정신분열증

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목차

[편집] 개요

[편집] 정의

정신분열증(schizophrenia)은 질병의 급성단계 동안 정신병적 발작사이에 부분적 또는 전체적인 증상의 관해(resolution)를 보이지만 사회적, 업무적 기능이 저하된 상태로서의 정신병적 증상을 특징으로 하는 일종의 만성 사고장애(思考障碍)이다.

[편집] 역학(epidemiology)

  • 유병률: 국가와 민족에 무관하게 일정
  • 미국인구의 약 1%의 발병률과 연간 300,000건의 급성발작 발생
  • 발병시작 연령: 10대 후반-30대 중반 (남,녀 동등)
  • cf. 후발성 발병: 여성>남성
  • 가족력: 1촌(10%), 부모가 모두 정신분열증일 때의 자녀(40%), 일란성 쌍생아(40-50%), 이란성 쌍생아(14%)

[편집] 원인

  • 신경전달물질(neurotransmitter)의 균형이상
  • 대뇌의 구조와 기능이상
  • 유전적 소인: 염색체 3, 5, 6, 8, 9, 10의 이상에 대하여 연구 중
  • 비이상적인 신경증식
  • 환경적, 사회문화적 요인

[편집] 증상

  • 양성증상(positive symptoms, distorted function): 입원을 요하며 가족의 붕괴를 초래할 수 있다
    • 환각(hallucination): 현실적으로 존재하지 않는 것에 대한 환청이나 환각
    • 망상(delusion): 잘못된 생각이나 신념
    • 환영(illusion): 착각
    • 격앙(agitation), 긴장(tension)
    • 기이한 행동(bizarre behavior)
  • 음성증상(negative symptoms, diminished function): 교우관계, 직장생활 등의 사회활동과 가족관계를 악화시키며 정신분열증으로 인한 사망과 경제적인 손실을 초래하는 증상
    • 자발적인 언어의 제한(alogia)
    • 감정의 둔화, 무쾌감증(anhedonia)
    • 단정하지 못한 복장과 비위생적인 생활
    • 자극에 대한 행동유발 저하(avolition)
    • 분열 증상(disorganized symptoms)

비논리적이며 체계적이지 못한 언어와 사고 체계적이지 못하고 행동 집중력 저하

[편집] 감별진단

  • 약원성 정신병(drug-induced psychosis)

Amphetamine Cannabis (marijuana) Pencyclidine (PCP) Lysergic acid diethylamine (LSD) Anticholinergics

  • 원발성 정신장애(primary asychiatric disorders)
  • 순간반응성정신병(brief reactive psychosis)
  • 정신분열증양 질환(schizophreniform disorder)
  • 기분장애의 정신병적 증상
  • 성격장애(personality disorder)
  • Schizotypal
  • Schizoid
  • 편집증


[편집] 평가(assessment)

[편집] 진단

DSM-IV* criteria: 망상, 환각, 비논리적인 언어, 기이한 행동 및 음성증상 중 2가지 이상의 증상이 1개월 동안 지속되어야 한다. 만약 망상의 내용이 기이하거나, 환자의 행동이나 사고에 대해 지시하거나 간섭하는 내용, 혹은 두 명 이상의 목소리로 대화를 나누는 환각증상을 보일 때는 한가지만으로도 정신분열증으로 진단된다. *Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition

  • 기초검사(baseline tests)

생체지수(vital sign), 전혈구검사(complete blood count, CBC) 간기능검사, 신기능검사, 갑상선기능검사 심전도, 독성검사

  • 치료에 대한 반응도의 측정(measure of response rate)

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) Clinical Global Impressions rating Scale of Illness (CGI-SI) Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) Nurses Scale for In-patient Evaluation (NOSIE) 예후(prognosis) 정신분열증의 예후는 불량하며 아직까지 특별한 치료법은 없다. 투약 중단 1년 후의 재발률은 70%이며 지속적으로 항정신병약을 투여 할 때는 23%로 감소된다. 25-30년의 치료 추적기간 동안의 조사에 따르면 환자의 1/3만이 회복 또는 증상이 소실되었고 그 밖의 환자는 주증상이 지속되고 있거나 여전히 입원치료 하고있다.

[편집] 치료

치료계획(therapeutic plan) 미국정신병학회(American Psychiatric Association)와 미국약학회(American Pharmaceutical Association)에서 발표되는 치료 알고리듬<그림 1>을 기초로 하여 환자의 상태에 따라 정신분열증 최초의 발작 후, 5년 이내에 전반적인 치료방법을 결정해야 한다

약물치료는 필수적이다 약물치료와 함께 보조적인 정신사회적 재활치료 실시 목표증상에 대한 현실적인 치료학적 종료점의 설정 부작용 발현률을 최소화 시킬 수 있는 최소유효용량의 설정 심각한 증상 또는 무반응성 환자에의 강화요법 실시의 시점 설정

정신분열증의 치료 algorithm


<그림1> 정신분열증의 치료 및 알고리듬


약물치료

  • 약물의 선택
  • 과거의 반응도
  • 동반질환
  • 약제의 부작용
  • 약물이나 치료에 대한 환자의 자세
  • 연령
  • 제형

선택된 약물에 대한 치료원칙 초기에는 저용량을 분할투여 한 후 반응에 따라 증량한다 격앙감이 줄어들고 진정작용과 부작용이 발현되는 시점을 반응시작점으로 한다 완전한 반응은 4-6주가 지나야 나타나기 때문에 6주가 지난 후에 비반응성환자의 여부 또는 다른 약물로의 변경을 시도해야 한다 치료제를 변경할 때는 등가용량으로 전환하고 부작용을 고려하여 선택한다 복약순응도를 높이는데 주력해야 한다 치료기간을 결정한다 (간헐적 치료: 지속적 치료) 부작용에 대한 모니터링을 지속한다 가능한 최소 유효용량을 사용하도록 한다

항정신병약의 분류 <표 1> <표 1> 항정신병약의 분류와 용량범위 항정신병약의 구분


급성용량 (mg/day) 유지용량 (mg/day) 강도 (potency)


전형적------

  • 항정신병약 Low potency Chlorpromazine 400-1000 100-300 100
  • Thioridazine 400-800 100-200 100
  • Mesoridazine 200-500 50-150 50
  • High potency Fluphenazine 10-60 3-20 2
  • Perphenazine 8-64 4-32 8
  • Trifluoperazine 20-80 5-20 5
  • Thiothixene 20-80 5-30 4
  • Haloperidol 10-60 3-20 2
  • Loxapine 40-160 20-80 10
  • Molindone 50-200 20-100 10

비전형적 항정신병약

  • Clozapine 300-600 150-400 -
  • Risperidone 4-6 2-4 -
  • Olanzapine 10-20 5-50
  • Quetiapine 300-600 150-300
  • 비전형적인 약물의 강도는 전형적인 약물과 비교할 수 없다.


  • 항정신병약물의 일반적인 특성

기전: 대뇌의 중앙번연계의 post-synaptic D2수용체와(전형적 항정신병약물), 5-HT2수용체의 차단작용(비전형적약물) 약동학적 특징: 대부분 간에서 대사 되고 단백결합력과 지질친화성이 높으며 반감기가 길다

수용체 차단에 의한 부작용(adverse effect by receptor blockade) <표 2> <표 2> 수용체 차단에 의한 부작용 수용체 부작용 Histamine H1 진정, 체중증가, CNS저해제의 작용 증가 Muscarinic 뇨저류, 인지력과 기억력 저하, 빈맥, 구갈, 시야이상, 변비 Alpha-1-adrenergic 기립성저혈압, 반사성 빈맥, 혈압강하제의 작용 증가 Dopamine D2 추체외로계부작용, prolactin 상승 Serotonin 5-HT2 기립성저혈압, 진정, 체중증가


항정신병치료제의 부작용(side effects of antipsychotic agents) 추체외로계 작용(extrapyramidal effect, EPS) 급성 EPS처치를 위한 알고리듬 <그림 2>


<그림 2> 급성 추체외로계 작용에 대한 처치 알고리듬


dopaminergic 과 cholinergic계열의 불균형에 기인 근긴장이상(dystonic reaction): 동통성 근경련 투여 시작 또는 용량조정 후 72시간 이내 발생 강한 효력약물(haloperidol, fluphenazine)에서 빈발 처치: Benztropine 2 mg, diphenhydramine 50 mg(예방적), amantadine 200-400 mg/day, PO

위파킨슨증상(pseudoparkinsonism) 치료 시작 후 어느 때나 발생 가능 고령자에서 호발 처치: Benztropine 2-6 mg/day, diphenhydramine 100-300 mg/day

정좌불능(akathesia) 치료 시작 후 수일-수주에서 발생 복약 불이행으로 인하여 발생 처치: Propranolol 10 mg, bid-tid; lorazepam 1-4 mg/day

만발성 운동이상(tardive dyskinesia, TD) TD처치를 위한 알고리듬 <그림 3>


<그림 3> 만발성 운동이상(tardive dyskinesia, TD)에 대한 처치 알고리듬


안면, 입, 혀, 사지의 율동적이고 불수의적 운동으로 무도병처럼 움직인다 치료 후기에 나타난다 환자마다 심각도와 가역성의 정도가 다르다 장기간의 dopamine수용체의 차단으로 인한 기전 위험인자: 연령증가, 여성, 치료용량과 기간, 당뇨 처치: 치료법은 없으며 예방이 최선책 예방: 최소유효용량의 사용, clozapine으로 변경

진정작용 효력이 약한 약물에 일반적인 부작용 처치: 취침 시 복용, 강한 효력의 약물로 전환, 저용량 사용

항콜린성 부작용 증상: 구갈, 시야이상, 뇨저류, 변비 처치: 취침시 투여, 저용량 사용, 서서히 증량

기립성저혈압 고령자와 혈압강하제 복용자에서 빈발 효력이 강한 제제로 전환, 위치변동시의 동작을 느리게하도록 교육

신경학적 부작용 NMS (Neuroleptic Malignant Syndrome)

치명적인 부작용 40세 이하의 남성에서 호발 증상: 체온 상승(41°C), 사지경직, 의식소실, 불안정한 고혈압, 빈맥, 발한, 뇨실금. 치료초기(2주 이내)에 발생되며 용량과 약력에 무관 처치: 치료중단 후 대증요법 발작: 발작의 역치 하강으로 인하여 발생 (chlorpromazine)

내분비계열 부작용 체중증가 생리불순 밀 무월경 유즙분비증가 및 여성형 유방(prolactin 증가) 내당성(glucose tolerance) 감소

색소 침착 피부 또는 망막의 회색-청회색 색소 침착 착색 망막증으로 실명 할 수 있다 Thioridazine용량은 800 mg/day로 제한 되어야한다

피부학적 부작용 알러지성 발진: 치료 시작 후 2-4주에 발생 광독성: 노출부위의 홍반성 병변

혈액학적 부작용 무과립성 세포증: clozapine 독감유사증상: 인후통, 발열

간독성: 담즙울체성 황달

체온조절 이상 체온변성 더운 장소에서 오랫동안 지체하지 않아야 하며 충분한 수분섭취를 해야 한다

급성 정신병발작의 치료 급성격앙감과 적대감의 1차적 처치(treatment of acutely agitated states) Haloperidol 5-10 mg을 1-2시간 간격으로 IM 또는 PO로 투여 1일 최대용량: 50 mg 최적 치료학적 혈청농도범위: 5-15 ng/mL Thiothixene 5-10 mg을 2-4시간 간격으로 IM 또는 PO로 투여 1일 최대용량: 40 mg, Lorazepam 1-2 mg을 1-2시간 간격으로 IM 또는 PO로 투여 1일 최대용량: 10 mg 금기: 고령자, 뇌손상환자, 수면제 중독, benzodiazepine에 대한 역설적인 반응의 병력환자

초기치료(initial treatment) 전형적 항정신병약물(chlorpromazine 200-600 mg에 해당하는 등가량) 또는 비전형적 항정신병약물(risperidone; 1 mg, bid, olanzapine; 10 mg, qhs)을 1일 용량으로 시작 반응과 부작용에 대하여 처음 1 주 동안의 주의 깊은 모니터링 1 주 후, 격앙감이나 수면장애가 개선되면 4-6 주 치료지속 3-8주 동안의 관찰결과 개선되지 않으면 반응이 나타날 때까지 서서히 증량(최대: chlorpromazine 1000 mg의 등가량, risperidone: 6-8 mg, olanzapine: 20 mg) 예방적 anticholinergics: 35세 미만의 남성환자로서 근강직이상의 병력이 있거나 haloperidol, fluphenazine 등 강도가 높은 약물치료 시, 적용 (benztropine 1 mg, bid)

유지요법(maintenance therapy) 용법: 경구로 1일 1회 투여 후, 안정화 되면 축적형제제로 전환 <표 3> <표 3> 항정신병치료제의 경구요법으로부터 축적형제제 투여로의 전환방법 종류 초기용량 유지용량 Haloperidol 안정화 된 경구용량: ≥10 mg/day: 20:1 <10 mg/day: 10-15:1 고령자: 10-15:1 경구투여를 하지 않은 경우: Chlorpromazine 등가량 안정화 된 경구용량: 4주 간격으로 10-15:1 또는, 2, 3회: 초기용량의 25% 4회~: 초기용량의 50% 경구투여를 하지 않은 경우: 추천용량으로

Fluphenazine 안정화 된 경구용량: 12.5:1 경구투여를 하지 않은 경우: Chlorpromazine 등가량 초기용량과 반응에 따라 결정 경구투여를 하지 않은 경우: 초기용량과 반응에 따라 결정



기간: 첫번째 발작(1년), 재발(5년 이상-일생) 재발률: 간헐적 유지요법>저용량의 지속적 유지요법 경구제제>축적형제제

저항성 정신분열증의 치료(treatment of resistant schizophrenia) Clozapine 기전: 5HT, post-synaptic D1 receptor 차단 적응증: 치료저항성 환자, 기존치료제에 만발성 운동장애(TD) 발현 불응성 환자에의 투여 시 치료율: 32% 증상 개선: 서서히 발현되어 6개월 까지 투여 했을 때 60% 호전 용법: 25 mg 취침 시 투여로 시작하여 3일 후 50 mg, bid, 그 후, 3일 간격으로 25-50 mg씩 유효용량인 200-450 mg/day (혈중농도: >350 ng/mL)에 도달 할 때까지 증량한다 투여 시 환자의 동의 필요: 매주 혈액검사를 위한 채혈 부작용: 무과립세포증(0.8%), 용량관련성 발작, 기립성저혈압

강화요법: 항정신병 치료제 및 clozapine 치료에 부가하여 사용 Benzodiazepines Lithium Valproic acid & Carbamazepine Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Propranolol

병용요법: Clozapine치료에 실패한 환자에 적용 단기간(6-12주) 동안만 사용 전형적 항정신병 약물+비전형적 항정신병 약물 비전형적 항정신병 약물+비전형적 항정신병 약물 전형적 항정신병 약물+전기경련치료(electroconversive therapy, ECT) 비전형적 항정신병 약물+전기경련치료(electroconversive therapy, ECT)

비약물학적 치료(nonpharmacologic therapy)

정신사회학적 재활치료: 기본적인 생활기능, 사회활동 훈련, 직업훈련과 가정생활의 기능 향상 적극적인 공동치료(Active Community Treatment, ACT): 정신사회적 기능이 결여된 환자를 대상으로 환자의 집에서 팀을 구성하여 실시하는 적극적인 재활훈련

환자교육(patient consultation)

약물의 유익한 작용 치료 동안 나타날 것으로 예측할 수 있거나 일반적인 부작용에 대한 설명 복약순응도의 중요성 강조 음주와 불법적인 약물 투여에 대한 금지 정신적, 신체적으로 나타나는 설명 받지 않았던 새로운 증상이나 특이한 증상에 대한 보고

[편집] 참고문헌

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