Thảo luận:Gây mê/2006
Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
[sửa] Đề tài B517
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Họ & Tên: BS-ThS NGUYỄN PHÚC HỌC (1955) Cơ quan: Bệnh viện 17 - 418/Nguyễn Tri Phương/TP Đà Nẵng (QK5) Hộ khẩu thường trú: 36 - Trần Phú - Đà Nẵng Điện thoại: 0511810790 & 0913438900 Là Uỷ viên BCH Hội GMHS Việt Nam & Chi Hội GMHS Miền Trung đại diện cho Hội GMHS Tp ĐN, gủi bài tham dự hội nghị ~ chào mừng 30 năm giải phòng thành phố Đà nẵng & kỷ niệm 2 năm thành lập hội Ngoại khoa TP Đà nẵng.
Tên Đề tài: Qui trình B517 - Giải pháp góp phần nâng cao chất lượng trong khám trước mổ và đánh giá đảm bảo an toàn khi chuyển bệnh nhân sau mê phẫu thuật.
- Đề tài đã đoạt giải III của Hội thi Sáng tạo KHKT lần thứ 7 của TP Đà nẵng & được Tổng liên đoàn tặng Bằng và Huy chương Lao động sáng tạo. Hiện đang áp dung thực tiễn có kết quả tại Bệnh viện và phát huy được các mục tiêu đặt ra cho giải pháp...
___________________________________________________________
LỜI MỞ ĐẦU Trong y văn, mỗi cuộc mê phẫu thuật được ví giống như một cuộc bay, việc chuẩn bị mọi thủ tục, kiểm tra an ninh trước khi cất cánh tương tự như công tác khám chuẩn bị & khi hạ cánh thì thực sự giống lúc mê xong cả về nghĩa đen lẫn nghĩa bóng.
Mức độ quan trọng là vậy, nhưng do lĩnh vực này có quá nhiều vấn đề, nhiều yêu cầu, nhiều qui định...nên thực tế là chưa có một mẫu, một qui trình, một giải pháp nào vừa hệ thống, tương đối đầy đủ, dễ phổ biến và có tính khoa học cao để các cơ sở học tập, áp dụng trong công tác hàng ngày.
Vì lẽ đó nên chúng tôi nghiên cứu giải pháp mới, với mục tiêu chính là: 1. Thiết kế mẫu ghi chép tương đối chuẩn từ các chỉ tiêu quan trọng, giúp nâng cao chất lượng khám, đánh giá và chuẩn bị cho trước, trong cũng như sau vô cảm phẫu thuật.
2. Xây dựng một trình tự qui định việc cần làm khi phẫu thuật một cách khoa học, dễ phổ biến áp dụng, giúp thực hiện đúng chế độ, tiết kiệm kinh phí mổ và tăng an toàn trong vô cảm phẫu thuật. CƠ SỞ LÝ THUYẾT & TÌNH TRẠNG THỰC TIỄN
CƠ SỞ LÝ LUẬN Trước mổ Khám trước mổ được đề cập nhiều trong mọi sách vở, tài liệu [1][2][3][4][23][24]...với mục tiêu chủ yếu là nhằm phát hiện, lượng định và sửa chữa những rối loạn - giúp làm giảm nỗi lo âu của bệnh nhân, phòng ngừa hạn chế ở mức thấp nhất tai biến & tử vong do mổ. Có những điểm chủ yếu cần làm, tóm tắt như sau Tên, giới, tuổi, cân nặng, bệnh cần mổ, kế hoạch mổ, thuốc dùng, dị ứng... Tiền sử mê, tê, nằm viện và phẫu thuật... Tiền sử gia đình liên quan vô cảm, tiền sử sinh sản, đặc biệt là kỳ kinh cuối cùng (với phụ nữ). Những vấn đề về chẩn đoán nội khoa trước đây, điều trị thường xuyên?... Xem xét lại bệnh án và xét nghiệm một cách hệ thống, chú ý bệnh tim, phổi, thần kinh, xu hướng máu đông máu chảy, sức chịu đựng... Khám xét thực thể, bao gồm lượng định đường thở, sinh hiệu hiện tại, tình trạng tim, mạch và phổi, tiêu hoá, tâm thần kinh... Đánh giá toàn bộ tình trạng của bệnh nhân dựa trên phân loại ASA [4]. Dự kiến vô cảm (gây mê, tê vùng, tuỷ) - Kế hoạch vô cảm căn cứ trên tình trạng y khoa của người bệnh, kế hoạch phẫu thuật và cả ước muốn của người bệnh. Cung cấp tài liệu giải thích các nguy cơ và giảng giải các lợi ích cho bệnh nhân & hướng dẫn làm cam đoan khi cẩn thiết.
Đi vào cụ thể là rất rộng, nêu thêm một số vấn đề để làm rơ hơn , như:
Về tuổi, giới, thể trạng... có rất nhiều vấn đề liên quan cần lưu ý, nêu một số để tham khảo:
• Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong khi cắt túi mật theo kế hoạch trên bệnh nhân trên 70 tuổi cao gần 10 lần so với người trẻ tuổi hơn [7]. • Ở một nghiên cứu mổ bụng, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân 80-84 tuổi là 3%; tuổi 85-89 là 9% và trên 90 lên tới 25%[14]. • Bệnh mất trí trên người già có tiên lượng rất tồi khi mổ vì tỷ lệ tử vong lên tới 52%[17]. • Một nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân tuổi hơn 62 sống trong nhà dưỡng đường, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành là 58% & bệnh về mạch não tới 34%; bệnh mạch ngoại vi lên tới 18.8% ở người trên 70 trong khi người trẻ dưới 60 chỉ mắc 2,5%.
Chỉ về tuổi thôi đã có nhiều vấn đề liên quan có tính dự phòng và tiên lượng như vậy, nên việc đánh giá ghi nhận những thông số này đóng vai trò rất quan trọng.
Xem xét bệnh án, khám đánh giá về hô hấp, đường thở - có nhiều vấn đề cần lưu ý rất tỷ mỷ như: • Có bệnh phối hợp làm ảnh hưởng đường thở như: Viêm khớp. Béo phì. U gây tắc hoặc ép đường thở. Nhiễm trùng cấu trúc miệng. Chấn thương nhất là ở vùng tuỷ cổ, nền sọ, nội sọ và xương mặt. Hội chứng Down. Bệnh xơ cứng bì. • Dự đoán trước về tình trạng khó đút ống NKQ có thể do: Khó há mồm, cằm lẹm, thanh hầu nhô, cổ ngắn, lưỡi to, vòm khẩu cái cong vòm, răng cửa nhô (hô răng). Răng xấu, mất răng. Viêm lưỡi phì đại. Khoảng cách xương móng-cằm < 3 cm hoặc từ khía V thanh quản-cằm < 6 cm. Duỗi gập cổ < 35 độ. Còn hiện diện lỗ mở khí quản. • Khám phân loại, phân độ về đường thở liên quan gây mê a. Phân loại theo Mallampati b. Phân độ theo mức thấy của đèn soi thanh quản (Độ CORNAC)
Khám đánh giá về đường thở và hô hấp là một lĩnh vực quan trọng nhất nhì trong gây mê, việc bỏ sót những chỉ tiêu này góp phần không nhỏ gây ra tai biến nặng nề và tử vong cho bệnh nhân mổ. Keenan RL năm 1985 [18] nhận xét tử vong do ngưng tim trong mổ ngày càng giảm (khoảng 1/10.000) bởi làm giảm được các nguyên nhân do hô hấp...
Xem xét bệnh án & khám đánh giá về tim mạch thì có rất nhiều [18][19][20], đơn cử một số tiêu chuẩn cần biết & tỷ lệ tai biến về tim mạch như:
• Định mức độ nguy cơ do tim mạch bằng sử dụng chỉ số Goldman : MI trong vòng 6 tháng; 5 ngoại tâm thu/phút; Loạn nhịp ngoài nhịp xoang; Tuổi > 70; Phẫu thuật cấp cứu; Hẹp động mạch chủ; Mổ bụng hoặc ngực; Toàn trạng bệnh nhân kém (như BUN cao, nằm liệt giường...) • Tổng điểm trên 13 là tiên lượng xấu (biến chứng đe doạ sự sống tới mức 11%) & trên 26 điểm có tỷ lệ tử vong tới 50% . Chú ý hầu hết các dấu hiệu được đánh giá trên lâm sàng.
• Theo Wang LP (1992) [8] tai biến ngưng tim trong mổ khoảng 0.04-10.9/10.000 & Pedersen T (1990) [16] [22] thấy gặp trong giai đoạn hồi tỉnh chuyển về hậu phẫu vào khoảng 0.8-7.1/10.000; Olsson GL (1988) [20] thấy trên 50% bệnh nhân bị ngưng tim trong khi mổ được cứu sống nếu chỉ ở mức ASA 1, 2 hoặc 3.
Yêu cầu đánh giá kiểm tra kết quả các xét nghiệm làm trước khi mổ là nhiều, các xét nghiệm cần làm và đánh giá được chú trọng là: • Hemoglobin: Cần làm với BN có khả năng mất máu mức trầm trọng... • Đếm bạch cầu: Khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc phản ứng miễn dịch... • Đếm tiểu cầu: Tiền sử có các vết bầm hoặc chảy máu bất thường... • Xem xét về đông máu: Tiền sử chảy máu, bệnh gan, thiểu dưỡng... • Điện giải, đường máu, ure, creatinine: Cần làm với bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim, tình trạng bất thường điện giải nặng... • Thử nghiệm chức năng gan: có bệnh gan, tiền sử nghiện rượu hoặc thuốc, thuốc đang dùng có ảnh hưởng trên chức năng gan ... • Thử nghiệm mang thai: Khi không chắc về tình trạng thai sản của họ... • Điện tâm đồ: Cần làm với đàn ông trên 40, nữ trên 55, có tiền sử hoặc triệu chứng bệnh tim, tiền sử hoặc có bệnh phối hợp liên quan đến tim mạch (tăng huyết áp, tiểu đường...)... • Chụp XQ phổi: Cần làm với Bệnh nhân có triệu chứng bệnh phổi, tắc nghẽn đường thở, bệnh tim, bệnh ác tính, nghiện thuốc lá nặng, tuổi trên 60... • Xét nghiệm phân tích nước tiểu: Không cần chỉ định làm một cách phổ biến trong đánh giá trước mê...
Khi bệnh nhân đã được đánh giá, nhà gây mê cần phải định ra kế hoạch vô cảm trong đó đảm bảo rằng bệnh nhân đã ở trong tình trạng tốt nhất có thể chấp nhận được. Điều này còn bao gồm cả vấn đề giải thích chu đáo và dặn dò ngừng ăn trước mổ đúng qui cách kèm theo.
Khi có thể cần sửa chữa tốt tình trạng thiếu máu, mất nước, suy tim trước khi mổ cũng như làm thích ứng chức năng phổi với vật lý trị liệu, thuốc dãn phế quản và kháng sinh. Lời khuyên của bác sĩ có thể hữu ích trong những ca khó. Trong những trường hợp cấp cứu điều quan trọng là bù lại máu mất với dịch thích hợp trong lúc khởi mê.
Cho thuốc tiền mê & định hướng thuốc mê tê sẽ dùng cũng là lĩnh vực quan trọng trong khám trước vô cảm. Mục đích cho thuốc tiền mê là làm giảm lo lắng, sợ hãi truớc cuộc mổ và hỗ trợ làm dễ vô cảm bởi giúp làm giảm một số tác dụng ngoại ý thường gặp khi dùng thuốc. Cũng như thuốc tiền mê, các thuốc tê – mê thường dùng nhất hay được chọn, nhưng sự chọn lựa cuối cùng tuỳ thuộc sự cần thiết với từng người cũng như loại kỹ thuật vô cảm được dùng.
Sau cùng người gây mê phải đánh giá độ nguy hiểm đối với bệnh nhân theo ASA để phân nhóm bệnh nhân theo tình trạng bệnh lý hiện tại của họ, giúp cho có thể tiêu chuẩn hoá độ nguy hiểm để tập trung dự phòng nguy cơ xấu. Phân loại bệnh nhân gây mê theo ASA (American Society of Anesthesiologists) [3] – là phân loại theo phương pháp của Hội các nhà gây mê Hoa kỳ, họ phân bệnh nhân khi mổ vào một trong 5 hạng, dựa trên các yếu tố nguy hiểm khi vô cảm.
Trong vài năm gần đây phân 6 hạng ASA, trong một số nghiên cứu còn chỉ ra mối tương quan với tỷ lệ tai biến nặng hoặc tử vong trong mổ [9][11][12][13][15]; Tỷ lệ tương quan với phân loại ASA được ghi trong ngoặc { - } có thể tóm tắt như sau: • ASA I: Bệnh nhân sức khoẻ bình thường {0.06-0.08%} . • ASA II: Bệnh nhân hiện có bệnh lý ở cơ quan hệ thống mức nhẹ (tiểu đường nhẹ, tăng HA còn kiểm soát được, béo phì) {0.27-0.4%} • ASA III: Bệnh nhân hiện có bệnh lý ở cơ quan hệ thống mức nặng đã làm hạn chế các hoạt động (đau thắt ngực, COPD, nhồi máu cơ tim trước đó) {1.8-4.3%} • ASA IV: Bệnh nhân hiện có bệnh gây tàn phế đang đe doạ liên tục tới sự sống (Suy tim sung huyết, suy thận) {7.8-23%} • ASA V: Bệnh nhân hấp hối không chắc sống qua 24 giờ (vỡ phình mạch) {9.4-51%}. • ASA VI: Bệnh nhân chết não đang sống sinh vật chờ hiến tặng cơ quan.
Sau mê Sau mổ bệnh nhân có thể được chuyển luôn về hậu phẫu các khoa ngoại, chuyển tới ICU, hoặc lưu lại phòng hồi tỉnh sau mê PACU (PACU – postanesthesia care unit ~ recovery room) đến khi đủ tiêu chuẩn thì chuyển.
Có 2 mục tiêu chính của giai đoạn này: • Đảm bảo huyết động & ngăn ngừa các tai biến tiềm tàng. • Nhận ra xu thế không thuận lợi của giai đoạn tỉnh mê để nhanh chóng xử trí, tránh để cho chúng phát triển hơn nữa.
Các biến cố, rối loạn thường gặp ở PACU thì nhiều, như: • Những rối loạn huyết động [18][21]: Giảm huyết áp; Tăng huyết áp; Loạn nhịp; Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim... Charison thấy tai biến nhồi máu cơ tim gặp khoảng 50% ở giai đoạn sau mê mổ, đa số là thể “im lặng”, triệu chứng không điển hình và khi gặp thì tỷ lệ tử vong lên trên 50%... • Những rối loạn hô hấp: hay gặp nhất, hay xảy ra bất thình lình, phần lớn liên quan đến tắc nghẽn đường thở, giảm thông khí, co thắt thanh quản... Rose DK (1994) [5] thấy sự cố nặng nề về hô hấp nhiều gấp 42 lần những sự cố khác xảy ra trong phòng PACU... • Những rối loạn thần kinh: Chậm tỉnh. Cơn cuồng sảng. Tê bầm liệt chi do tỳ đè lâu... • Các rối loạn khác: Nôn, mửa. Đau đầu-liệt không hồi phục-nhiễm trùng não-đau lưng sau tê tuỷ. Sốt cao. Thiểu vô niệu. Co mạch hay thuyên tắc mạch. Chảy máu vết mổ hay xuất huyết bất thường ... Nôn mửa là một tai biến thường thấy trong phòng hồi tỉnh [6] với tỷ lệ từ 5% đến 27% theo nghiên cứu của Pallazo M (1993), Hernandez Conte AT 1996 thấy lên tới 85%..
Tiêu chuẩn cho rời PACU (Discharge criteria PACU) • Theo Leonard LF (Clinical Anesthesia Procedures MGH, 1982): Khi đánh thức đơn giản bằng lời nói và đã định hướng được bản thân, nơi và thời gian như tình trạng trước đó. Khi đã tự duy trì được đường thở và có tình trạng hô hấp, tim mạch ổn định. Đau đã được kiểm soát ở mức phù hợp. Không nôn mửa hoặc chỉ ở mức tối thiểu. Để nguyên đường truyền cho tới khi đã ăn uống được đầy đủ và nhiệt độ cơ thể mức gần như bình thường. • Theo Miller RD (basics of anesthesia, 1989): PACU là nơi chọn để theo dơi kiểm soát và săn sóc sử trí những rối loạn tức thì bởi gây mê hoặc phẫu thuật trên những bệnh nhân vừa chuyển từ phòng mổ ra. • Tiêu chuẩn nhập và chuyển khỏi PACU theo Hội GM Mỹ qui định thì khá tỷ mỷ ở phần nhập, như yêu cầu tỷ lệ 1,5 giường ở PACU cho 1 phòng mổ, phải do tối thiểu là điều dưỡng có đào tạo chuyên ngành phụ trách... Ở phần chuyển khỏi PACU thì rất đại cương - như: 1) Khi tiêu chuẩn chuyển khỏi PACU đã đủ phải được BS của khoa Gây mê phê chuẩn, các tiêu chuẩn này tuỳ thuộc tình huống chuyển ... 2) Khi vắng BS chịu trách nhiệm để cho chuyển, điều dưỡng PACU sẽ là người quyết định nếu bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn để chuyển...
Cơ sở lý luận phần này như đã nêu trên - cho thấy đây là lĩnh vực hay gặp nhiều tai biến phức tạp, đánh giá đúng tình trạng để chuyển nơi cần thiết là cần chính xác, khoa học và có tính pháp lý cao ... nhưng các hướng dẫn trong y văn thì hoặc rất chung chung, hay lại tỷ mỷ quá mức cần thiết và cụ thể là chưa có một mẫu tổng hợp với các thông số có ý nghĩa nhất.
TÌNH HÌNH THỰC TIỄN Quá trình học tập nhiều năm ở nhiều bệnh viện trong toàn quốc - cho thấy một thực tế là ở lĩnh vực này gần như mỗi nơi làm một kiểu...
Là vấn đề tế nhị – chúng tôi chỉ kết luận sơ bộ là việc khám trước mổ cũng như chuyển sau mê tuy là việc hàng ngày, nhưng tiêu chuẩn hoá nó thì còn chưa có chất lượng, có nơi khám xét đánh giá tỷ mỷ thì chuẩn bị thuốc men không cụ thể hay tiêu chuẩn chuyển không rơ ràng, hoặc ngược lại...
Tồn tại này chính là yêu cầu đặt ra để chúng tôi nghiên cứu giải pháp đổi mới, với việc thiết kế mẫu & qui định trình tự nêu ở phần dưới đây.
GIẢI PHÁP MỚI VỚI MẪU THIẾT KẾ & QUI TRÌNH B517
Mục đích - Như đã nêu ở Lời mở đầu, mục đích của giải pháp mới là:
1. Thiết kế mẫu ghi chép tương đối chuẩn từ các chỉ tiêu quan trọng, giúp nâng cao chất lượng khám, đánh giá và chuẩn bị cho trước, trong cũng như sau vô cảm phẫu thuật.
2. Xây dựng một trình tự qui định việc cần làm khi phẫu thuật một cách khoa học, dễ phổ biến áp dụng, giúp thực hiện đúng chế độ, tiết kiệm kinh phí mổ và tăng an toàn trong vô cảm phẫu thuật.
Thiết kế mẫu Phiếu @B517
Mẫu Phiếu @B517 được thiết kế nhằm giải quyết mục tiêu 1, để thiết kế mẫu này chúng tôi dựa vào các cơ sở sau: – Những chỉ tiêu quan trọng chọn lọc trong y văn, trong cơ sở lý luận. – Kinh nghiệm của bản thân, của tập thể. – Thực tiễn công việc của Khoa, Bệnh viện
Mẫu thiết kế @B517 tuy chỉ gọn trong một trang A4 nhưng có 5 mục lớn: • Phần hành chính • Phần đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng • Phần tạm ứng hoặc dự trù kinh phí mổ • Phần dự trù và thực chi thuốc vô cảm và dụng cụ bảo đảm mổ • Phần chuyển sau mê.
Phần hành chính trong mẫu @B517 rất gọn, dễ ghi – vì ở đây chúng tôi chỉ chọn những thông số thực sự chính yếu như Số Bệnh án (như ID); Họ Tên; tuổi, giới; mổ gì, theo kế hoạch hay không và bệnh nhân mổ thuộc diện nào (chính sách, bảo hiểm...). Nhờ số BA nên phần này chỉ phải ghi một lần cho cả các mục lớn của mẫu này.
• Phần đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng Được hệ thống theo cơ quan với một trong 4 nhận định (bình thường, bất thường nhẹ, vừa hoặc nặng), đủ các tiêu chuẩn thiết yếu nhất (một số như đã nêu trong phần cơ sở lý luận); phần này tuy có trên 100 chỉ tiêu khác nhau để đánh dấu, nhưng do thiết kế khoa học có tính toán nên thực tế chỉ phải ghi không nhiều sau khi khám, xem xét và đánh giá một cách lần lượt theo mẫu. Cũng nhờ thiết kế tỷ mỷ trong mẫu @B517 nên việc bỏ sót hay không đánh giá đủ những thông tin quan trọng đã giảm được đến mức thấp nhất. Phân loại ASA với tóm tắt mức và tỷ lệ tai biến kèm giúp người khám nhận định thêm chính xác cùng chú ý trong tiến hành công việc cũng như dự phòng chu đáo cho khi vô cảm. Cuối cùng của phần này là thiết kế mẫu kết luận về phương pháp vô cảm một cách cụ thể lại có thể kết hợp được các phương thức (như châm tê + tê đám rối...).
• Phần tạm ứng hay dự trù kinh phí mổ: Đây cũng là một sáng tạo có nhiều ý nghĩa, thứ nhất nó cho người gây mê một khái quát về kinh phí phải xử dụng cho một cuộc mổ cho dù là chính sách hay dịch vụ; thứ hai nó góp phần hạn chế lãng phí, tiết kiệm kinh phí một cách tổng thể; một điểm nữa là phần nào giúp bớt thâm kinh phí cho bệnh viện hoặc giúp giải quyết hỗ trợ khi gặp tình trạng bất khả kháng...
• Phần dự trù và thực chi thuốc & dụng cụ cho tiền mê, vô cảm và mổ xẻ: Chỉ với khoảng trên 50 hạng mục thuốc và dụng cụ nhưng phần này đã tổng hợp hầu hết các thuốc cùng với phương tiện phải dùng trong mọi cuộc phẫu thuật (chỉ trừ gạc, bông, cồn và oxy chúng tôi không in, có thể ghi tính theo cơ số cho từng người khi cần). Một sáng tạo trong phần này là ở mục số lượng có 2 cột - cột dự trù định hướng dùng do Bs ghi và phần thực chi sau khi làm xong do KTV trưởng kíp ghi tương tự với sao vào sổ.
• Phần chuyển khỏi phòng hồi tỉnh sau mê: Cùng với việc ghi chép thời gian mổ, thời gian chuyển là bộ 10 hệ thống tiêu chuẩn đánh dấu để đảm bảo khi bệnh nhân chuyển khỏi PACU đã ổn định về phương diện vô cảm phẫu thuật, hoặc ghi nhận những rối loạn còn tồn tại khi chuyển vào Hồi sức. 10 bộ tiêu chuẩn chọn lựa này tuy đơn giản, Bs hay điều dưỡng đánh giá cũng thuận lợi chính xác nhưng đã đảm bảo tối ưu cho việc chuyển bệnh cũng như chế độ, trách nhiệm. Chính thiết kế khoa học ở phần này giúp nâng cao tính thống nhất trong đánh giá cũng như tăng an toàn hậu phẫu, một điểm có ý nghĩa là chúng tôi thiết kế những chỉ tiêu này hầu như chỉ là các chỉ tiêu lâm sàng nhưng đảm bảo tính tiêu chuẩn cao nhất, nên vì thế nơi nào cũng có thể áp dụng được.
• Tiêu chuẩn cho rời PACU (Discharge criteria PACU): 1. Sinh hiệu đã ổn. 2. Giảm đau thoả đáng 3. Đã dùng opioid IV trên 30’. 4. Chi thể sau tê đã cử động được. 5. Tỉnh táo và định hướng được. 6. Đã duy trì được mức bão hoà oxy thích hợp. 7. Không nôn mửa bất thường. 8. Không chảy máu bất thường. 9. Mức tiểu phù hợp. 10.Mọi vấn đề khác đã ổn định, không có dấu hiệu gì bất thường.
Qui trình B517 Thực hiện mục tiêu 2 - chúng tôi đã xây dựng một “qui trình” hoàn chỉnh (trình tự các bước theo qui định ~ đặt tên là qui trình B517), gồm :
1. Bệnh nhân trước mổ được tổ chức khám tại Khoa GMHS trước ít nhất một ngày, cấp cứu thì khám đánh giá ngay trước lúc chờ đưa vào phòng mổ (với bệnh nhân bất động thì mang theo phiếu đến khám tại chỗ). 2. Bác sĩ GM xem xét bệnh án, khám và đánh dấu vào mẫu Phiếu @B517 (Phiếu được dán vào bệnh án với đầy đủ ý nghĩa pháp qui khi cần thiết) Xem xét, khám, đánh giá, dự kiến ... theo trình tự mẫu phiếu đã thiết kế tránh sót lọt hay lầm lẫn vì nhiều lĩnh vực chỉ nhà gây mê cần đánh giá và rất quan trọng cho vô cảm (ví dụ về dự kiến khó đặt ống NKQ...). 3. Kỹ thuật viên thăm lại bệnh nhân sáng trước mổ, báo cáo tóm tắt tình hình trong giao ban, nếu có vấn đề chú ý thì nhấn mạnh để toàn Khoa tập trung thảo luận, định hướng xử trí hay chủ động phòng ngừa và bố trí lực lượng cho thích hợp ... 4. Bệnh nhân trong phòng mổ được dùng mọi thuốc và phương tiện theo dự kiến & thực tế; chúng đã được bảo đảm sẵn trong phòng mổ; kết thúc cuộc mổ sẽ tổng hợp theo thực chi, thanh toán bổ xung tuỳ theo chế độ mà bệnh nhân được hưởng. 5. Bệnh nhân được lưu lại phòng hồi tỉnh đến khi đã đủ tiêu chuẩn an toàn, bằng cách đánh dấu các mục in sẵn trong Phiếu @B517, thì mới trình BS GMHS kư cho chuyển về hậu phẫu các khoa. Trường hợp đã dự kiến trước là nặng nề hoặc có bất thường trầm trọng trong khi mổ thì chủ động chuyển sang Hồi sức ngay sau mổ để điều trị theo dơi tích cực sớm...
KẾT QUẢ ÁP DỤNG THỰC TIỄN BƯỚC ĐẦU
Qua gần hai năm (2002-2003) áp dụng qui trình B517 ở BV17 – chúng tôi đã rút ra được nhiều kết quả khả quan thể hiện trong đề tài “Nhận xét về tình trạng thể lực, bệnh kèm, các biến cố và tỷ lệ tai biến xảy ra trong vô cảm-mổ tại Bệnh viện QY17” ...
• Về chuyên môn: Kết quả quan trọng nhất về chuyên môn mà giải pháp mới góp phần đạt được là giảm tỷ lệ tai biến và tử vong trong mổ của chúng tôi xuống bằng không (trong khi với những năm trước và theo tính toán thống kê thì không ít hơn 1 – 5 trường hợp trên tổng số đã mổ ở BV chúng tôi).
• Về khả năng phổ biến: Đã báo cáo và phổ biến để các nơi áp dụng, các Bệnh viện 13, 211 ... tại địa bàn quân khu đều đã có ghi chép và học hỏi để áp dụng.
• Về tiết kiệm kinh phí: Toàn bộ tất cả các khoản chi cho một cuộc mê mổ (nghĩa là bệnh nhân không đóng thêm bất cứ khoản nào từ khi vào phòng mổ cho tới lúc chuyển lại về các khoa) ở bệnh nhân ngoài chính sách trong năm 2002-2003 theo tổng kết của chúng tôi là 200.777 đồng/ 1 ca; tự số liệu tổng hợp thực tế mà chúng tôi nêu ở đây cũng đã đủ đi đến nhận định - giải pháp B517 đã góp phần tiết kiệm kinh phí mê-mổ ở mức thấp nhất cho bệnh nhân so với khu vực và có thể nhận định là với cả toàn quốc (có lẽ không nơi nào chi phí toàn bộ tất tật các khoảng cho một ca phẫu thuật có thời gian vô cảm trung bình gần 1 giờ 30’ lại chỉ khoảng 200.000 VND !)
KẾT LUẬN
Giải pháp mới – qui trình B517 đã được nghiên cứu sáng tạo ra là xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, tuy nhỏ nhưng đề tài đảm bảo các yêu cầu cơ bản của một công trình khoa học nghiêm túc về tính sáng tạo – tính phổ biển và tính kinh tế; riêng về tính kinh tế - đã góp phần giảm kinh phí cho mỗi ca mổ ở mức rất thấp và do tăng cường an toàn, nên giảm tai biến...thường gây tổn hại nặng nề không thể tính hết cả về kinh tế lẫn xã hội; về mặt kết quả thực tiễn - giải pháp mới này có thể rút ra các kết luận sau:
1. Đã thiết kế thành công mẫu ghi chép @B517 tương đối chuẩn từ các chỉ tiêu quan trọng, giúp nâng cao chất lượng khám, đánh giá và chuẩn bị chu đáo cho trước, trong cũng như sau vô cảm phẫu thuật. Với thiết kế gồm 5 phần, mẫu @B517 có tính tổng hợp cao, dễ đánh giá, dự kiến và có thể phổ biến áp dụng rộng rãi cho mọi Bệnh viện.
2. Đã xây dựng hoàn chỉnh một trình tự qui định việc cần làm một cách khoa học – qui trình B517 đã sáng tạo cách làm mới, khoa học hơn trong khám chuẩn bị trước mổ và chuyển về sau mê, qui trình B517 cũng dễ phổ biến áp dụng vì không đòi hỏi sự thay đổi cũng như đầu tư vật chất gì nhiều, trong khi lại giúp ích tối đa việc thực hiện chế độ, tiết kiệm kinh phí mổ và nâng cao an toàn trong vô cảm phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo chính 1. Bài giảng gây mê hồi sức - bộ môn gây mê hồi sức, trường DH Y Hà nội, 2002. 2. Miller RD, Basics of Anesthesia 1989; 25:315. 3. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA Physical status classification: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49:239-43. 4. Haynes SR, Lawler PGP. An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation. Anaesthesia 1995; 50:195-199. 5. Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF, De Boer DP. Critical respiratory events in the postanaesthesia care unit: patient, surgical and anaesthetic factors. Anesthesiology 1994; 81:410-481. 6. Cohen MM, Duncan PG, DeBoer DP, Tweed WA. The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Anesth Analg 1994; 78:7-16. 7. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc'h G. Complications associated with anaesthesia: a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33:336-344. 8. Wang LP, Hagerdal M. Reported anaesthetic complications during an 11 year period: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:234-240. 9. Harrison GG. Death due to anaesthesia at Groote Schuur Hospital, Cape Town 1956-87. Part I. Incidence. S Afr Med J 1990; 77:412-415. 10. Lunn JN, Hunter AR, Scott DB. Anaesthesia-related surgical mortality. Anaesthesia 1983; 38:1090-1096. 11. Harrison GG. Death due to anaesthesia at Groote Schuur Hospital, Cape Town 1956-87. Part II. Causes and changes in aetiological pattern of anaesthetic-contributory death. S Afr Med J 1990; 77:416-421. 12. Derrington MC, Smith G. A review of studies of anaesthetic risk, morbidity and mortality. Br J Anaesth 1987; 59:815-833. 13. Edwards G, Morton HJV, Pask EA, Wylie WD. Deaths associated with anesthesia: a report on 1,000 cases. Anaesthesia 1956; 11:194-220. 14. Vacanti CJ, Van Houten RJ, Hill RC. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth Analg 1970; 49:564-566. 15. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anaesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988; 260:2859-2863. 16. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34:176-182. 17. Tiret L, Hatton F, Desmonts JM, Vourc'h G. Prediction of outcome of anaesthesia in patients over 40 years: a multifactorial risk index. Stat Med 1988; 7:947-954. 18. Keenan RL, Boyan CP. Cardiac arrest due to anaesthesia: a study of incidence and causes. JAMA 1985; 253:2373-2377. 19. Keenan RL, Boyan CP. Decreasing frequency of anaesthetic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3:354-357. 20. Olsson GL, Hallen B. Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:653-664. 21. Duncan PG, Cohen MM. Postoperative complications: factors of significance to anaesthetic practice. Can J Anaesth 1987; 34:2-8. 22. Pedersen T, Johansen SH. Serious morbidity attributable to anaesthesia: considerations for prevention. Anaesthesia 1989; 44:504-508. 23. Arvidsson S, Ouchterlony J, Nilsson S, Sjostedt L, Svardsudd K. The Gothenburg study of Anaesthesia 24. Curran J, Chmielewski AT, White JB, Jennings AM. Practice of preoperative assessment by anaesthetists. Br Med J 1985; 291:391-393.
Bangoc199 03:08, ngày 8 tháng 4 năm 2007 (UTC) Bangoc199 03:12, ngày 8 tháng 4 năm 2007 (UTC)