu'il faudrait, par un effort laborieux, chercher à concilier. Ils sont naturellement inséparables (''adiairetos''), deux aspects d'une même réalité : la vie heureuse. === La prudence et le calcul des plaisirs === L'exercice central de la prudence consiste dans ce qu'Épicure appelle « la mesure comparative » (''summetrêsis'') des plaisirs et des peines<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Cette opération ne relève ni du simple instinct ni du caprice arbitraire, mais d'un véritable calcul rationnel. Le prudent pèse, évalue, compare les différentes options qui s'offrent à lui, en considérant non seulement l'intensité immédiate du plaisir ou de la peine, mais aussi leur durée, leurs conséquences à long terme, leur compatibilité avec l'ataraxie. Ce calcul prend en compte plusieurs paramètres. D'abord, la nature du désir lui-même : s'agit-il d'un désir naturel et nécessaire, d'un désir naturel mais non nécessaire, ou d'un désir vain ?<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 127</ref> La classification des désirs, que nous avons examinée ailleurs, fournit le cadre général dans lequel s'inscrit le calcul prudentiel. Les désirs naturels et nécessaires doivent toujours être satisfaits, car leur non-satisfaction entraîne une douleur. Les désirs naturels non nécessaires peuvent être satisfaits s'ils ne compromettent pas l'ataraxie. Les désirs vains, en revanche, doivent être éliminés, car ils ne conduisent jamais à un plaisir stable. Ensuite, le calcul prudentiel évalue les conséquences temporelles de l'action. Un plaisir intense mais bref mérite-t-il d'être recherché s'il doit être suivi d'une longue douleur ? Inversement, une peine momentanée ne vaut-elle pas d'être endurée si elle ouvre la voie à un plaisir durable ? Épicure formule ce principe avec clarté : « Nous considérons que beaucoup d'états douloureux sont préférables à des plaisirs, quand un plaisir plus grand découle pour nous du fait que nous avons enduré pendant longtemps ces états douloureux »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 129</ref>. Le médecin qui accepte la souffrance d'une opération pour guérir d'une maladie grave fait preuve de prudence ; de même, celui qui s'impose la discipline d'une vie frugale pour jouir d'une santé robuste. Enfin, la prudence considère l'utilité (''to sumphoron'') et le dommage (''to asumpheron'') de chaque chose<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. Elle examine ce qui est vraiment avantageux pour nous, au-delà des apparences et des opinions communes. Ce qui semble d'abord un bien peut se révéler, à l'examen, nuisible ; ce qui paraît un mal peut être en réalité bénéfique. La prudence opère cette inversion des valeurs apparentes, démasquant les faux biens et révélant les vrais. === La prudence comme principe générateur des vertus === Si la prudence est la source de toutes les vertus, il convient d'examiner comment elle engendre les principales dispositions morales reconnues par la tradition philosophique : la justice, l'honnêteté, le courage, la tempérance. Pour Épicure, ces vertus ne possèdent pas de valeur intrinsèque, indépendamment du plaisir qu'elles procurent. Leur dignité leur vient de leur lien avec le bonheur, et c'est précisément la prudence qui établit et maintient ce lien. La tempérance, par exemple, ne consiste pas dans une mutilation ascétique de nos désirs, dans un rejet puritain du plaisir. Elle résulte d'un calcul prudent qui nous montre que les excès, loin d'accroître le plaisir, le diminuent et le compromettent. L'intempérant souffre de plusieurs maux : la satiété qui émousse la jouissance, les maladies causées par les excès, l'inquiétude liée à la dépendance envers des biens difficiles à obtenir. Le tempérant, guidé par la prudence, jouit davantage parce qu'il jouit avec mesure. Il sait que « les saveurs simples apportent un plaisir égal à un régime riche, quand sont retranches toutes les sensations de douleur liées à un manque »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Le courage, de même, trouve sa justification dans le calcul prudentiel. L'homme courageux n'affronte pas le danger par un goût morbide de la souffrance ou par soumission à un impératif abstrait. Il accepte le risque lorsque la prudence lui montre qu'éviter ce risque conduirait à un mal plus grand. Le sage épicurien ne recherche pas le martyre, mais il ne recule pas non plus devant la mort si les circonstances l'exigent. Sa force d'âme procède de sa connaissance : sachant que la mort n'est rien pour nous, il ne la craint pas ; sachant que certaines choses valent qu'on leur sacrifie la vie (l'amitié, par exemple), il est prêt à ce sacrifice si nécessaire<ref>Diogène d'Œnoanda, Fragment 56</ref>. La justice, enfin, s'enracine dans la compréhension prudente de notre intérêt véritable. Épicure développe une conception contractualiste de la justice : celle-ci naît des conventions que les hommes établissent pour ne pas se nuire mutuellement<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' XXXI-XXXIII</ref>. Mais pourquoi respecter ces conventions ? Non par crainte d'un châtiment divin, ni par soumission à une loi morale transcendante, mais parce que la prudence nous enseigne que l'injustice, même impunie, trouble l'âme. L'homme injuste ne peut jamais jouir de l'ataraxie ; il vit dans l'inquiétude constante d'être découvert, dans la crainte du châtiment, dans le déchirement intérieur que produit la conscience de sa faute<ref>Épicure, ''Maxime capitale'' XXXIV-XXXV</ref>. La prudence nous montre donc que la justice, loin d'être un sacrifice consenti à regret, constitue la voie la plus sûre vers le bonheur. === La prudence et la connaissance de la nature === La prudence épicurienne ne s'exerce pas dans le vide. Elle s'appuie sur une connaissance exacte de la nature des choses, sur cette ''physiologia'' qu'Épicure place au fondement de l'éthique. On pourrait croire que l'étude de la nature, avec ses atomes et son vide, ses mondes innombrables et son absence de providence, n'a aucun rapport avec la conduite de la vie. Ce serait méconnaître profondément la pensée épicurienne. La connaissance de la nature libère l'âme de ses terreurs les plus profondes. En nous enseignant que les dieux, bien qu'ils existent, ne se mêlent pas des affaires humaines, la physique dissipe la crainte superstitieuse qui empoisonne l'existence de tant d'hommes<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 123-124</ref>. En nous montrant que l'âme est mortelle, qu'elle se dissout avec le corps, elle nous délivre de l'angoisse de la mort et des châtiments infernaux<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 124-127</ref>. En révélant les causes naturelles des phénomènes célestes et atmosphériques, elle nous affranchit de la terreur que provoquent les prodiges et les météores. Mais la connaissance de la nature joue un rôle plus positif encore dans l'exercice de la prudence. Elle nous instruit sur notre propre nature, sur ce qui nous convient réellement, sur les limites de nos besoins. La physique épicurienne nous enseigne que l'homme est un composé d'atomes, qu'il obéit aux mêmes lois que tous les êtres naturels, que ses désirs s'enracinent dans sa constitution matérielle. Cette compréhension permet à la prudence de fonder ses jugements sur des bases solides, non sur des opinions arbitraires ou des préjugés culturels, mais sur la nature même des choses. La prudence s'exerce donc à la lumière de la physique. Elle applique à la conduite de la vie les enseignements de la science de la nature. Elle traduit en maximes pratiques les vérités théoriques établies par la ''physiologia''. Sans cette science, la prudence resterait aveugle ; sans la prudence, la science demeurerait stérile. Leur union constitue la sagesse épicurienne, cette disposition à la fois intellectuelle et pratique qui assure le bonheur. === La prudence et l'autosuffisance === Un des fruits essentiels de la prudence, c'est l'autosuffisance (''autarkeia''), cette disposition qui nous rend indépendants des biens extérieurs et des caprices de la fortune<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. L'autosuffisance ne consiste pas dans l'isolement farouche ou dans le refus misanthropique de tout lien social. Elle réside dans la capacité de se contenter de peu, de trouver le bonheur dans la satisfaction des besoins essentiels, sans dépendre de biens rares ou difficiles à obtenir. La prudence engendre l'autosuffisance par un double mouvement. D'une part, elle nous apprend à reconnaître la nature de nos vrais besoins, à distinguer le nécessaire du superflu, l'essentiel de l'accessoire. « Tout ce qui est naturel est facile à se procurer », affirme Épicure, « cela est difficile pour ce qui est sans fondement »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 130</ref>. La nourriture simple, l'eau pure, un abri contre les intempéries : voilà ce dont nous avons vraiment besoin, et ces choses sont à la portée de tous. Les désirs vains, en revanche – richesse, gloire, pouvoir – exigent des efforts considérables et ne procurent jamais la satisfaction promise. D'autre part, la prudence nous habitue à nous contenter de peu. Cette habituation (''sunetheia'') n'est pas une privation douloureuse, mais un apprentissage du plaisir véritable. « L'accoutumance aux régimes simples, et non riches, est susceptible d'assurer la santé », écrit Épicure, et elle « rend l'homme résolu face aux occupations nécessaires à la vie »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 131</ref>. Celui qui s'est habitué à la frugalité jouit davantage, lorsque l'occasion se présente, des mets raffinés ; mais surtout, il ne dépend pas d'eux pour son bonheur. Il peut être heureux avec du pain et de l'eau, et cette indépendance le met à l'abri des coups de la fortune. L'autosuffisance ainsi comprise possède une dimension à la fois matérielle et spirituelle. Matériellement, elle réduit nos besoins au strict minimum, nous rendant moins vulnérables aux privations. Spirituellement, elle nous libère de l'anxiété liée à la possession et à la perte des biens extérieurs. L'homme autosuffisant ne craint pas la pauvreté, car il sait jouir de peu ; il ne désire pas ardemment la richesse, car il n'en a pas besoin pour être heureux. Cette liberté intérieure, fruit de la prudence, constitue un des biens les plus précieux que puisse acquérir le sage. === La prudence supérieure à la fortune === Dans l'épilogue de la ''Lettre à Ménécée'', Épicure dresse le portrait du sage, de l'homme qui a pleinement intégré les enseignements de la philosophie et qui exerce parfaitement la prudence. Parmi les traits de ce sage, l'un des plus remarquables concerne son rapport à la fortune. « Il considère », dit Épicure, « qu'un bon calcul qui connaîtrait une mauvaise fortune est préférable à une absence de calcul qui connaîtrait une bonne fortune »<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. Cette affirmation mérite qu'on s'y attarde. Elle établit une hiérarchie claire entre deux biens : la prudence (le bon calcul) et la fortune (la chance, les circonstances favorables). Épicure n'affirme pas que la fortune soit sans importance ; il ne nie pas que les biens extérieurs contribuent au bonheur. Mais il subordonne résolument ces biens au bien intérieur que constitue la prudence. Pourquoi ? D'abord parce que la fortune est inconstante. Aujourd'hui favorable, elle peut demain nous abandonner. Compter sur elle pour notre bonheur, c'est construire sur le sable, c'est livrer notre tranquillité d'âme aux caprices du hasard. La prudence, au contraire, une fois acquise, demeure stable. Elle est un bien que nous possédons vraiment, qui ne dépend pas des circonstances extérieures, qui reste nôtre en toute situation. Ensuite parce que la prudence sait tirer parti de toute situation, même défavorable. L'homme prudent, confronté à l'adversité, ne se laisse pas abattre ; il cherche et trouve le moyen de préserver son bonheur malgré les coups du sort. Sa prudence lui permet de distinguer entre ce qui dépend de lui et ce qui n'en dépend pas, entre ce qu'il peut changer et ce qu'il doit accepter. Cette lucidité lui évite le double écueil du découragement impuissant et de la révolte vaine. Enfin parce que la prudence procure une satisfaction supérieure à celle que donne la fortune. La joie de bien raisonner, de comprendre, de maîtriser sa vie par la connaissance et le calcul, cette joie intellectuelle et morale surpasse les plaisirs que procurent les biens extérieurs. C'est pourquoi Épicure peut dire que même dans la souffrance physique, le souvenir des biens passés et la conscience de sa sagesse suffisent au sage pour être heureux<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 22</ref>. === La prudence et la formation du sage === La prudence ne s'improvise pas. Elle est le fruit d'un long apprentissage, d'un exercice constant, d'une méditation quotidienne des principes de la philosophie. Épicure insiste sur la nécessité de faire « jour et nuit » l'objet de ses soins les doctrines qu'il a exposées<ref>Épicure, ''Lettre à Ménécée'', 135</ref>. Cette pratique assidue transforme progressivement l'âme, l'habitue au raisonnement sobre, la rend capable d'exercer spontanément la prudence en toute circonstance. La formation à la prudence passe par plusieurs étapes. D'abord, l'acquisition des connaissances fondamentales : les principes de la physique, la classification des désirs, la nature du plaisir, les causes de nos craintes. Ces connaissances doivent être mémorisées sous forme condensée, de manière à pouvoir être rappelées rapidement quand le besoin s'en fait sentir. C'est le rôle des maximes, des sentences brèves qui résument l'essentiel de la doctrine. Épicure parle d'un « schéma » (''tupos'') qu'il faut graver dans l'esprit, d'une empreinte mentale qui guide nos jugements<ref>Épicure, ''Lettre à Hérodote'', 35-37</ref>. Ensuite vient l'application de ces principes aux situations concrètes. Il ne suffit pas de connaître abstraitement la classification des désirs ; il faut apprendre à reconnaître, dans chaque désir particulier qui s'éveille en nous, à quelle catégorie il appartient. Il ne suffit pas de savoir théoriquement que tout plaisir n'est pas à choisir ; il faut développer la capacité de peser effectivement chaque plaisir, d'en calculer les conséquences, de le comparer aux autres options disponibles. Cette application exige de l'exercice, de la répétition, une vigilance constante. Enfin, la prudence doit devenir une seconde nature, une disposition stable qui informe spontanément tous nos jugements et toutes nos actions. Le sage ne délibère plus longuement avant chaque décision ; sa prudence opère presque instinctivement, tant elle s'est enracinée dans son âme. Cette spontanéité ne résulte pas d'un abandon de la raison, mais au contraire de sa parfaite intériorisation. Le sage est devenu prudent comme le musicien virtuose est devenu musicien : par un long apprentissage qui a rendu naturel ce qui d'abord était laborieux. === Conclusion : la prudence comme synthèse de la sagesse épicurienne === La prudence occupe donc dans l'épicurisme une position tout à fait centrale. Elle n'est pas une vertu parmi d'autres, mais la vertu maîtresse dont dérivent toutes les autres. Il faut toutefois préciser le sens dans lequel elle peut être dite « le plus grand bien » et « plus précieuse que la philosophie ». Sur le plan pratique, la prudence est suprême comme condition opératoire de la vie heureuse : sans elle, aucune action ne peut être correctement orientée vers l'ataraxie, et la philosophie même resterait stérile. Sur le plan axiologique en revanche, la prudence n'est pas une fin indépendante du plaisir : Diogène Laërce rapporte explicitement que les vertus, dans l'éthique épicurienne, sont choisies « en vue du plaisir, comme la médecine en vue de la santé »<ref>Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', X, 138.</ref>. Affirmer la primauté de la prudence ne revient donc pas à rétablir une éthique de la vertu pour elle-même, à la manière stoïcienne ; cela signifie reconnaître que, parmi les conditions de la vie plaisante stable, la disposition rationnelle qui calcule, pèse et discrimine occupe un rang fonctionnel premier. Elle n'est pas non plus une disposition purement théorique, mais une sagesse pratique qui s'applique à toutes les circonstances de la vie. En faisant de la prudence le cœur de son éthique, Épicure opère une synthèse remarquable entre plusieurs éléments apparemment hétérogènes. La prudence unit la raison et le plaisir, montrant que le calcul rationnel, loin de s'opposer à la recherche du bonheur, en constitue l'instrument indispensable. Elle unit la théorie et la pratique, appliquant à la conduite de la vie les enseignements de la physique. Elle unit la vertu et l'utilité, démontrant que les dispositions morales traditionnelles ne valent que par leur contribution au bonheur. Elle unit enfin l'individu et la communauté, puisque la prudence enseigne que notre intérêt bien compris coïncide avec le respect d'autrui. Cette conception de la prudence comme vertu suprême distingue l'épicurisme aussi bien du cynisme, qui rejette toute forme de calcul rationnel au profit d'une vie selon la nature brute, que du stoïcisme, qui subordonne le bonheur à la vertu conçue comme conformité à la raison universelle. Pour Épicure, la prudence n'est ni rejet de la raison ni soumission à une loi abstraite, mais exercice d'une intelligence pratique au service du bonheur. Elle incarne la possibilité d'une vie à la fois rationnelle et heureuse, vertueuse et agréable, conforme à la nature et pourtant proprement humaine. == La figure du sage épicurien == === Les caractéristiques du sage (§ 133-135) === La ''Lettre à Ménécée'' se conclut par une évocation de la figure du sage (''sophos''), idéal-type de l'épicurien accompli. Le sage se caractérise d'abord par son rapport au temps. Contrairement à l'insensé qui vit dans l'anxiété du futur ou les regrets du passé, le sage habite pleinement le présent. Épicure écrit : ''« Le sage ne fuit pas la vie et ne craint pas de ne plus vivre, car la vie ne lui est pas à charge et il ne considère pas la non-vie comme un mal »''. Cette sérénité face à l'existence résulte de l'élimination des craintes infondées et de la maîtrise des désirs. Le sage ne souhaite pas vivre le plus longtemps possible, mais vivre le mieux possible. Il sait que la qualité de la vie ne se mesure pas à sa durée : ''« Ce n'est pas la plus longue durée, mais la plus agréable, dont il faut faire son miel »''. Cette maxime s'oppose directement à l'idéalisation de la longévité si répandue dans les sociétés anciennes et modernes. Le sage épicurien possède également une attitude particulière vis-à-vis de la fortune. Épicure affirme qu'il reconnaît que ''« le plus grand des biens nous appartient en propre, tandis que pour ce qui est de la fortune, nous en avons peu besoin »''. Cette relative indifférence aux biens extérieurs ne signifie pas mépris ou insensibilité, mais liberté intérieure. Le sage peut jouir des biens de la fortune quand ils sont présents, mais il ne dépend pas d'eux pour son bonheur<ref>Konstan, David, ''A Life Worthy of the Gods'', op. cit., p. 123-145</ref>. === Le sage et la temporalité === Un aspect remarquable du sage épicurien est sa capacité à utiliser la mémoire et l'anticipation pour intensifier son bonheur présent. Épicure recommande au jeune homme de ''« rajeunir au contact du bien en se remémorant les jours agréables du passé »'', et au vieillard d'être ''« tranquille comme un ancien en face de l'avenir »''. Cette double orientation temporelle permet d'enrichir le présent sans le fuir. La mémoire des plaisirs passés n'est pas nostalgie mélancolique, mais réactualisation de ces plaisirs dans le présent. De même, l'anticipation de plaisirs futurs n'est pas fuite en avant, mais préparation sereine. Le sage épicurien cultive ainsi une forme de présence au présent qui intègre harmonieusement passé et futur. Cette capacité devient cruciale face à la douleur : comme le montre la célèbre lettre d'Épicure à Idoménée écrite peu avant sa mort, le sage peut supporter les douleurs physiques les plus intenses en évoquant les souvenirs de conversations philosophiques avec ses amis<ref>Diogène Laërce, ''Vies'', X, 22</ref>. === La vie divine du sage === La conclusion de la lettre culmine dans une formulation marquante : celui qui suit les préceptes épicuriens ''« vivra comme un dieu parmi les hommes »''. Cette affirmation peut sembler étonnante dans le cadre d'une philosophie matérialiste qui nie toute providence divine. Comment le sage peut-il vivre comme un dieu ? La réponse tient à la définition même de la divinité selon Épicure. Les dieux sont des êtres bienheureux et immortels qui vivent dans une ataraxie parfaite, sans trouble et sans souci. Le sage, bien que mortel, atteint un état de tranquillité comparable à celui des dieux. Il jouit d'une béatitude stable, n'est troublé ni par la crainte des dieux ni par celle de la mort, et son bonheur ne dépend pas des circonstances extérieures. En ce sens, il participe de la nature divine, non par quelque transformation métaphysique, mais par la qualité de son existence<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 83-99</ref>. Cette « divinisation » du sage représente l'aboutissement de la philosophie épicurienne comme thérapeutique de l'âme. Plutôt que d'évoquer une « voie de salut » au sens religieux, on peut parler ici d'un accomplissement immanent : la libération promise (''sôtêria'') ne consiste pas, comme dans les religions à mystères ou le christianisme ultérieur, en une vie après la mort, mais en une transformation de la vie présente. Le philosophe épicurien accomplit dans cette vie même ce que d'autres traditions promettent pour un au-delà hypothétique : la béatitude stable, la libération des craintes, la participation à la nature divine. == Vocabulaire philosophique et notions-clés == === Ataraxia (ἀταραξία) : absence de trouble === L'ataraxie désigne l'état de tranquillité parfaite de l'âme, libérée de toute crainte et de tout trouble. Ce terme, que l'on trouve également chez les sceptiques pyrrhoniens mais avec un sens différent, constitue l'idéal éthique de l'épicurisme. L'ataraxie résulte de l'élimination des fausses opinions concernant les dieux et la mort, ainsi que de la satisfaction des désirs naturels et nécessaires. Elle se distingue de l'apathie stoïcienne en ce qu'elle n'implique pas l'extinction de toute affection, mais seulement la disparition des affects négatifs liés aux craintes irrationnelles. === Aponia (ἀπονία) : absence de douleur physique === L'aponie désigne l'état du corps qui ne souffre d'aucune douleur. Avec l'ataraxie, elle constitue l'un des deux éléments du plaisir stable (''hêdonê katastêmatikê''). L'aponie n'est pas un simple état neutre, mais un plaisir positif : le plaisir d'exister dans un corps sain et sans souffrance. Pour Épicure, l'aponie représente la limite du plaisir corporel : une fois qu'elle est atteinte, le plaisir ne peut plus être augmenté en intensité, seulement varié. === Hêdonê (ἡδονή) : plaisir === Le plaisir est le bien suprême et la fin de la vie heureuse selon Épicure. Mais il faut distinguer deux types de plaisirs : le plaisir en mouvement (''hêdonê kinêtikê'') qui accompagne la satisfaction d'un désir, et le plaisir stable (''hêdonê katastêmatikê'') qui consiste dans l'état de celui qui ne souffre ni dans son corps (aponie) ni dans son âme (ataraxie). Le plaisir stable est supérieur au plaisir en mouvement car il peut durer indéfiniment et ne dépend pas de circonstances extérieures<ref>Brun, Jean, ''L'épicurisme'', op. cit., p. 92-100</ref>. === Phronêsis (φρόνησις) : prudence, sagesse pratique === La prudence est la vertu suprême de l'éthique épicurienne, celle dont dérivent toutes les autres vertus. Elle désigne la capacité de discerner correctement ce qui conduit au bonheur et ce qui en éloigne, d'effectuer le calcul des plaisirs et des peines, et d'appliquer en chaque circonstance les principes de la philosophie. La prudence épicurienne se distingue de la simple habileté technique par son orientation vers la fin suprême qu'est le plaisir stable. === Doxai kenai (δόξαι κεναί) : opinions vides, fausses opinions === Les opinions vides désignent les croyances erronées qui sont la source principale du malheur humain. Ces fausses opinions concernent principalement trois domaines : la nature des dieux (qu'on imagine courroucés et vindicatifs), la mort (qu'on craint comme un mal), et les véritables conditions du bonheur (qu'on cherche dans la richesse, le pouvoir ou la gloire au lieu de le trouver dans la satisfaction des désirs naturels et nécessaires). La philosophie épicurienne vise à remplacer ces opinions vides par des connaissances vraies (''epistêmai''). === Logismos (λογισμός) : calcul, raisonnement === Le calcul désigne le raisonnement par lequel le sage évalue les plaisirs et les peines, compare leurs conséquences à court et long terme, et décide en connaissance de cause quels désirs satisfaire et lesquels réprimer. Ce calcul hédonistique, que Jean-Marie Guyau appellera au XIXe siècle l'« épicurisme industriel », constitue l'application pratique de la prudence. Il transforme la recherche du plaisir d'une tendance instinctive en une démarche rationnelle et méthodique<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Épicure'', op. cit., p. 165-177</ref>. === Autarkeia (αὐτάρκεια) : autosuffisance, autarcie === L'autarcie désigne l'indépendance vis-à-vis des biens extérieurs et des circonstances. Le sage autarcique peut être heureux en toute situation car son bonheur ne dépend que de lui-même : il résulte de l'absence de craintes irrationnelles et de la satisfaction de désirs simples et facilement accessibles. L'autarcie ne signifie pas isolement social ou refus de tout bien extérieur, mais liberté intérieure et capacité de se contenter du nécessaire quand l'abondance fait défaut. == La postérité de la Lettre à Ménécée == === Réception dans l'Antiquité === La ''Lettre à Ménécée'' a joué un rôle central dans la diffusion de l'épicurisme à travers le monde méditerranéen. Les disciples immédiats d'Épicure, comme Métrodore de Lampsaque et Hermarque, ont composé des commentaires sur les doctrines exposées dans la lettre, même si ces œuvres ne nous sont pas parvenues. Au IIe siècle av. J.-C., Diogène d'Œnoanda fait graver sur un portique monumental en Lycie une inscription reproduisant de larges extraits de la doctrine épicurienne, dont plusieurs passages rappellent directement la ''Lettre à Ménécée''<ref>Smith, Martin Ferguson, ''Diogenes of Oinoanda. The Epicurean Inscription'', Naples, Bibliopolis, 1993</ref>. À Rome, l'épicurisme connaît un succès considérable aux Ier et IIe siècles av. J.-C. Le poète Lucrèce compose son monumental poème didactique ''De rerum natura'' pour exposer en latin la philosophie d'Épicure. Les grands passages consacrés à la critique de la crainte de la mort (livre III) et à l'éloge de la vie simple (livre II) constituent des développements poétiques des thèmes abordés dans la ''Lettre à Ménécée''. Parmi les Romains cultivés, nombreux sont ceux qui adhèrent à l'épicurisme : le rhéteur et poète Philodème de Gadara, le patron politique Atticus, et même des personnages aussi divers que Cassius, l'un des assassins de César. La critique de l'épicurisme commence également très tôt. Les stoïciens, notamment Chrysippe, s'opposent vigoureusement à la doctrine du plaisir comme bien suprême et à la conception épicurienne des dieux. Cicéron, bien qu'admirateur de certains aspects de l'épicurisme, critique sévèrement sa théologie dans le ''De natura deorum'' et son hédonisme dans le ''De finibus bonorum et malorum''. Ces critiques, paradoxalement, contribuent à préserver la connaissance de l'épicurisme en en résumant les doctrines principales. === Critique chrétienne et survie médiévale === L'avènement du christianisme marque un tournant dans la réception de l'épicurisme. Les Pères de l'Église, notamment Tertullien, Lactance et Augustin, voient dans l'épicurisme l'incarnation du matérialisme athée et de la recherche égoïste du plaisir. Augustin, dans la ''Cité de Dieu'', critique vivement la négation de la providence divine et l'identification du bonheur au plaisir. Pourtant, même chez Augustin, on trouve des traces d'influence épicurienne, notamment dans sa réflexion sur le bonheur et sur la relation entre plaisir et vertu<ref>Schmid, Wolfgang, ''Epikur'', op. cit., col. 750-780</ref>. Paradoxalement, certains éléments de l'éthique épicurienne survivent dans la tradition monastique chrétienne, bien que transformés et réinterprétés. L'idéal de vie simple, le détachement vis-à-vis des biens matériels, la recherche de la paix intérieure, trouvent des échos dans la spiritualité monastique, même si les fondements théoriques (matérialisme versus croyance en Dieu créateur, mortalité versus immortalité de l'âme) demeurent profondément étrangers les uns aux autres et interdisent de parler d'une véritable filiation doctrinale. Au Moyen Âge, l'épicurisme est principalement connu à travers ses critiques. Dante place Épicure et ses disciples dans le sixième cercle de l'Enfer, parmi les hérétiques qui nient l'immortalité de l'âme. Cependant, dans le ''Convivio'', Dante mentionne l'épicurisme parmi les philosophies qui peuvent préparer l'esprit à la recherche de la vérité, même si elles ne l'atteignent pas pleinement. Cette reconnaissance limitée témoigne d'une certaine ambivalence médiévale vis-à-vis de l'épicurisme<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 139-142</ref>. === Renaissance et redécouverte === La Renaissance marque la véritable redécouverte de l'épicurisme. En 1417, le manuscrit du ''De rerum natura'' de Lucrèce est redécouvert par le chasseur de manuscrits Poggio Bracciolini. Cette découverte, magistralement racontée par Stephen Greenblatt dans ''Quattrocento'', a un impact considérable sur la pensée européenne. Les humanistes italiens comme Lorenzo Valla réhabilitent partiellement l'hédonisme épicurien, tout en tentant de le concilier avec le christianisme. Valla, dans son dialogue ''De voluptate'', présente une défense audacieuse du plaisir comme bien suprême, allant jusqu'à affirmer que le plaisir éternel promis par le christianisme (la béatitude céleste) justifie l'hédonisme sur terre. Cette tentative de synthèse entre épicurisme et christianisme, qui aurait scandalisé aussi bien Épicure qu'Augustin, témoigne de la fascination exercée par l'éthique épicurienne sur les esprits de la Renaissance. Au XVIe et XVIIe siècles, l'épicurisme influence profondément la pensée des libertins érudits. Pierre Gassendi entreprend une réhabilitation systématique d'Épicure, publiant en 1649 son ''De vita et moribus Epicuri''. Gassendi s'efforce de montrer que l'épicurisme, débarrassé de son matérialisme et de son athéisme, peut être compatible avec la foi chrétienne. Cette entreprise de « baptême » de l'épicurisme, pour reprendre l'expression de Henri Berr, influence des philosophes comme Hobbes, Locke et Hume. === Modernité et lectures contemporaines === Aux XVIIIe et XIXe siècles, l'épicurisme connaît des fortunes diverses. Les philosophes des Lumières apprécient sa critique de la superstition religieuse et son naturalisme, mais restent souvent réticents vis-à-vis de son hédonisme. Diderot et d'Holbach s'inspirent du matérialisme épicurien dans leur combat contre l'obscurantisme religieux, mais développent une éthique sociale plus proche du stoïcisme que de l'épicurisme. Karl Marx consacre sa thèse de doctorat (1841) à la comparaison entre la philosophie naturelle de Démocrite et celle d'Épicure, soulignant l'importance de la liberté humaine dans le système épicurien. Marx voit dans le clinamen (la déclinaison des atomes) une préfiguration de la liberté humaine, bien qu'il critique l'apolitisme épicurien. Cette lecture marxiste de l'épicurisme influencera durablement l'historiographie philosophique<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité'', op. cit., p. 227-241</ref>. Au XXe siècle, l'épicurisme connaît un regain d'intérêt avec les travaux pionniers de Cyril Bailey, de André-Jean Festugière et de Jean Brun. Les découvertes des papyrus d'Herculanum, notamment les œuvres de Philodème de Gadara, permettent une meilleure compréhension de l'épicurisme impérial. Des philosophes comme Pierre Hadot et Martha Nussbaum replacent l'épicurisme dans le cadre plus large des philosophies hellénistiques conçues comme exercices spirituels et thérapies de l'âme. Au début du XXIe siècle, l'épicurisme suscite un intérêt renouvelé dans le contexte des débats sur le bonheur, la décroissance et la critique de la société de consommation. Des philosophes comme Pierre-Marie Morel et Marcel Conche montrent la pertinence contemporaine de la critique épicurienne des désirs vains et de l'idéal d'autarcie. La distinction épicurienne entre désirs naturels et désirs artificiels a été mobilisée dans les débats écologiques actuels sur la soutenabilité de nos modes de vie, mais il convient de présenter ces rapprochements comme des prolongements interprétatifs, voire des appropriations contemporaines, plutôt que comme une filiation doctrinale directe : Épicure ne se préoccupait pas d'écologie au sens moderne, et la limitation des désirs visait chez lui l'ataraxie individuelle, non la préservation d'un environnement collectif. C'est donc à titre d'analogie féconde, non de continuité historique, que l'épicurisme nourrit aujourd'hui la réflexion sur la sobriété<ref>Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', Villers-sur-Mer, Encre Marine, 2014</ref>. == Problèmes philosophiques et débats interprétatifs == === Le paradoxe du plaisir stable === L'une des difficultés les plus discutées de la doctrine épicurienne concerne la nature du plaisir stable (''katastêmatikê hêdonê''). Comment un état purement négatif l'absence de douleur peut-il constituer un plaisir positif ? Si le plaisir et la douleur sont contradictoires, il devrait exister un état neutre entre les deux. Or Épicure semble identifier cet état neutre avec le plaisir maximum, ce qui paraît logiquement problématique. Certains commentateurs, comme Victor Brochard au début du XXe siècle, ont tenté de résoudre cette difficulté en distinguant clairement entre l'absence de sensation (qui serait neutre) et l'absence de douleur accompagnée de la conscience de cette absence (qui serait plaisante). D'autres, comme Norman DeWitt, ont souligné les racines populaires de la conception épicurienne : l'identification du plaisir à l'absence de douleur se trouve déjà dans la tragédie grecque du Ve siècle, notamment chez Euripide<ref>Erler, Michael, ''Epicurus'', op. cit., p. 22-25</ref>. Une interprétation récente, défendue notamment par Pierre-Marie Morel, suggère que le plaisir stable ne consiste pas simplement en l'absence de douleur, mais en la jouissance consciente de cette absence. Le sage épicurien ne se contente pas de ne pas souffrir ; il prend plaisir à ne pas souffrir, il jouit de son état de santé et de tranquillité. Cette jouissance peut être intensifiée par la mémoire des douleurs passées (qui fait apprécier d'autant plus l'absence actuelle de douleur) et par l'anticipation rationnelle de l'avenir (qui garantit que cette absence de douleur pourra se maintenir)<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Épicure'', op. cit., p. 140-164</ref>. === La question du plaisir corporel et du plaisir de l'âme === Un autre problème interprétatif concerne le rapport entre plaisir corporel et plaisir de l'âme. D'une part, Épicure affirme clairement que le plaisir du ventre est le principe et la racine de tout bien. D'autre part, il soutient que les plaisirs et les peines de l'âme sont supérieurs à ceux du corps car l'âme peut éprouver des plaisirs et des peines concernant non seulement le présent, mais aussi le passé (par la mémoire) et le futur (par l'anticipation). Cette apparente contradiction a donné lieu à de nombreuses discussions. Certains commentateurs, comme Cicéron dans le ''De finibus'', accusent Épicure d'incohérence. D'autres, comme Jean-Marie Guyau au XIXe siècle, proposent une interprétation évolutionniste selon laquelle Épicure serait passé d'un hédonisme grossier à un hédonisme raffiné au cours de sa vie. Cette hypothèse n'est guère défendable au vu de l'unité doctrinale des textes épicuriens. L'interprétation la plus convaincante semble être celle qui distingue entre l'origine génétique et la hiérarchie axiologique des plaisirs. Le plaisir corporel est premier chronologiquement et ontologiquement : c'est lui qui indique à l'enfant et à l'animal ce qui leur est bénéfique. Mais chez l'être humain adulte capable de raison, les plaisirs de l'âme deviennent supérieurs en valeur parce qu'ils sont plus stables, plus durables, et moins dépendants des circonstances extérieures. Le sage épicurien, tout en reconnaissant la primauté du corps dans l'ordre de la nature, cultive prioritairement les plaisirs de l'âme dans l'ordre de la sagesse<ref>Rist, John M., ''Epicurus'', op. cit., p. 100-127</ref>. === L'apolitisme épicurien et ses limites === La maxime épicurienne « Vis caché » (''lathe biôsas'') et le rejet de la participation à la vie politique ont suscité de nombreuses critiques, tant dans l'Antiquité qu'à l'époque moderne. Cicéron reproche aux épicuriens de négliger leurs devoirs civiques. Marx critique l'abstention politique épicurienne comme une forme d'égoïsme petit-bourgeois. Plus récemment, des philosophes politiques comme Leo Strauss ont vu dans l'épicurisme une forme de nihilisme politique dangereux. Ces critiques méritent d'être nuancées. Premièrement, l'apolitisme épicurien n'était pas absolu. Épicure reconnaissait que dans certaines circonstances exceptionnelles, la participation politique pouvait être nécessaire pour préserver sa sécurité personnelle. Deuxièmement, l'école du Jardin constituait elle-même une forme de communauté politique alternative, fondée non sur la contrainte légale mais sur l'amitié volontaire. Troisièmement, la critique épicurienne de la quête du pouvoir et de la gloire conserve une pertinence éthique indépendamment de ses implications politiques<ref>Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité'', op. cit., p. 169-195</ref>. Il faut également replacer l'apolitisme épicurien dans son contexte historique. À l'époque hellénistique, les cités grecques ont perdu leur autonomie politique et sont soumises aux monarchies macédoniennes puis à Rome. Dans ce contexte, la participation politique n'offre plus les mêmes possibilités de réalisation de soi qu'à l'époque de Périclès ou même d'Aristote. Le retrait épicurien n'est pas un renoncement lâche, mais une forme de résistance à l'aliénation politique. === Le problème de l'amitié === L'amitié occupe une place centrale dans l'éthique épicurienne, mais son statut théorique pose problème. Comment concilier l'affirmation que l'amitié est l'un des biens les plus précieux avec le principe hédoniste selon lequel tout désir vise le plaisir de l'agent ? L'amitié désintéressée semble incompatible avec un hédonisme conséquent. Philodème de Gadara, dans son traité ''Sur l'amitié'', rapporte trois positions épicuriennes sur cette question. Selon la première, l'amitié naît de l'utilité mutuelle : on recherche l'amitié des autres pour les avantages qu'elle procure (protection, aide matérielle, compagnie agréable). Selon la deuxième, l'amitié commence par l'intérêt mais se transforme progressivement en affection désintéressée. Selon la troisième, défendue par Épicure lui-même, le sage peut éprouver pour ses amis la même affection que pour lui-même et même souffrir pour eux autant que pour lui-même<ref>Philodème, ''Sur l'amitié'', col. 10-12, dans l'édition de M. Gigante</ref>. Cette dernière position semble contredire le principe hédoniste, à moins de supposer que le plaisir de l'amitié est si grand qu'il justifie les souffrances qu'on accepte pour ses amis. Une autre solution consiste à distinguer entre l'origine psychologique de l'amitié (qui peut être intéressée) et sa valeur éthique (qui dépasse l'intérêt égoïste). L'amitié épicurienne apparaît alors comme un paradoxe fécond : née de l'égoïsme rationnel, elle conduit à une forme authentique d'altruisme. == Conclusion == La ''Lettre à Ménécée'' constitue l'un des textes éthiques importants de l'Antiquité grecque et un repère majeur dans l'histoire de la philosophie occidentale. Sa concision et sa clarté en font un document pédagogique précieux, qui permet d'accéder directement à l'essentiel de la doctrine épicurienne. Loin d'être un simple abrégé technique, la lettre possède une force rhétorique et une cohérence argumentative qui expliquent son influence durable. L'épicurisme tel qu'il se présente dans cette lettre offre une réponse cohérente à la question fondamentale de toute éthique : comment vivre ? Sa réponse libération des craintes infondées, limitation des désirs, recherche de la tranquillité conserve une pertinence remarquable dans notre monde contemporain caractérisé par l'anxiété, la surconsommation et la perte de sens. Cependant, l'épicurisme soulève aussi des questions légitimes. Son matérialisme conséquent et son rejet de toute transcendance peuvent-ils satisfaire pleinement l'aspiration humaine au sens ? Son hédonisme, même raffiné, peut-il rendre compte de la dimension morale de l'existence humaine, notamment de nos obligations envers autrui ? Son apolitisme est-il tenable dans un monde où les décisions collectives affectent profondément nos vies individuelles ? Ces interrogations ne doivent pas nous faire oublier l'apport considérable de l'épicurisme à la philosophie occidentale. En affirmant la possibilité du bonheur terrestre, en démystifiant les peurs irrationnelles, en proposant une éthique fondée sur la nature humaine plutôt que sur des commandements divins, Épicure a ouvert une voie que suivront, sous des formes diverses, les philosophes matérialistes et naturalistes jusqu'à nos jours. La ''Lettre à Ménécée'' demeure un texte de référence dans l'histoire de la pensée éthique, un écrit dont la sobriété et la précision continuent d'interpeller les lecteurs vingt-trois siècles après sa rédaction. Son intérêt tient moins à une supposée actualité immédiate qu'à la rigueur avec laquelle elle articule, en quelques pages, une physique, une psychologie et une éthique cohérentes — articulation qui en fait, encore aujourd'hui, un objet d'étude philosophique de premier plan<ref>Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', op. cit., p. 15-35</ref>. == Notes et références == {{references|colonnes=2}} == Bibliographie == === Éditions et traductions === * Épicure, ''Lettres et Maximes'', texte établi et traduit par Marcel Conche, Paris, PUF, collection « Épiméthée », 1987, réédition 2011 * Épicure, ''Lettre à Ménécée'', traduction et notes de Jean Salem, Paris, Nathan, collection « Les Intégrales de Philo », 1997 * Diogène Laërce, ''Vies et doctrines des philosophes illustres'', traduction française sous la direction de Marie-Odile Goulet-Cazé, Paris, La Pochothèque, 1999 === Études générales === * Brun, Jean, ''L'épicurisme'', Paris, PUF, collection « Que sais-je ? », 1959, 10e édition 1993 * Conche, Marcel, ''Sur Épicure'', Villers-sur-Mer, Encre Marine, 2014 * Erler, Michael, ''Epicurus: An Introduction to His Practical Ethics and Politics'', Baden-Baden, Academia Verlag, 2020 (traduction anglaise de l'original allemand) * Festugière, André-Jean, ''Épicure et ses dieux'', Paris, PUF, 1946, réédition 1968 * Morel, Pierre-Marie, ''Épicure. La nature et la raison'', Paris, Vrin, collection « Bibliothèque des Philosophies », 2009 === Études spécialisées === * Gigante, Marcello, ''Philodème. Sur la mort, IV'', Naples, Bibliopolis, 1975 * Konstan, David, ''A Life Worthy of the Gods: The Materialist Psychology of Epicurus'', Las Vegas, Parmenides Publishing, 2008 * Long, Anthony A. et Sedley, David N., ''Les philosophes hellénistiques'', traduction française par Jacques Brunschwig et Pierre Pellegrin, Paris, GF-Flammarion, 3 volumes, 2001 * Morel, Pierre-Marie, ''Le plaisir et la nécessité. Philosophie naturelle et anthropologie chez Démocrite et Épicure'', Paris, Vrin, collection « Bibliothèque d'Histoire de la Philosophie », 2021 * Obbink, Dirk, ''Philodemus, On Piety, Part 1'', Oxford, Clarendon Press, 1996 * Rist, John M., ''Epicurus: An Introduction'', Cambridge, Cambridge University Press, 1972 * Schmid, Wolfgang, « Epikur », dans ''Reallexikon für Antike und Christentum'', vol. 5, Stuttgart, Hiersemann, 1962, col. 681-819 * Warren, James, ''Facing Death: Epicurus and his Critics'', Oxford, Clarendon Press, 2004 [[Catégorie:Commentaire philosophique]] bf97xmmc2twzctovqj5p9zqjso65kw8 2 83864 766051 765012 2026-05-06T05:13:40Z PandaMystique 119061 766051 wikitext text/x-wiki {{BUdébut|marge=0.1}} {{Boîte Babel|fr-4}} {{Utilisateur Wikiversité}} {{Utilisateur Wikisource}} {{Utilisateur informaticien}} {{BUfin}} 6ifsks9jpvbjpm2jz0umjr1mjlesn9u